高春蘭 張欣蕾

[摘 要]中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度仍處于試點(diǎn)階段。各地試點(diǎn)內(nèi)容有很大差異，構(gòu)建統(tǒng)一的護(hù)理保險(xiǎn)制度，需要對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)適用對(duì)象、籌資方式、待遇給付和管理體系等問(wèn)題進(jìn)行深入探討。構(gòu)建統(tǒng)一的護(hù)理保險(xiǎn)制度應(yīng)適當(dāng)限制長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象，建立國(guó)家、單位和個(gè)人共同分擔(dān)的籌資方式，合理設(shè)計(jì)護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付標(biāo)準(zhǔn)，建立護(hù)理服務(wù)質(zhì)量管理體系。中國(guó)有必要成立由國(guó)家醫(yī)療保障局組建的包括政府官員、學(xué)界專家、養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)者和實(shí)務(wù)界人士組成的護(hù)理保險(xiǎn)研究團(tuán)，負(fù)責(zé)研究和設(shè)計(jì)護(hù)理保險(xiǎn)的不同議題，以期形成全國(guó)統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。

[關(guān)鍵詞]長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn);政策議題;政策試點(diǎn)

[基金項(xiàng)目]國(guó)家社會(huì)科學(xué)基金一般項(xiàng)目“中日韓老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量管理體系比較研究”（18BSH163）。

[作者簡(jiǎn)介]高春蘭（1964-），女，長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院教授;張欣蕾（1997-），女，長(zhǎng)春工業(yè)大學(xué)公共管理學(xué)院碩士研究生（130012）。

隨著計(jì)劃生育政策的推行和勞動(dòng)力人口的跨地區(qū)流動(dòng)，傳統(tǒng)的家庭照護(hù)功能趨于弱化，老年失能成為一種新的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，而長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)將成為我國(guó)解決失能人員照護(hù)問(wèn)題的重要政策手段之一。中國(guó)學(xué)者從20世紀(jì)90年代末開始關(guān)注長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，經(jīng)歷了20世紀(jì)末的混沌階段、21世紀(jì)初的萌芽階段和從2012年至今的制度探索階段。

魯於、楊翠迎：《我國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建研究回顧與評(píng)述》，《社會(huì)保障研究》2016年第4期。

學(xué)者的研究成果反映到政府決策部門，政府也開始關(guān)注老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的制度建設(shè)。2016年6月，人力資源社會(huì)保障部辦公廳印發(fā)《關(guān)于開展長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（人社廳發(fā)〔2016〕80號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《試點(diǎn)意見》），指出“利用1-2年試點(diǎn)時(shí)間，積累經(jīng)驗(yàn)，力爭(zhēng)在‘十三五期間，基本形成適應(yīng)我國(guó)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架”，并指定15個(gè)城市作為護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市。2020年9月，國(guó)家醫(yī)保局和財(cái)政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，提出力爭(zhēng)“在‘十四五期間，基本形成適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和老齡化發(fā)展趨勢(shì)的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策框架，推動(dòng)建立健全滿足群眾多元需求的多層次長(zhǎng)期護(hù)理保障制度”。

隨著學(xué)界的研究深入和政府相關(guān)部門的關(guān)注，中國(guó)老年失能風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)從社會(huì)問(wèn)題轉(zhuǎn)化為政策議題。政策議題是在問(wèn)題性質(zhì)的界定和解決方法上，不同集團(tuán)之間、不同部門之間意見不一致或產(chǎn)生諸多爭(zhēng)議的問(wèn)題。隨著護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)實(shí)踐的深入，在解決長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題上將會(huì)出現(xiàn)多種不同的方案。因此，要建立統(tǒng)一的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，有必要參考已有研究成果、總結(jié)試點(diǎn)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)盡早成為政府的政策議程。

美國(guó)學(xué)者吉爾伯特和特雷爾（Gilbert&Terrel）提出政策分析的四個(gè)維度，即分配基礎(chǔ)、分配內(nèi)容、服務(wù)輸送和資金來(lái)源。

[美]吉爾伯特、特雷爾：《社會(huì)福利政策引論》，沈黎譯，上海：華東理工大學(xué)出版社，2013年，第80-81頁(yè)。分配基礎(chǔ)反映社會(huì)政策受益對(duì)象的資格條件，即何者為社會(huì)政策對(duì)象;分配內(nèi)容反映對(duì)社會(huì)政策對(duì)象給予什么的問(wèn)題;服務(wù)輸送反映如何把服務(wù)或物資傳遞給需要者的問(wèn)題;資金來(lái)源反映所需資源如何籌集的問(wèn)題。在制定社會(huì)政策時(shí)，決策者也往往從以上四個(gè)角度加以權(quán)衡。本文以“試點(diǎn)意見”和青島、長(zhǎng)春、南通、上海等城市的護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)政策為基礎(chǔ)，依據(jù)吉爾伯特和特雷爾的政策分析框架，借鑒其他國(guó)家的實(shí)踐成果，對(duì)我國(guó)未來(lái)構(gòu)建護(hù)理保險(xiǎn)制度的給付對(duì)象、籌資方式、待遇給付以及服務(wù)管理體系進(jìn)行分析，提出需要深入研究和探討的政策議題。

