沈小秋，黃穎，鄭燕，周容，周挺業(yè)，林冰

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院 眼底內(nèi)科，浙江 溫州325027）

眼底血管造影診斷視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜疾病已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床研究中，成為眼底病診斷的重要方法。熒光素眼納底血管造影術(shù)（fundus fluorescein angiography, FFA）可客觀地記錄視網(wǎng)膜循環(huán)的動(dòng)態(tài)圖像，檢查視網(wǎng)膜循環(huán)疾病。吲哚菁綠眼底血管造影術(shù)（indocyanine green angiography,ICGA）能很好地顯示脈絡(luò)膜血管結(jié)構(gòu)或發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜新生血管，可用于檢查脈絡(luò)膜循環(huán)疾病[1]。FFA和ICGA 分別是利用熒光素鈉注射液和吲哚菁綠為造影劑，通過(guò)攝影機(jī)連續(xù)拍攝眼底血管循環(huán)的過(guò)程，對(duì)眼底病的診斷、鑒別診斷、指導(dǎo)光凝治療及預(yù)測(cè)視力、預(yù)后等方面具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值[2]。但靜脈注射造影劑可能會(huì)引發(fā)患者暫時(shí)的不良反應(yīng)，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)過(guò)敏性休克。目前，已有研究報(bào)道造影不良反應(yīng)的發(fā)生與患者的心理因素密切相關(guān)[3]。本研究旨在分析過(guò)敏試驗(yàn)對(duì)不良反應(yīng)的預(yù)測(cè)，統(tǒng)計(jì)不良反應(yīng)發(fā)生的時(shí)間，探討不良反應(yīng)與患者的年齡、性別及疾病種類之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年1月—2019年1月于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院就診，過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果陰性并行FFA和ICGA 檢查的31 475 例患者。

1.2 試驗(yàn)材料

造影劑熒光造影劑為美國(guó)愛(ài)爾康有限公司生產(chǎn)的歷設(shè)得熒光素鈉注射液（10%熒光素鈉注射液，規(guī)格5 ml∶0.5 g），廣州白云明興制藥股份有限公司生產(chǎn)的熒光素鈉注射液3 ml（20%熒光素鈉注射液），吲哚菁綠造影劑為丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司（規(guī)格2 ml∶25 mg）。

1.3 方法

詢問(wèn)患者既往過(guò)敏史、有無(wú)嚴(yán)重心腦血管、肝腎功能疾患，原則上嚴(yán)重肝、腎功能不全者禁行檢查，曾有過(guò)嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者慎做，血壓需控制在<160/90 mmHg。檢查前向患者介紹操作過(guò)程及注意事項(xiàng)，簽署知情同意書(shū)后，予復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳至瞳孔對(duì)光反射消失。

FFA 患者需做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)[4]，采用10%熒光素鈉注射液行前臂皮膚劃痕試驗(yàn)，于前臂掌側(cè)避開(kāi)血管處，左手緊繃皮膚用4.5 F 無(wú)菌注射針頭在表皮上劃痕兩道，長(zhǎng)度約5 mm，其深度以不出血為宜，即劃破皮不出血或微量滲血為度，取歷設(shè)得1 滴，滴于劃痕處，15 min 后觀察皮膚反應(yīng)，如出現(xiàn)局部發(fā)紅、水腫隆起等皮膚反應(yīng)（水腫隆起直徑≥0.5 cm）計(jì)為陽(yáng)性，并將皮試結(jié)果記錄于病歷上。皮試陽(yáng)性者則不能行FFA 檢查。ICGA 未行過(guò)敏皮試。

過(guò)敏試驗(yàn)陰性患者按熒光素鈉注射液與吲哚菁綠說(shuō)明書(shū)規(guī)定注射，采用肘或手背靜脈注射，5～10 s 內(nèi)快速推注。單純FFA 檢查患者經(jīng)靜脈推注熒光素鈉注射液3 ml。單純行ICGA 檢查患者經(jīng)靜脈推注滅菌注射用水2 ml 溶解吲哚菁綠。同時(shí)行FFA和ICGA 檢查，經(jīng)靜脈推注熒光素鈉注射液3 ml 及滅菌注射用水2 ml 溶解吲哚菁綠，進(jìn)行連續(xù)眼底拍攝檢查后休息30～60 min，若無(wú)不良反應(yīng)便可離去。

1.4 不良反應(yīng)判斷標(biāo)準(zhǔn)

