陳靜，梁黛婧

（1 貴州民族大學(xué) 社會(huì)學(xué)與公共管理學(xué)院，貴州 貴陽 550025；2 川北醫(yī)學(xué)院 管理學(xué)院，四川 南充 637100）

患者滿意度是反映患者對醫(yī)療服務(wù)的直接體驗(yàn)和切身體會(huì)的晴雨表，也是反映醫(yī)療服務(wù)和治療效果的重要內(nèi)容?；颊邼M意度的提升有助于增強(qiáng)醫(yī)患信任、降低醫(yī)患矛盾，促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建立。以往，當(dāng)研究人員在調(diào)查患者滿意度時(shí)，傾向于對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全面評估，包括醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、費(fèi)用、服務(wù)可及性、診療結(jié)果、人文關(guān)懷、信息提供等方面。醫(yī)療保健是一項(xiàng)多維度的服務(wù)，涉及醫(yī)療技術(shù)性與非技術(shù)性因素。因此，影響醫(yī)患溝通的因素眾多。但是有研究表明，醫(yī)患溝通質(zhì)量成為患者滿意度的重要影響因素[1，2]。對于大多數(shù)醫(yī)生和患者而言，門診診治是雙方的首次接觸，門診會(huì)談對于雙方人際信任關(guān)系的建立具有重要的意義。然而現(xiàn)實(shí)是，大多數(shù)醫(yī)生在門診診療中忽視了以建立良好人際關(guān)系為目的的醫(yī)患交流和溝通，而傾向于為患者提供更有效的治療和護(hù)理技術(shù)。研究表明，門診治療中，醫(yī)生與患者交流不足，醫(yī)生傾向于成為溝通的主導(dǎo)者，他們控制了雙方的談話內(nèi)容、時(shí)間和節(jié)奏，導(dǎo)致醫(yī)患之間缺乏溝通或溝通不充分，而這又成為醫(yī)患糾紛產(chǎn)生的主要原因[3]。相反，醫(yī)患之間良好的溝通帶來了醫(yī)患的信任和關(guān)系的和諧。在門診診療中，醫(yī)生的會(huì)談技巧成為衡量醫(yī)生能力的軟指標(biāo)之一。本文立足于探討門診會(huì)談對患者滿意度的影響，以期了解在門診會(huì)談中影響患者滿意度的影響因素，以促進(jìn)醫(yī)患溝通質(zhì)量，提升門診患者就醫(yī)體驗(yàn)，建立良好的醫(yī)患關(guān)系。

一、文獻(xiàn)回顧

醫(yī)患溝通存在三種目的：建立良好的人際關(guān)系、交換信息、做出與治療有關(guān)的決定。其中，建立良好的人際關(guān)系是醫(yī)患溝通的一個(gè)重要目的。交談是醫(yī)療保健的主要組成部分，是構(gòu)建醫(yī)患關(guān)系和實(shí)現(xiàn)治療目標(biāo)的基本工具。

1.醫(yī)生溝通行為。醫(yī)生溝通能力是一種雙向的信息傳遞能力，它既能給患者提供信息，又能讓患者安心，如良好的傾聽技巧、釋義和解釋，以及對疼痛的安慰等[4]。因而，醫(yī)生溝通行為分為以建立醫(yī)患人際關(guān)系為目的的情感型溝通、以信息交換和做出治療決策為目的的工具型溝通。

醫(yī)生情感型溝通：臨床醫(yī)生對醫(yī)患人際關(guān)系的認(rèn)識(shí)主導(dǎo)了利益相關(guān)者對患者滿意度的看法，這可能會(huì)改善患者的體驗(yàn)，并可能促進(jìn)患者的行為朝著良好治療的方向發(fā)展[5]。有研究認(rèn)為，患者滿意度的最重要預(yù)測因素是其在與臨床醫(yī)生互動(dòng)中獲得尊重和支持[6]。醫(yī)患互動(dòng)的情感質(zhì)量可能是決定患者滿意度的最重要因素[7]，情感行為，尤其是非語言情感行為在預(yù)測中具有最強(qiáng)的預(yù)測能力。一般而言，醫(yī)生情感型溝通包括移情、引出感受、釋義和反思，使用沉默技巧，傾聽患者所說的內(nèi)容，以及他無法說出的內(nèi)容，鼓勵(lì)患者等[8]。總之，醫(yī)生情感型溝通側(cè)重于將患者作為一個(gè)“人”，而非一份“病例”，其行為目的在于與患者建立和保持一種積極的人際關(guān)系。醫(yī)生情感型溝通測量包括了語言和非語言行為，如言語、面部表情或身體姿勢上表現(xiàn)出的對患者的友好、理解、關(guān)心和支持以及表示出對患者的贊同、同情和給予保證等。