一、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象的選定

任何一項(xiàng)社會(huì)政策都有目標(biāo)指向，未來(lái)我國(guó)構(gòu)建的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策目標(biāo)是專門解決失能老年人的護(hù)理問(wèn)題還是所有失能人員的護(hù)理問(wèn)題？是應(yīng)基于選擇性原則，只對(duì)特殊群體提供服務(wù)，還是基于普遍性原則對(duì)所有有護(hù)理需要的人都提供服務(wù)？這是政策設(shè)計(jì)時(shí)必然涉及的問(wèn)題。

（一）護(hù)理保險(xiǎn)給付年齡的限制

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是對(duì)因年老、疾病、傷殘而不能獨(dú)立生活的人提供照護(hù)服務(wù)或費(fèi)用補(bǔ)償?shù)闹贫取Ｔ谧o(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象方面，爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于是否把失能殘疾人納入到護(hù)理保險(xiǎn)保護(hù)之中，對(duì)此不同國(guó)家和地區(qū)做了不同的規(guī)定。德國(guó)和我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)依據(jù)身體失能狀況評(píng)估失能等級(jí)，并提供相應(yīng)的服務(wù)，對(duì)給付對(duì)象的年齡沒有做限定。日本和韓國(guó)把護(hù)理保險(xiǎn)制度作為應(yīng)對(duì)人口老齡化的策略，對(duì)給付對(duì)象年齡做了限定，把護(hù)理保險(xiǎn)給付年齡確定為65歲以上的老人或40歲以上患有老年性疾病而處于失能狀態(tài)的人。

從護(hù)理服務(wù)需求來(lái)看，失能殘疾人和老年人都需要依賴他人，但其護(hù)理服務(wù)需求有差異。失能老年人多數(shù)是因老年性疾病而導(dǎo)致身心功能喪失，需要長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)，其服務(wù)需求具有同質(zhì)性。殘疾人失能狀態(tài)具有多樣性，有肢體殘疾、精神殘疾、視聽殘疾，因而服務(wù)需求多樣化，需要分門別類的專業(yè)化的護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員。

從護(hù)理服務(wù)供給來(lái)看，護(hù)理保險(xiǎn)給付是照護(hù)服務(wù)，而不是單純的護(hù)理補(bǔ)貼，這種服務(wù)供給是一種組織化的活動(dòng)，是通過(guò)服務(wù)機(jī)構(gòu)輸送的，因而必須以充足的護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員的存在為前提。根據(jù)《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，截止到2019年底，全國(guó)共有各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和設(shè)施20.4萬(wàn)個(gè)，養(yǎng)老床位合計(jì)775.0萬(wàn)張，每千名老年人擁有養(yǎng)老床位30.5張，其中全國(guó)共有注冊(cè)登記的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)3.4萬(wàn)個(gè)，床位438.8萬(wàn)張。

民政部：《2019年民政事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，中華人民共和國(guó)民政部網(wǎng)站，http：//www.mca.gov.cn/article/sj/。但是目前我國(guó)失能老人就有4000多萬(wàn)人，機(jī)構(gòu)數(shù)量及質(zhì)量遠(yuǎn)不能滿足失能老人的需求。同時(shí)，護(hù)理保險(xiǎn)的實(shí)施需要充足的專業(yè)護(hù)理人員。第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查結(jié)果顯示，2015年我國(guó)失能半失能老年人口總數(shù)大致為4063萬(wàn)，占老年人口比例的18.3%，按照國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)每3個(gè)失能老人配備一名護(hù)理員推算，我國(guó)至少需要1300多萬(wàn)護(hù)理員，而目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理人員卻不到30萬(wàn)人，

代麗麗：《全國(guó)失能半失能老人4063萬(wàn) 養(yǎng)老護(hù)理員需求至少15萬(wàn)》，《北京晚報(bào)》2017年7月26日，社會(huì)版。難以滿足失能人員的護(hù)理服務(wù)需求。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，日本和韓國(guó)在實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度之前，歷經(jīng)10年的時(shí)間，準(zhǔn)備了比較系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)設(shè)施。日本通過(guò)“黃金計(jì)劃”“新黃金計(jì)劃”和“21世紀(jì)黃金計(jì)劃”，準(zhǔn)備了充足的護(hù)理機(jī)構(gòu)和護(hù)理人員。韓國(guó)政府于2002年11月提出了“老人護(hù)理機(jī)構(gòu)10年擴(kuò)充計(jì)劃”，計(jì)劃每年新建100所老人護(hù)理機(jī)構(gòu)。但是計(jì)劃實(shí)施三年后的2005年9月，政府為了確保實(shí)施老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度所需要的設(shè)施，修改了2002年的“老年護(hù)理機(jī)構(gòu)擴(kuò)充10年計(jì)劃”，制定了“老年護(hù)理機(jī)構(gòu)綜合投資計(jì)劃”，計(jì)劃利用2006-2008年3年時(shí)間，集中投資建設(shè)919所老年護(hù)理機(jī)構(gòu)，解決老年護(hù)理機(jī)構(gòu)地區(qū)間不均衡的問(wèn)題，滿足老年人入住護(hù)理機(jī)構(gòu)的需求。