對(duì)造影出現(xiàn)的不良反應(yīng)按YANNUZZI 等[5]提出的判斷標(biāo)準(zhǔn)分為：①輕度反應(yīng)：患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、噴嚏、瘙癢等不良反應(yīng)，不用治療，在短時(shí)期內(nèi)可以自行恢復(fù)；②中度反應(yīng)：患者出現(xiàn)發(fā)熱、血栓性靜脈炎、暈厥、蕁麻疹、局部組織壞死等病，藥物治療后可以逐漸消退；③重度反應(yīng)：造成心臟、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等功能障礙，嚴(yán)重者甚至死亡，需要及時(shí)治療。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 FFA檢查結(jié)果

24 854例患者行FFA檢查。其中，男性14 897例，女性9 957 例；平均年齡（48.78±15.15）歲；7 263 例糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabeticretinopathy,DR），5 131 例中心性漿液性脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜病變（central serous chorioretinopathy, CSC），4 969 例視網(wǎng)膜靜脈阻塞（retinal vein obstruction, RVO），2 760 例葡萄膜炎，960 例年齡相關(guān)性黃斑變性（age-related macular degeneration, ARMD），953 例脈絡(luò)膜新生血管，301 例視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，288 例視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，141 例外層滲出性視網(wǎng)膜病變，2 088例其他。

將4 125例出現(xiàn)不良反應(yīng)患者作為FFA有不良反應(yīng)組，其中，男性2 363 例，女性1 762 例；平均年齡（48.17±15.14）歲；輕度3 813 例、中度277 例、重度22 例、資料缺失13 例；1 093 例DR，1 054 例CSC，801例RVO，506例葡萄膜炎，133例脈絡(luò)膜新生血管，101 例ARMD，75 例視網(wǎng)膜靜脈周圍炎，35 例視網(wǎng)膜動(dòng)脈阻塞，26 例外層滲出性視網(wǎng)膜病變，301 例其他。

將20 729 例無(wú)不良反應(yīng)患者作為FFA 無(wú)不良反應(yīng)組，其中，男性12 534 例，女性8 195 例；平均年齡（48.90±15.15）歲。兩組年齡、性別構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)圖1 和表1。

根據(jù)單因素試驗(yàn)可以發(fā)現(xiàn)，玉米秸稈淀粉添加量、聚乙烯醇添加量以及甘油添加量的改變對(duì)薄膜抗拉強(qiáng)度和變形率有著不同程度的影響，在此基礎(chǔ)上選取適當(dāng)因素水平，以薄膜的綜合評(píng)分為指標(biāo)進(jìn)行正交試驗(yàn)。

表1 兩組性別構(gòu)成、年齡比較

圖1 疾病構(gòu)成圖

視網(wǎng)膜靜脈周圍炎的不良反應(yīng)率最高，其次為CSC。見(jiàn)表2。

表2 各疾病的不良反應(yīng)率比較 例（%）

2.2 ICGA檢查結(jié)果

共872 例患者行單純ICGA 檢查。其中，男性547 例，女性325 例；平均年齡（58.35±14.21）歲；脈絡(luò)膜新生血管180 例，ARMD 165 例，CSC 109 例，葡萄膜炎103 例，RVO 39 例，其他276 例。

73 例出現(xiàn)不良反應(yīng)患者作為ICGA 有不良反應(yīng)組，患者均為輕度不良反應(yīng)。其中，男性48 例，女性25 例；平均年齡（52.35±14.54）歲；21 例脈絡(luò)膜新生血管，7 例ARMD，13 例CSC，13 例葡萄膜炎，10 例RVO，9 例其他。

799 例無(wú)不良反應(yīng)患者作為ICGA 無(wú)不良反應(yīng)組。其中，男性499 例，女性300 例；平均年齡（58.89±14.06）歲。兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），性別構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)圖2 和表3。

表3 兩組性別構(gòu)成、年齡比較

圖2 疾病構(gòu)成圖

葡萄膜炎不良反應(yīng)率最高，其次為CSC。見(jiàn)表4。

表4 各疾病的不良反應(yīng)率比較 例（%）

2.3 同時(shí)行FFA和ICGA檢查結(jié)果

5 749 例患者行同時(shí)行FFA 和ICGA 檢查。其中，男性3 683 例，女性2 066 例；平均年齡（52.69±15.81）歲；CSC 1 681 例，ARMD 1 631 例，脈絡(luò)膜新生血管826 例，葡萄膜 炎341 例，DR 183 例，RVO 121 例，其他966 例。

5 268 例無(wú)不良反應(yīng)患者作為聯(lián)合檢查無(wú)不良反應(yīng)組。其中，男性3 367 例，女性1 901 例；平均年齡（53.12±15.66）歲。兩組年齡比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），性別構(gòu)成比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)圖3 和表5。