醫(yī)生工具型溝通：醫(yī)生溝通另一個(gè)主要目的是促進(jìn)醫(yī)生和患者之間的信息交流。信息可以看作為醫(yī)患雙方通過言語交流帶來的一種資源。醫(yī)生信息交換既包括向患者尋求病情原因、發(fā)作癥狀以及家庭經(jīng)濟(jì)情況，也包括向患者提供疾病知識(shí)、診療結(jié)果、治療方案等相關(guān)內(nèi)容?？傮w來看，醫(yī)生在溝通中的信息交換旨在提升疾病診斷的準(zhǔn)確性和治療方案適宜性，也就是說，它主要關(guān)注的是“疾病”而非“病人”。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)生工具型溝通，尤其是醫(yī)療信息的提供，可提升患者滿意度[9]。醫(yī)生提供的信息水平越高，花在預(yù)防保健討論上的談話時(shí)間越長，患者滿意度越高。然而，現(xiàn)實(shí)是醫(yī)生嚴(yán)重低估了患者獲取信息的意愿。

值得注意的是，醫(yī)生情感型和工具型溝通類型劃分是相對的，因?yàn)榧幢阋越⒘己萌穗H關(guān)系為目的的情感型溝通，它也將有意識(shí)地服務(wù)于患者疾病的治療。工具型溝通屬于認(rèn)知領(lǐng)域，情感型溝通屬于人際情感領(lǐng)域，這兩種類型的溝通行為都集成到提供者的角色功能中。在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生可以綜合運(yùn)用兩種類型的溝通。但是，它也在一定程度上表現(xiàn)出醫(yī)生和患者之間的信任度和對雙方關(guān)系的認(rèn)知狀況，同時(shí)又將進(jìn)一步影響到醫(yī)患關(guān)系的建立和治療的結(jié)果。溝通層次隨著信任度的提升分為一般性交談、陳述事實(shí)、交流意見和判斷、交流感情以及溝通的高峰[10]。情感交流與分享是醫(yī)患信任和良好關(guān)系的重要表征。

2.患者溝通行為?；颊邷贤ㄐ袨槭侵富颊吲c醫(yī)生互動(dòng)過程中通過語言和非語言表達(dá)意愿、交換信息。一般而言，門診患者溝通行為表現(xiàn)為患者獲取醫(yī)療信息的積極性、參與醫(yī)療決策的意愿和堅(jiān)持自我權(quán)益維護(hù)意愿等。傳統(tǒng)理想的醫(yī)患關(guān)系是家長式的，醫(yī)生指導(dǎo)治療并做出醫(yī)療決策，患者則是被動(dòng)接受與服從。然而，隨著我國社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)的確立和發(fā)展，患者自主擇醫(yī)的權(quán)利與意識(shí)不斷加強(qiáng)，患者的支配地位發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)生與患者之間出現(xiàn)了消費(fèi)權(quán)利主義傾向。醫(yī)生與患者地位逐漸平等，即醫(yī)生與患者之間的關(guān)系不再是以往的主動(dòng)與被動(dòng)的關(guān)系，而是以平等的身份，與醫(yī)生共同參與疾病的診斷與治療中。[11]在疾病診斷與醫(yī)療決策中，患者參與意愿越來越強(qiáng)烈，他們迫切想與醫(yī)生進(jìn)行互動(dòng)，獲得更多的疾病知識(shí)，并希望能夠影響醫(yī)生診療行為。實(shí)踐也表明，患者對臨床決定參與越多，就越能改善對患者診治的質(zhì)量和效果。[12]同時(shí)，患者參與診療行為還表現(xiàn)在當(dāng)面對醫(yī)生高控制行為及損害自身權(quán)益時(shí)，患者將進(jìn)行自我權(quán)益的維護(hù)。

二、方 法

1.數(shù)據(jù)質(zhì)量評價(jià)。為了測量醫(yī)生與患者的溝通過程和溝通質(zhì)量，本研究在已有相關(guān)研究基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)了包括13 個(gè)指標(biāo)的醫(yī)患門診會(huì)談量表，該量表的Cronbach’s alpha 系數(shù)為0.831，說明量表的信度較高。量表的KMO 統(tǒng)計(jì)量為0.847，其Bartlett’s球形檢驗(yàn)的卡方值為1 184.31，<0.000，達(dá)到顯著，表明調(diào)查數(shù)據(jù)適合進(jìn)行因子分析。運(yùn)用正交旋轉(zhuǎn)的主成分法對13 個(gè)指標(biāo)進(jìn)行因子分析，得到“醫(yī)生情感型支持因子”、“醫(yī)生工具型溝通因子”、“患者自我權(quán)益維護(hù)因子”和“患者參與醫(yī)療決策因子”等4 個(gè)新因子，這4 個(gè)新因子累計(jì)方差貢獻(xiàn)率達(dá)到61.161%。

