費挺，周恩呈

1994年，Kitano等[1]初次報道腹腔鏡輔助胃大部切除術(shù)。隨著科技的進(jìn)步及腔鏡外科的進(jìn)一步發(fā)展，胃癌腹腔鏡手術(shù)逐漸由輔助消化道重建向全腹腔鏡消化道重建邁進(jìn)。1988年，Van等[2]率先報道了非離斷式Roux-en-Y吻合（Uncut Roux-en-Y），指在Billroth II+Braun吻合的基礎(chǔ)上，閉合而不離斷輸入袢空腸的一種改良消化道重建方式。研究顯示，該吻合方式能有效降低Roux-en-Y綜合征（RSS）的發(fā)生率，改善患者生活質(zhì)量[3]。此外，Uncut Roux-en-Y吻合無需切斷空腸及處理腸系膜血管，簡化了傳統(tǒng)Roux-en-Y吻合的手術(shù)步驟，從而降低了手術(shù)難度，有利于在全腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用[4]。本研究回顧性分析全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)Uncut Roux-en-Y吻合的52例患者的臨床資料，探討Uncut Roux-en-Y吻合方式應(yīng)用于全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)消化道重建的安全性和臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017年7月至2019年6月于寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)Uncut Roux-en-Y吻合的胃癌患者52例。其中男38例，女14例；年齡（60.0±10.9）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）（22.4±3.2）kg/m2?；颊咝g(shù)前均行胃鏡、腹部CT、超聲內(nèi)鏡和病理等診斷為遠(yuǎn)端胃癌，除1例伴肝臟單發(fā)轉(zhuǎn)移灶外（同期行肝臟轉(zhuǎn)移灶切除），其余未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)施行，患者及家屬均知情并同意手術(shù)。

1.2 方法 采用全身麻醉，患者取平臥“美人魚”體位（圖1）。術(shù)者位于患者左側(cè)，助手位于患者右側(cè)，扶鏡者位于患者左側(cè)。建立氣腹并維持15 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），3孔法置入trocar進(jìn)行腹腔鏡探查，在確定無肉眼播散轉(zhuǎn)移之后，采用5孔法進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)。D2淋巴結(jié)清掃范圍依據(jù)《日本胃癌處理規(guī)約》進(jìn)行。在完成淋巴結(jié)清掃后，用直線切割閉合器離斷十二指腸和胃體，保留近端1/3的殘胃。距Treits韌帶20 cm空腸對系膜緣和殘胃大彎遠(yuǎn)端各自戳孔后，用直線切割閉合器（Echelon Flex 60mm，White）完成結(jié)腸前殘胃-空腸側(cè)側(cè)吻合（圖2），用直線切割閉合器閉共同開口（圖3）。距離胃空腸吻合10 cm的輸入袢與距此40 cm的輸出袢空腸再次以直線切割閉合器行空腸空腸側(cè)側(cè)吻合（圖4），共同開口用直線切割閉合器關(guān)閉（圖5）。距離空腸空腸側(cè)側(cè)吻合口3 cm處的輸入袢空腸采用不帶切割作用的閉合器（ENDOPATH ETSFLEX45，USA）阻斷輸入袢（圖6）。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄手術(shù)時間、消化道重建時間、手術(shù)出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后排氣時間、進(jìn)流質(zhì)及半流飲食時間、術(shù)后住院時間及近期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪采用門診或電話方式隨訪，記錄遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。隨訪截止至2020年6月。

2 結(jié)果

本組均順利完成手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開腹，根據(jù)UICC2010年第7版分期：I期24例，II期8例，III期19例，IV期1例。手術(shù)總時間（202.2±36.4）min，消化道重建時間（49.1±5.9）min，術(shù)中出血量（79.2±62.5）ml，淋 巴 結(jié) 清 掃 數(shù) 目（27.3±11.6）枚，陽 性 淋 巴 結(jié) 數(shù) 目（4.3±7.2）枚。術(shù) 后 首 次 排 氣 時 間（2.7±0.8）d，流質(zhì)飲食時間（3.7±0.8）d，半流質(zhì)飲食時間（4.7±0.8）d，術(shù)后住院時間（9.4±4.2）d。圍手術(shù)期均無死亡病例，術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、切口感染和下肢肌間靜脈血栓形成各1例，經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)后出院；隨訪時間12～24個月，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)RSS及傾倒綜合征發(fā)生，經(jīng)術(shù)后消化道造影及胃鏡檢查，有2例患者出現(xiàn)膽汁反流，均未出現(xiàn)吻合口潰瘍、輸入袢阻斷部位復(fù)通等情況。

