劉芳，許云波

（1.湖北省婦幼保健院 產(chǎn)科，湖北 武漢430070；2.鄂東醫(yī)療集團(tuán)黃石市婦幼保健院新生兒科，湖北 黃石435000）

未足月胎膜早破是一種妊娠期常見疾病，是產(chǎn)婦孕周未達(dá)37 周而胎膜出現(xiàn)自然破裂[1]。胎膜破裂可導(dǎo)致羊水量減少，而羊水可為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育提供必須的宮內(nèi)環(huán)境，羊水量是評(píng)估胎兒健康狀態(tài)的一個(gè)重要指標(biāo)，羊水指數(shù)（AFI）≤50 mm 時(shí)，則為羊水過少[2]。當(dāng)羊水過少時(shí)可能導(dǎo)致臍帶受到壓迫，增加難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，并提高宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染、胎兒窘迫及羊水污染等多種并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)母嬰結(jié)局造成不利影響，威脅母嬰安全[3]。因此，羊水殘余量對(duì)未足月胎膜早破產(chǎn)婦來說具有重要意義。本研究納入湖北省婦幼保健院就診的未足月胎膜早破產(chǎn)婦，探討未足月胎膜早破羊水殘余量對(duì)炎癥因子水平及圍生期結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月—2019年2月于湖北省婦幼保健院就診的160 例未足月胎膜早破產(chǎn)婦。根據(jù)AFI將產(chǎn)婦分為對(duì)照組（AFI> 50 mm）和研究組（AFI≤50 mm），分別有110 例和50 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2015年版《胎膜早破的診斷與處理指南》[4]中關(guān)于胎膜早破的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②單胎妊娠；③胎膜早破孕周在28～36 周；④孕期羊水正常無異常病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多胎妊娠；②胎位異常；③胎兒畸形或死胎；④合并高血壓、糖尿病等嚴(yán)重疾?。虎萑朐阂雅R產(chǎn)；⑥明確剖宮產(chǎn)指征（骨盆狹窄或畸形、相對(duì)性頭盆不稱、疤痕子宮、子癇、重度子癇前期、先兆子宮破裂、胎位異常等）。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡22～38 歲，平均（28.49±4.22）歲；妊娠次數(shù)1～5 次，平均（2.96±1.29）次；分娩次數(shù)0～3次，平均（1.82±0.41）次；分娩孕周29～36 周，平均（34.06±1.65）周。研究組產(chǎn)婦年齡23～38 歲，平均（28.67±4.18）歲；妊娠次數(shù)1～5 次，平均（3.01±1.23）次；分娩次數(shù)0～3 次，平均（1.87±0.44）次；分娩孕周30～36 周，平均（33.92±1.57）周。產(chǎn)婦均事先知情并自愿簽署同意書。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

產(chǎn)婦均給予相同的治療方法，即入院后臥床靜養(yǎng)，對(duì)產(chǎn)婦胎動(dòng)情況、羊水性狀進(jìn)行密切觀察，每日對(duì)胎心進(jìn)行監(jiān)測(cè)。胎膜早破時(shí)給予抗菌藥物預(yù)防感染，給予抑制宮縮，根據(jù)情況終止妊娠，科學(xué)選擇分娩方式。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組產(chǎn)婦破膜到分娩的時(shí)間、分娩方式（陰道分娩、剖宮產(chǎn)及陰道助產(chǎn)）。比較兩組產(chǎn)婦子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥感染、絨毛膜羊膜炎、羊水污染、發(fā)熱、產(chǎn)后出血、白細(xì)胞或粒細(xì)胞升高（白細(xì)胞>15×109/L 或粒細(xì)胞比值> 0.9）等并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組新生兒出現(xiàn)胎兒窘迫、胎兒窒息、低體重初生兒、新生兒呼吸窘迫綜合征等情況，并采用新生兒Apgar 評(píng)分量表評(píng)估新生兒窒息情況[5]。于分娩前采集產(chǎn)婦靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)降鈣素原（Procalcitonin, PCT）、C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein, CRP）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor- α, TNF- α）、白細(xì)胞介素6（Interleukin-6,IL-6）等炎癥因子水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組分娩情況比較

研究組破膜到分娩時(shí)間為（75.57±12.72）h，對(duì)照組為（128.48±21.42）h，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.200，P=0.000），研究組較對(duì)照組低。兩組陰道分娩、剖宮產(chǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組陰道分娩較對(duì)照組低，剖宮產(chǎn)較對(duì)照組高。見表1。

表1 兩組分娩情況比較 例（%）

2.2 兩組并發(fā)癥比較

兩組子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥感染、絨毛膜羊膜炎及羊水污染發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組較對(duì)照組高。兩組發(fā)熱、產(chǎn)后出血、白細(xì)胞或粒細(xì)胞升高發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較 例（%）

2.3 兩組新生兒情況比較

研究組新生兒Apgar 評(píng)分為（8.29±1.54）分，對(duì)照組為（9.25±1.70）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.407，P=0.001），研究組較低。兩組胎兒窘迫、新生兒窒息、低體重出生兒、新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組較對(duì)照組高。見表3。

表3 兩組新生兒情況比較 例（%）

2.4 兩組炎癥因子水平比較

兩組炎癥因子水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），研究組較對(duì)照組高。見表4。

表4 兩組炎癥因子水平比較 （±s）

表4 兩組炎癥因子水平比較 （±s）

組別n PCT/（μg/L）CRP/（mg/L）TNF-α/（μg/L）IL-6/（μg/L）對(duì)照組研究組t 值P 值110 50 8.49±2.48 11.38±3.34 6.105 0.000 12.27±3.51 14.46±3.99 3.503 0.001 21.40±9.20 26.03±8.77 2.993 0.003 6.95±1.36 8.01±2.47 3.492 0.001