2.研究對象和方法。本研究對N 市兩所三級甲等公立醫(yī)院的門診患者進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，發(fā)放問卷370 份，回收有效問卷335 份，有效回收率為90.5%。采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行二項(xiàng)Logistic 分析。<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

三、結(jié) 果

1.調(diào)查樣本基本情況。從樣本來看，男女性別比分別為49.3%、50.7%；從年齡構(gòu)成來看，18 歲以下所占比例最小，為1.2%，而18～30 歲所占比例最大，為41.8%；從受教育程度來看，初中與大專或本科所占比例較大，分別為22.4%、28.7%；經(jīng)濟(jì)收入中，1 000 元及以下、1 001 元～3 000 元與3 001 元～5 000 元占比分別為34.0%、18.8%、29.9%，7 000 元及以上所占比例最低為8.3%。

2.醫(yī)生情感型、工具型溝通行為和患者參與醫(yī)療行為對患者滿意度的影響。構(gòu)建二元Logistic 回歸模型，從醫(yī)生不同類型的溝通行為和患者參與診療的程度視角探討患者門診診治滿意度，反映了基于各種設(shè)定情況下采用Logistic 模型計(jì)算的全樣本層級回歸結(jié)果。其中，模型1 是患者滿意度關(guān)于控制變量之間的回歸模型，模型2 是在模型1 的基礎(chǔ)上加入所有自變量的回歸模型，模型3 是在模型2基礎(chǔ)上進(jìn)行模型優(yōu)化。

表1 醫(yī)院門診醫(yī)患溝通因子分析（=335）

表1 醫(yī)院門診醫(yī)患溝通因子分析（=335）

注：提取方法：主成份分析。旋轉(zhuǎn)方法：Kaiser 表準(zhǔn)化地正交旋轉(zhuǎn)法，旋轉(zhuǎn)在7 次迭代后收斂。

從模型1 可以看出，患者性別、年齡、教育程度、收入水平對患者滿意度無顯著性影響（>0.05）。模型2 可知，醫(yī)生的情感型支持與工具型溝通對患者滿意度具有顯著性影響（<0.001）,而患者自我權(quán)益維護(hù)和參與治療決策行為對患者滿意度無顯著性影響（>0.05）。將醫(yī)生情感型支持、醫(yī)生工具型溝通、患者自我權(quán)益維護(hù)、患者參與醫(yī)療決策因子運(yùn)用向前Wald 進(jìn)行逐步回歸，得到模型3。模型3 可知，醫(yī)生情感型支持、醫(yī)生工具型溝通的回歸系數(shù)分別為0.294（<0.001）和0.254(<0.001)，表明其對患者滿意度有顯著性影響。從優(yōu)勢比來看，醫(yī)生情感型支持和工具型溝通因子得分每提高1 分，患者滿意度的優(yōu)勢比分別提高32.4%（1.324-1=0.324）和28.9%（1.289-1=0.289）。