表5 兩組性別構(gòu)成、年齡比較

圖3 疾病構(gòu)成圖

葡萄膜炎不良反應(yīng)率最高，其次為脈絡(luò)膜新生血管。見(jiàn)表6。

表6 各疾病的不良反應(yīng)率比較 例（%）

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)間

4 679 例患者有不良反應(yīng)。用藥后0.5～1 min有716 例（15.30%）有不良反應(yīng)，用藥后2～5 min有3 763（80.42%），用藥后6.0～30.0 min 有108 例（2.31%），用藥后31.0～60.0 min 有92 例（1.97%）。

2.5 不良反應(yīng)嚴(yán)重程度及處理與轉(zhuǎn)歸

患者輕度不良反應(yīng)有4 317 例，中度有277 例，重度有22 例，未出現(xiàn)死亡病例。輕度不良反應(yīng)僅為一過(guò)性的體征表現(xiàn)，未經(jīng)處理即完全恢復(fù)，中度不良反應(yīng)患者可采取吸氧、口服葡萄糖酸鈣和苯海拉明等措施。重度不良反應(yīng)注射腎上腺素和地塞米松后恢復(fù)。重度不良反應(yīng)癥狀緩解時(shí)間>2 h，其余均在10～30 min 內(nèi)轉(zhuǎn)歸。

3 討論

FFA 和ICGA 是眼科常用的檢查手段，能有效提高眼底病變的確診率[6]。熒光素鈉注射液和吲哚菁綠造影劑的藥理性質(zhì)會(huì)引起的胃腸道反應(yīng)、皮膚變態(tài)反應(yīng)、呼吸系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)[7]，同時(shí)患者也會(huì)對(duì)陌生藥物產(chǎn)生心理上的不適感。

本研究結(jié)果顯示，F(xiàn)FA、ICGA 和聯(lián)合檢查發(fā)生不良反應(yīng)患者的年齡均偏低。由此可見(jiàn)，不良反應(yīng)多發(fā)生在中青年患者身上，以青年為主。本研究中出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者相對(duì)年輕，這可能是因?yàn)槟贻p患者對(duì)疾病更容易產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼等負(fù)面情緒；也可能是年輕患者迷走神經(jīng)興奮性較高，遇到不良刺激后，容易神經(jīng)緊張、情緒焦慮，從而導(dǎo)致不良反應(yīng)[8]。

本研究結(jié)果得知，行FFA 發(fā)生不良反應(yīng)的患者多為視網(wǎng)膜靜脈周圍炎、CSC、外層滲出性視網(wǎng)膜病變和葡萄膜炎患者；行ICGA 發(fā)生不良反應(yīng)的患者多為葡萄膜炎、CSC 和脈絡(luò)膜新生血管；聯(lián)合檢查發(fā)生不良反應(yīng)的患者多為葡萄膜炎、脈絡(luò)膜新生血管和CSC。視網(wǎng)膜靜脈周圍炎和外層滲出性視網(wǎng)膜病變患者造影時(shí)無(wú)需行ICGA 檢查。從疾病的好發(fā)年齡來(lái)看，視網(wǎng)膜靜脈周圍炎多發(fā)于20～30 歲，CSC 多發(fā)于20～45 歲青壯年，外層滲出性視網(wǎng)膜病變多為青少年，以11～20 歲常見(jiàn)，葡萄膜炎以20～40 歲多見(jiàn)，而脈絡(luò)膜新生血管好發(fā)于<50 歲患者[9]。葡萄膜炎、外層滲出性視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜靜脈周圍炎和脈絡(luò)膜新生血管患者易產(chǎn)生焦慮、悲觀甚至絕望的情緒。CSC 患者偏向A 型行為特征，易精神緊張、疲勞、強(qiáng)光刺激引發(fā)的眼部不適以及暗室環(huán)境都會(huì)導(dǎo)致A 型行為特征者出現(xiàn)緊張和恐懼心理。