3 討論

胃癌的外科手術(shù)治療由腫瘤的根治和消化道重建兩部分組成。腫瘤的根治方面，不管是開腹手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)，胃癌D2根治術(shù)已經(jīng)達(dá)成共識，均要求完成標(biāo)準(zhǔn)的D2淋巴結(jié)清掃；而在消化道重建方面，目前尚無一種消化道重建方式可作為“金標(biāo)準(zhǔn)”。

近年來，隨著科技的快速發(fā)展和手術(shù)器械的不斷更新，腹腔鏡胃癌手術(shù)的臨床應(yīng)用也取得了長足的發(fā)展和推廣，胃癌手術(shù)逐漸從腹腔鏡輔助手術(shù)向全腹腔鏡手術(shù)過渡，但全腹腔鏡遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后的消化道重建仍然沒有統(tǒng)一的方式。現(xiàn)階段主要的重建方式有Billroth I式Deta吻合、Billroth II吻合及Roux-en-Y吻合，這3種消化道重建方式都有自身的缺點。Uncut Roux-en-Y吻合是基于Billroth II+Braun吻合之上，閉合而不離斷輸入袢空腸的一種改良的消化道重建方式。相比Billroth II式吻合，Uncut Roux-en-Y吻合在解剖上閉合了輸入袢空腸，免除了膽汁胰液等消化液對殘胃或食管的侵蝕，大大減少了堿性反流綜合征的發(fā)生；與Roux-en-Y吻合相比，Uncut Roux-en-Y吻合保留了小腸的結(jié)構(gòu)完整性，防止空腸異位起搏點的產(chǎn)生，減少術(shù)后消化道運輸紊亂和滯留綜合征的發(fā)生。近年來國內(nèi)也偶有Uncut Rouxen-Y吻合應(yīng)用于完全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)的報道[5-6]，但病例數(shù)不多。本研究入組52例，病例數(shù)較多，患者在術(shù)后無胃腸道排空相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，隨訪期間均未出現(xiàn)因術(shù)后堿性反流和Roux潴留綜合征引起的不適癥狀，與相關(guān)報道的結(jié)果一致[7]。

Uncut Roux-en-Y吻合也難免有自己的缺陷。研究發(fā)現(xiàn)，在進(jìn)行Uncut Rouxen-Y吻合的患者中，部分會出現(xiàn)輸入袢阻斷部位的復(fù)通[8]。本組在術(shù)后隨訪期間，未發(fā)現(xiàn)輸入袢阻斷部位復(fù)通情況。但在以后的隨訪中，不能排除阻斷部位出現(xiàn)復(fù)通的可能性。但較該吻合方式帶來的利處，復(fù)通不影響其在臨床中的推廣應(yīng)用，因為即使出現(xiàn)復(fù)通，患者也不會發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥影響生活質(zhì)量。Uncut Roux-en-Y吻合一般選擇閉合點距離胃空腸吻合處為5 cm[9-10]。但是有報道[5]稱患者出現(xiàn)上腹區(qū)不適及嘔吐的情況，考慮為閉合點和胃空腸吻合口之間距離過長，食物容易嵌頓所致?；谝陨戏治觯P者對Uncut Roux-en-Y吻合方式作了一定的改良，縮短閉合點與胃空腸吻合口間的距離至3 cm，明顯改善了患者的舒適度，本組患者未發(fā)生上腹區(qū)不適及嘔吐等情況。

綜上所述，Uncut Roux-en-Y吻合應(yīng)用于全腹腔鏡下遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)后消化道重建安全可行，具有一定的優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。但目前在臨床上應(yīng)用較少，仍需要開展多中心、大樣本的前瞻性隨機對照研究，以進(jìn)一步驗證該吻合方式的有效性、安全性及優(yōu)勢。