四、結(jié) 論

1.在疾病診療中，醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)持“以患者為中心”的溝通原則。研究結(jié)論表明，在溝通中，醫(yī)生的情感型支持與工具型溝通對于提升患者滿意度具有顯著影響，其中，醫(yī)生情感型支持對患者滿意度的影響尤為顯著。然而，醫(yī)生往往忽視了與患者的交流和溝通，他們傾向于給予患者最好的技術(shù)診治是自己的職責(zé)所在。當(dāng)患者以虔誠與期待的心態(tài)面對醫(yī)生時(shí)，他不僅需要醫(yī)生給予疾病治療，更需要醫(yī)生解決他的困惑，給予他戰(zhàn)勝疾病與畏懼心理的勇氣。無疑，醫(yī)生的情感回應(yīng)與支持會(huì)成為“一束光”，給他們帶來勇氣和信心。反之，當(dāng)患者察覺自己的愿望與期待未能得到滿足時(shí)，他們?nèi)菀桩a(chǎn)生失望和消極情緒，并對醫(yī)生的診治持負(fù)面態(tài)度。因此，在診療中，醫(yī)生應(yīng)堅(jiān)持“以患者為中心”的溝通原則，提升溝通技能，增強(qiáng)對患者的情感回應(yīng)能力。在門診治療中，醫(yī)生應(yīng)意識(shí)到自己面對的是“病人”而非“疾病”，要聚焦于患者本人，而非診療工具與疾病分析報(bào)告。首先，提升溝通技巧與患者快速建立親密關(guān)系。當(dāng)患者就坐時(shí)，醫(yī)生通過抬頭、微笑、說出患者名字等方式，表達(dá)對患者的友善與關(guān)注，讓患者感覺到被重視與尊重，增強(qiáng)其溝通意愿。其次，以適當(dāng)?shù)姆绞将@取疾病信息與患者心理需求。醫(yī)生以詢問、觀察的方式，向患者收集相關(guān)疾病信息，以此作為疾病診斷依據(jù)，更為重要的是，醫(yī)生還需要通過觀察和患者信息收集評估患者的真實(shí)想法與心理需求，并通過口頭語言溝通與眼神鼓勵(lì)、微笑、身體接觸、語速放緩等非語言溝通方式，展現(xiàn)同理心，表達(dá)對患者心情和行為的理解，讓患者感受到關(guān)心、尊重和認(rèn)可。最后，鼓勵(lì)和支持患者參與診療。在醫(yī)患溝通中，醫(yī)生不能憑借其權(quán)威、疾病知識(shí)與信息優(yōu)勢而處于主導(dǎo)和支配地位，例如，醫(yī)生控制和主導(dǎo)了會(huì)話的時(shí)間、內(nèi)容與節(jié)奏，而患者只能被動(dòng)接受這一過程。相反，醫(yī)生應(yīng)支持和鼓勵(lì)患者參與診斷過程，尊重患者就診斷結(jié)果和診療方案給出的意見與建議，與患者進(jìn)行再討論、達(dá)成共識(shí)、確定診療方案。

表2 患者滿意度的二元Logistic 回歸模型（N=335）

2.在醫(yī)學(xué)教育中，加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生溝通技能。針對目前醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)患溝通課程設(shè)置不足、課時(shí)較少、缺乏完整的教學(xué)體系以及教學(xué)方式單一等現(xiàn)狀，需要從醫(yī)學(xué)生課程設(shè)置、授課環(huán)節(jié)和臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)入手，將知識(shí)和技能訓(xùn)練貫穿于醫(yī)學(xué)教育全過程，提升醫(yī)學(xué)生溝通能力。在醫(yī)學(xué)生課程設(shè)置中，以必修與選修課程相結(jié)合的方式，開設(shè)醫(yī)患溝通相關(guān)課程，如《人際溝通學(xué)》、《醫(yī)學(xué)心理學(xué)》、《醫(yī)患關(guān)系學(xué)》、《醫(yī)患溝通技巧》、《醫(yī)學(xué)倫理》等課程，講授人際溝通基本知識(shí)和技能、良好的醫(yī)患關(guān)系建立的基礎(chǔ)和條件、患者反饋對醫(yī)療診斷的影響、醫(yī)生同行間的溝通技巧等知識(shí)。與此同時(shí)，醫(yī)學(xué)院校還應(yīng)開展醫(yī)患溝通專題培訓(xùn)課程，如臨終關(guān)懷、特殊患者及家屬溝通的專題培訓(xùn)。在授課環(huán)節(jié)中，教師應(yīng)改變“滿堂灌”的傳統(tǒng)教學(xué)方式，要注重圍繞臨床實(shí)踐中的焦點(diǎn)和疑難問題，以生動(dòng)案例引導(dǎo)學(xué)生參與課堂討論，并通過情境模擬、角色扮演等方式，增強(qiáng)學(xué)生體驗(yàn)，促使學(xué)生能夠捕捉患者情緒變化、理解患者心理需求，建立學(xué)生對患者的理解和尊重意識(shí)。在學(xué)生臨床實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，實(shí)習(xí)老師要以自己的切身行動(dòng)向?qū)嵙?xí)學(xué)生傳授醫(yī)患溝通技巧，調(diào)動(dòng)學(xué)生對醫(yī)患溝通技能學(xué)習(xí)的積極性，使學(xué)生們積極參與、自由討論，充分發(fā)揮醫(yī)學(xué)生的主觀能動(dòng)性，深入提高醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通的技能，有規(guī)劃地完成醫(yī)患溝通技能以及職業(yè)道德素質(zhì)等多種教學(xué)任務(wù)[13]。總之，通過課堂知識(shí)講授和醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育，培養(yǎng)出具有優(yōu)秀醫(yī)患溝通技能的醫(yī)學(xué)生，有效避免醫(yī)生與患者之間因?yàn)闇贤▎栴}而產(chǎn)生的矛盾與糾紛?！?/p>