陳如康，徐 斌，王高遠(yuǎn)，張瀚元

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷是一種常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)疾病，如果沒(méi)有及時(shí)得到治療，患者會(huì)因?yàn)橄リP(guān)節(jié)不穩(wěn)定而引起繼發(fā)性的半月板損傷、軟骨損傷等，膝關(guān)節(jié)鏡下ACL重建術(shù)是目前公認(rèn)的ACL斷裂的標(biāo)準(zhǔn)治療方式。影響手術(shù)療效的因素很多，其中患者固有的生理特征往往被忽略，例如廣泛性關(guān)節(jié)松弛(generalized joint laxity，GJL)。GJL是指大多數(shù)滑膜關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍超出正常運(yùn)動(dòng)范圍，GJL患者經(jīng)常描述自己“關(guān)節(jié)松動(dòng)”或“身體柔軟”。關(guān)節(jié)松弛的生物學(xué)病因尚未十分明確，可能與遺傳、雌激素的水平相關(guān)。關(guān)節(jié)松弛可能是某些需要良好柔韌性的運(yùn)動(dòng)(例如舞蹈、體操)的一項(xiàng)優(yōu)勢(shì)，但在其他劇烈或者對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)中可能具有潛在危險(xiǎn)。已有研究表明GJL與ACL損傷之間有關(guān)聯(lián)，該課題進(jìn)一步研究GJL對(duì)ACL損傷預(yù)后的影響，并比較兩種移植物療效。

1 材料與方法

1.1 病例資料

回顧性分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)鏡外科2015年1月1日—2017年7月31日行膝關(guān)節(jié)鏡下單側(cè)ACL重建手術(shù)的連續(xù)539例患者的病歷，每臺(tái)手術(shù)由該科室同一名資深主任醫(yī)師完成。術(shù)后納入標(biāo)準(zhǔn)為：① 單側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL損傷，無(wú)其他韌帶損傷；② 根據(jù)手術(shù)中關(guān)節(jié)鏡下所見(jiàn)，對(duì)軟骨損傷進(jìn)行Outerbridge分級(jí)，不超過(guò)II度(裂隙和碎片直徑<10 mm)；③ 手術(shù)中半月板切除范圍不到整個(gè)半月板的1/3；④ 年滿18歲，但不超過(guò)50歲。排除標(biāo)準(zhǔn)為：① 受傷前有涉及下肢的手術(shù)史；② 所涉下肢有軸向或旋轉(zhuǎn)畸形；③ 未遵醫(yī)囑康復(fù)鍛煉；④ 至少隨訪1年。應(yīng)用納入和排除標(biāo)準(zhǔn)后，截至2020年7月31日，總共138例患者符合條件。所有納入研究的患者隨訪時(shí)間24～36個(gè)月，平均隨訪時(shí)間31.86個(gè)月。隨訪時(shí)按照Beighton評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)松弛度的評(píng)估：腕關(guān)節(jié)被動(dòng)掌屈拇指可接觸前臂(左右各1分)；第五掌指關(guān)節(jié)被動(dòng)背屈超過(guò)90°(左右各1分)；肘關(guān)節(jié)過(guò)伸超過(guò)10°(左右各1分)，膝關(guān)節(jié)過(guò)伸超過(guò)10°(左右各1分)；膝關(guān)節(jié)伸直向前彎腰，雙手掌可接觸地面(1分)。能執(zhí)行上述操作的每個(gè)關(guān)節(jié)得1分，在該研究中，為了排除外傷對(duì)患膝活動(dòng)度的影響，將患膝從評(píng)分中排除。廣泛性關(guān)節(jié)松弛定義為≥4分(最高為8分)。根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，將入選患者分為無(wú)GJL的N組(≤3分)以及合并GJL的G組(≥4分)。然后根據(jù)所用移植物的類型進(jìn)一步細(xì)分這些患者。共分為4組，GH組:接受自體腘繩肌腱移植的有關(guān)節(jié)松弛的患者,共36例；GA組:接受同種異體肌腱移植的有關(guān)節(jié)松弛的患者，共26例；NH組：接受自體腘繩肌腱移植的無(wú)關(guān)節(jié)松弛的患者，共44例；NA組:接受同種異體肌腱移植的無(wú)關(guān)節(jié)松弛的患者，共32例。4組患者的基本資料(年齡、性別、BMI、隨訪時(shí)間)以及術(shù)前評(píng)估的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)，其具有可比性。