3 討論

據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，我國(guó)未足月胎膜早破的發(fā)病率不足5%[6]。未足月胎膜早破可引發(fā)產(chǎn)婦子宮內(nèi)感染、產(chǎn)褥感染風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征等多種并發(fā)癥。未足月胎膜早破導(dǎo)致羊水流失，羊水量不足，可對(duì)胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育造成不利影響，引發(fā)早產(chǎn)，并增加難產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰結(jié)局[7]。多數(shù)未足月胎膜早破產(chǎn)婦羊水殘留量可維持在一定水平，但部分產(chǎn)婦由于自身因素、胎位異常、藥物影響等原因，出現(xiàn)殘余羊水不足現(xiàn)象，可影響胎兒的吞咽、呼吸及排泄功能，增加母嬰患病率[8]。因此，積極探討殘余羊水量與未足月胎膜早破產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的相關(guān)性具有重要意義。

本研究中研究組破膜到分娩時(shí)間較對(duì)照組短，陰道分娩比例較對(duì)照組低，子宮內(nèi)膜炎、產(chǎn)褥感染、絨毛膜羊膜炎、羊水污染、新生兒窘迫、胎兒窒息、低體重出生兒及新生兒呼吸窘迫綜合征發(fā)生率均較對(duì)照組高，可見殘余羊水量過少可提高未足月胎膜早破產(chǎn)婦及新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率，影響分娩方式及結(jié)局，危及母嬰健康。原因在于充足的羊水可保護(hù)臍帶，避免胎兒胸壁受到機(jī)械壓力，進(jìn)而促使其肺、呼吸道正常發(fā)育。當(dāng)胎盤破裂后，在短時(shí)間內(nèi)羊水量會(huì)不斷流失，且羊膜腔內(nèi)液體逐漸降低，產(chǎn)婦抵抗力下降，增加胎體粘連等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)胎膜早破感染出現(xiàn)時(shí)，諸多炎癥介質(zhì)的存在可提高一氧化氮含量，形成亞硝酸鹽，進(jìn)而導(dǎo)致胎兒肺部發(fā)育不良[9]。而羊水量過少可減弱羊水緩沖作用，使子宮壓力對(duì)胎兒產(chǎn)生直接作用，增加胎兒手足畸形、曲背及窒息等風(fēng)險(xiǎn)[10]。子宮壁對(duì)胎兒胸壁的壓力過大，可對(duì)其肺部膨脹產(chǎn)生影響，誘發(fā)吸入性肺炎等疾病。此外，羊水量過少及胎膜早破均可導(dǎo)致胎膜屏障失效，而羊膜腔與外界環(huán)境相通，故提高羊水糞染、生殖道感染發(fā)生率[11]。

有研究發(fā)現(xiàn)胎膜早破及感染互為因果，故如何預(yù)防宮內(nèi)感染、降低炎癥反應(yīng)在預(yù)防胎膜早破中尤為重要[12]。PCT是一種拷貝基因，來源于11 號(hào)染色體，多表達(dá)于肺神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞及甲狀腺中，一般情況下機(jī)體內(nèi)含有極少量的PCT，具有穩(wěn)定的化學(xué)性質(zhì)，但當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌感染等刺激后，該基因表達(dá)迅速升高，并釋放于血液中，故PCT 可作為細(xì)菌感染的一種敏感性指標(biāo)。CRP 屬于急性時(shí)相蛋白之一，多由肝臟產(chǎn)生，在創(chuàng)傷、炎癥及感染后的36 h內(nèi)，其水平上升至出現(xiàn)峰值，可提高白細(xì)胞吞噬功能，激活補(bǔ)體。但CRP 用于病毒感染及細(xì)菌感染的監(jiān)測(cè)中特異性不高，故近年來常與PCT 聯(lián)合用于炎癥評(píng)價(jià)[13]。TNF-α 屬于多肽調(diào)節(jié)因子，是在創(chuàng)傷刺激后機(jī)體最早產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)，由巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及肥大細(xì)胞等產(chǎn)生。TNF-α 低水平時(shí)可發(fā)揮炎癥應(yīng)答及修復(fù)組織作用，但高水平時(shí)可啟動(dòng)炎癥反應(yīng)，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激狀態(tài)，擴(kuò)大炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞凋亡、壞死。IL-6 由T 淋巴細(xì)胞分泌，可促使T淋巴細(xì)胞及B 淋巴細(xì)胞的生長(zhǎng)及分化，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫功能的作用，但該水平過度升高會(huì)損傷機(jī)體免疫功能，且可誘發(fā)前列腺素，造成子宮收縮，進(jìn)而提高胎膜早破等不良分娩結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[14]。本研究中，研究組血清PCT、CRP、TNF-α 及IL-6 水平均較對(duì)照組高，可見過少殘余羊水量可提高未足月胎膜早破產(chǎn)婦炎癥因子水平，增加宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)。原因在于羊水量的降低，可丟失多種具有抗感染作用的細(xì)胞因子，降低機(jī)體抗感染能力，進(jìn)而加重宮內(nèi)感染，影響預(yù)后[15]。

綜上所述，殘余羊水量過少可對(duì)未足月胎膜早破產(chǎn)婦分娩及母嬰結(jié)局造成不利影響，且會(huì)提高炎癥反應(yīng)水平，增加宮內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，故臨床應(yīng)密切監(jiān)測(cè)羊水殘余量，以提高分娩安全性。