所以在整個(gè)造影過(guò)程中需要醫(yī)護(hù)人員全程關(guān)注，提供舒適安逸的檢查環(huán)境和舒緩柔美的音樂(lè)，用微笑接待每位患者，認(rèn)真傾聽(tīng)，耐心講解，讓患者和家屬對(duì)疾病有更深的認(rèn)識(shí)，使其能正確面對(duì)疾病，保持平穩(wěn)情緒，幫助恢復(fù)大腦皮層神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)制，增強(qiáng)自身免疫力，促進(jìn)自我調(diào)節(jié)，消除緊張感和陌生感。除向患者做好細(xì)致的解釋工作外，還可進(jìn)行一對(duì)一心理干預(yù)，幫助患者盡快適應(yīng)社會(huì)角色轉(zhuǎn)變，多溝通、多交流，充分了解患者的心理狀況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)他們的心理問(wèn)題并進(jìn)行疏導(dǎo)，使其保持良好的心態(tài)[10]，緩解患者的焦慮情緒，同時(shí)也會(huì)對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感，有效提高檢查依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。尤其是對(duì)年輕患者，以及不良反應(yīng)發(fā)生率高的疾病患者造影前可酌情給予一些抗敏劑以及止吐劑，降低不良反應(yīng)率[11]。

LOPEZ-SAEZMP 等[12]研究認(rèn)為，產(chǎn)生不良反應(yīng)的患者血液中發(fā)生強(qiáng)烈的迷走神經(jīng)反應(yīng)，男性不良反應(yīng)率明顯比女性高。而在本研究中，F(xiàn)FA 患者中女性不良反應(yīng)率更高，而ICGA 以及聯(lián)合檢查患者中性別構(gòu)成無(wú)差異。性別與造影不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)系仍有待商榷。

本研究中有部分患者同時(shí)行FFA 和ICGA 檢查，故無(wú)法確定該部分患者中發(fā)生不良反應(yīng)的原因。據(jù)報(bào)道FFA 的不良反應(yīng)要高于ICGA[13]，本研究中單純FFA 不良反應(yīng)率為16.6%，單純ICGA 不良反應(yīng)率為8.4%，也支持這一說(shuō)法。但I(xiàn)CGA 如不完全溶解時(shí)，會(huì)發(fā)生惡心、發(fā)熱、休克等反應(yīng)，如有貝殼類食物和碘過(guò)敏或正在使用大量激素者需慎用ICGA 檢查。所以護(hù)士化藥時(shí)要認(rèn)真細(xì)致，從注射開(kāi)始到檢查結(jié)束過(guò)程中要進(jìn)行密切觀察。

既往檢查中，不論患者的身高、體重和年齡是否相同，筆者均給與FFA 注射3 ml，ICGA 注射2 ml。如果能夠根據(jù)臨床中患者的身高、體重、年齡等計(jì)算出所需要的造影劑劑量，個(gè)性化的給予造影劑劑量，酌情減少造影劑劑量，也許能減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。同時(shí)，隨著現(xiàn)代醫(yī)療影像科技的發(fā)展，造影眼底拍攝的德國(guó)海德堡共激光眼底掃描系統(tǒng)分辨率快速提高，也為減少造影劑劑量提供了可能。

FFA、ICGA 及聯(lián)合檢查在檢查前的過(guò)敏試驗(yàn)是預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生的一項(xiàng)重要安全措施，4 679 例患者在檢查前均按規(guī)定進(jìn)行了造影劑過(guò)敏試驗(yàn)，結(jié)果為陰性時(shí)才能進(jìn)行造影，說(shuō)明目前的過(guò)敏試驗(yàn)方法并不能很好地預(yù)測(cè)造影檢查時(shí)是否會(huì)發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，也無(wú)法判斷與其他不良反應(yīng)的相關(guān)性，用藥后5 min 內(nèi)發(fā)生不良反應(yīng)的比例占95.72%，可能是由于藥液注射速度快，機(jī)體快速產(chǎn)生應(yīng)激性反應(yīng)，導(dǎo)致一過(guò)性組胺物質(zhì)釋放過(guò)多過(guò)快，引起小血管擴(kuò)張而出現(xiàn)癥狀，所以造影開(kāi)始時(shí)就要密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，并持續(xù)監(jiān)護(hù)患者1 h[14]。

但不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)，應(yīng)在最短的時(shí)間內(nèi)對(duì)癥處理。造影準(zhǔn)備前期，準(zhǔn)備好急救或早期治療藥物，過(guò)程中密切觀察患者情況，一旦發(fā)生不良反應(yīng)癥狀，盡早進(jìn)行對(duì)抗藥物反應(yīng)性治療，以避免發(fā)生更嚴(yán)重的過(guò)敏性反應(yīng)。由于患者在造影室進(jìn)行檢查時(shí)只有護(hù)理人員和醫(yī)輔人員在場(chǎng)，醫(yī)生負(fù)責(zé)審閱造影結(jié)果，因此護(hù)理人員必須對(duì)患者發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行準(zhǔn)確的判斷和處理。另外造影室一定要備齊常用藥品、物品及器械，以防發(fā)生不測(cè)時(shí)能及時(shí)搶救。