表1 4組患者一般資料及術(shù)前情況比較

1.2 手術(shù)方法

① 探查：患者全麻后常規(guī)消毒鋪巾，取膝前內(nèi)、前外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)入路，觀察ACL損傷情況(圖1)，明確診斷。處理關(guān)節(jié)腔內(nèi)其他病變，如有半月板破裂，予以切除破裂處并用等離子刀修整殘留半月板成連續(xù)穩(wěn)定的邊緣。如有軟骨損傷，使用等離子刀消融處理，使之穩(wěn)定。② 取腱：自體腘繩肌腱：沿患側(cè)脛骨前內(nèi)側(cè)和脛骨嵴的Y形止點(diǎn)找到半腱肌腱止點(diǎn)，做2～3 cm長(zhǎng)切口，鈍性分離，用肌腱剝離器游離近端的半腱肌和股薄肌腱以及腱腹交界處周圍筋膜，獲得2根完整肌腱，將肌腱上殘留的肌肉組織去除，用可吸收縫線將兩肌腱相互縫合制備成移植物；同種異體肌腱同法處理。③ 建立骨道：經(jīng)脛骨鉆取股骨骨道，股骨骨道應(yīng)距離股骨后壁1.5～2.0 mm，左膝股骨骨道約2點(diǎn)鐘方向，右膝股骨骨道約10點(diǎn)鐘方向，骨道直徑與移植物直徑一致。④ 移植物的植入與固定：用帶尾孔導(dǎo)針，將移植物從脛骨骨道拉入股骨骨道(圖2)，股骨端利用帶袢鋼板固定。在脛骨骨道內(nèi)擰入較脛骨骨道和移植直徑大1 mm的界面螺釘，完成脛骨端固定。術(shù)后自足部至大腿用雙層棉墊和彈力繃帶包扎，應(yīng)用可活動(dòng)支具將膝關(guān)節(jié)固定于完全伸直位。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下ACL損傷表現(xiàn)

圖2 重建的ACL

1.3 療效評(píng)估

所有患者入院時(shí)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能以及穩(wěn)定性的評(píng)估。術(shù)后接受相同的標(biāo)準(zhǔn)ACL康復(fù)方案，并被要求術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年和此后定期隨訪。術(shù)后1年以后(包括1年)的每次隨訪中對(duì)膝關(guān)節(jié)功能以及穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)估。評(píng)估內(nèi)容包括通過(guò)國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(international knee documentation committee，IKDC)主觀評(píng)分和Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表對(duì)膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)KT-2000關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x測(cè)試膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 移植物斷裂情況

所有患者平均隨訪31.86個(gè)月，4組患者隨訪時(shí)間之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后1年時(shí)，沒(méi)有患者發(fā)生移植物斷裂。術(shù)后末次隨訪時(shí)，有8例患者發(fā)生移植物斷裂，其中，GH組3例，GA組2例，NH組2例，NA組1例。4組移植物斷裂比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 4組患者移植物斷裂比例[n(%)]

2.2 術(shù)后1年隨訪結(jié)果

術(shù)后1年隨訪結(jié)果(表3)表明，在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面，KT-2000雙膝向前移位的差值：GH組與GA組、NH組、NA組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分中：GH組與GA組、NH組、NA組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 4組患者術(shù)后1年療效

2.3 術(shù)后末次隨訪結(jié)果

術(shù)后末次隨訪結(jié)果(表4)表明，在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性方面，KT-2000雙膝向前移位的差值，各組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分中，各組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4 4組患者術(shù)后末次隨訪療效

3 討論

該研究排除了年齡、性別、BMI等基本因素的影響之后，通過(guò)比較4組患者的療效發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1年時(shí)，接受自體腘繩肌腱移植的GJL患者療效較差，術(shù)后 2～3年時(shí)，無(wú)論使用何種移植物，GJL患者的療效比非GJL的患者差，對(duì)于GJL患者，使用同種異體肌腱的患者臨床療效要優(yōu)于使用自體腘繩肌腱。

過(guò)去大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為ACL重建失敗的主要原因在于技術(shù)因素，包括手術(shù)方法、髁間窩成形不足、骨髓道的錯(cuò)誤定位等，而忽視了患者內(nèi)在生理功能和結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，該研究側(cè)重于GJL，這是一種生理學(xué)特征，可能會(huì)對(duì)ACL重建的結(jié)果產(chǎn)生不良影響。先前的研究表明，GJL對(duì)ACL損傷的發(fā)生有影響，GJL反映了關(guān)節(jié)固有的可延展性，與結(jié)締組織的組成和方向有關(guān)。GJL患者的膝關(guān)節(jié)周圍沒(méi)有足夠緊繃的韌帶和肌腱以穩(wěn)定，導(dǎo)致前后和內(nèi)外側(cè)翻轉(zhuǎn)度增加，使得ACL損傷的風(fēng)險(xiǎn)增加。所以GJL患者ACL重建后療效差的原因可能與ACL損傷的原因相對(duì)應(yīng)，松弛的膝關(guān)節(jié)可能會(huì)影響移植物的穩(wěn)定性從而導(dǎo)致不良的結(jié)果。GJL患者中絕大多數(shù)都存在膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，而當(dāng)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸時(shí)，應(yīng)力會(huì)施加到移植物以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)，此時(shí)移植物頂端反復(fù)撞擊會(huì)對(duì)移植物施加更大的壓力，大大增加了移植物松弛或斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。雖然該研究中各組患者發(fā)生移植物斷裂比例的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是在末次隨訪中，GJL患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性明顯不如非GJL患者，這預(yù)示著隨時(shí)間推移，GJL患者術(shù)后移植物再次斷裂的風(fēng)險(xiǎn)可能較非GJL患者高。

關(guān)于ACL重建移植物的選擇，自體腘繩肌腱和同種異體肌腱是常用的兩種韌帶替代物，關(guān)于兩者手術(shù)療效的大量研究顯示，術(shù)后韌帶穩(wěn)定性、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、患者的臨床癥狀基本相同。在該研究中，無(wú)GJL的患者采用關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌腱或者同種異體肌腱重建ACL均能取得滿意的手術(shù)療效，而對(duì)于合并GJL的ACL重建患者，采用自體腘繩肌腱的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性以及功能評(píng)分明顯不如采用同種異體肌腱。原因可能如下：① 自體腘繩肌腱中的股薄肌和半腱肌有屈膝、協(xié)助內(nèi)旋小腿的作用，自體腘繩肌腱的獲取會(huì)破壞膝關(guān)節(jié)的正常肌肉肌腱結(jié)構(gòu)，影響膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，有導(dǎo)致術(shù)后屈肌力量不足的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于合并GJL的患者，大多數(shù)都存在膝關(guān)節(jié)過(guò)度伸展，術(shù)前膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性欠佳，所以屈肌力量不足可能會(huì)進(jìn)一步增加GJL患者膝關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中的過(guò)伸程度。② ACL主要的生理作用是阻止脛骨過(guò)度前移，半腱肌腱和股薄肌腱聯(lián)合起來(lái)的強(qiáng)度超過(guò)了ACL的強(qiáng)度，所以普通人群即使可能會(huì)出現(xiàn)屈膝力量不足，但強(qiáng)有力的移植物能夠有效限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。而GJL患者的腘繩肌腱本身可能更加松弛，作為移植物，其穩(wěn)定性與強(qiáng)度可能不如同種異體肌腱，不足以對(duì)抗屈膝從而對(duì)ACL重建產(chǎn)生負(fù)面影響，所以GJL患者可能不適合采用自體肌腱移植。

該研究中術(shù)后康復(fù)方案為針對(duì)普通人群的標(biāo)準(zhǔn)方案，GJL患者可能具有較差的神經(jīng)肌肉放電模式與核心穩(wěn)定性，在嘗試恢復(fù)較高的運(yùn)動(dòng)(活動(dòng))水平時(shí)會(huì)經(jīng)受更大的疼痛和功能障礙，所以GJL患者ACL重建后的康復(fù)鍛煉方案是否有所變更有待進(jìn)一步研究，比如下地時(shí)間、恢復(fù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間可能需要更久。ACL損傷可能與缺乏運(yùn)動(dòng)控制能力和運(yùn)動(dòng)功能障礙有關(guān)，而GJL患者因關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差而在運(yùn)動(dòng)中受傷的風(fēng)險(xiǎn)較大，所以加強(qiáng)肌肉協(xié)調(diào)性、糾正運(yùn)動(dòng)模式對(duì)于GJL患者的膝關(guān)節(jié)康復(fù)至關(guān)重要，比如通過(guò)加強(qiáng)臀肌和股四頭肌的協(xié)調(diào)性，增強(qiáng)對(duì)下肢的旋轉(zhuǎn)控制以防止膝關(guān)節(jié)外翻，避免再次損傷，以上應(yīng)當(dāng)在治療及康復(fù)過(guò)程中向患者告知。