[韓]李光宰：《老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度政策形成過(guò)程的日韓比較》，韓國(guó)京畿：共同體出版社，2010年，第91頁(yè)。2019年，我國(guó)民政部也發(fā)布《關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大養(yǎng)老服務(wù)供給促進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)消費(fèi)的實(shí)施意見》，提出“2022年底前，培養(yǎng)培訓(xùn)1萬(wàn)名養(yǎng)老院院長(zhǎng)、200萬(wàn)名養(yǎng)老護(hù)理員、10萬(wàn)名專兼職老年社會(huì)工作者”。

在護(hù)理保險(xiǎn)中是否納入失能殘疾人員，學(xué)術(shù)界也有不同的呼聲。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)殘疾人的補(bǔ)貼僅僅成為政府各項(xiàng)工作中的一個(gè)小分支，靠殘聯(lián)與政府各部門的溝通和爭(zhēng)取，獲得資源的難度較大，形成的實(shí)際舉措也有限，所以有必要將重度殘疾人的護(hù)理問(wèn)題整合到長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度之中。

劉婧嬌：《從護(hù)理補(bǔ)貼到長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)：中國(guó)重度殘疾人護(hù)理保障制度的發(fā)展方向》，《蘭州學(xué)刊》2020年第1期。也有學(xué)者認(rèn)為不同對(duì)象有不同的情況，在政策上區(qū)別對(duì)待是更為理性的考慮。就制度安排而言，對(duì)重度殘疾人更為合適的是社會(huì)津貼，

唐鈞：《長(zhǎng)期照護(hù)與重度殘疾人保障》，《殘疾人研究》2019年9月。而不是社會(huì)護(hù)理保險(xiǎn)。

從試點(diǎn)城市的政策來(lái)看，各地的規(guī)定也不盡相同。從政策受益者來(lái)看，多數(shù)試點(diǎn)政策不是專門針對(duì)老年人的，即在給付條件上沒有規(guī)定年齡限制，如青島、南通、長(zhǎng)春等城市的試點(diǎn)政策。上海市限定了護(hù)理保險(xiǎn)給付年齡，規(guī)定60周歲及以上參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)且已按照規(guī)定辦理申領(lǐng)基本養(yǎng)老金手續(xù)的人員和參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)且60周歲及以上的人員，根據(jù)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估的有關(guān)規(guī)定，享受不同等級(jí)的照護(hù)服務(wù)。

考慮到護(hù)理機(jī)構(gòu)數(shù)量有限及護(hù)理人員的不足，限制護(hù)理保險(xiǎn)開啟年齡有其合理性。在未來(lái)制定統(tǒng)一政策時(shí)，有必要限制護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象的年齡，使長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)成為應(yīng)對(duì)人口老齡化的專門為老年人設(shè)計(jì)的政策。至于殘疾失能人員有必要完善現(xiàn)有的殘疾人護(hù)理服務(wù)和護(hù)理補(bǔ)貼制度，用社會(huì)福利和社會(huì)救助等方式為其提供針對(duì)性的、專業(yè)化的服務(wù)。長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)最終給付應(yīng)該是服務(wù)，或者是直接提供服務(wù)，或者是用賠償資金購(gòu)買服務(wù)，無(wú)論何種形式的服務(wù)，都需要有足夠的服務(wù)機(jī)構(gòu)和服務(wù)人員，沒有這些基礎(chǔ)設(shè)施，即使建立護(hù)理保險(xiǎn)制度，也難以實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)給付，最終會(huì)陷入只有制度而沒有服務(wù)的尷尬境地。

（二）給付對(duì)象等級(jí)評(píng)定體系

為了使老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度體現(xiàn)社會(huì)正當(dāng)性和公平性，必須有客觀的、合理的護(hù)理對(duì)象等級(jí)評(píng)定體系和程序。護(hù)理對(duì)象評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不僅是評(píng)估服務(wù)對(duì)象需求的工具，而且也關(guān)系到失能老人是否具有接受服務(wù)資格、接受何種服務(wù)的問(wèn)題，進(jìn)而影響到護(hù)理資源的分配。目前，“國(guó)內(nèi)缺乏統(tǒng)一的護(hù)理對(duì)象準(zhǔn)入機(jī)制的科學(xué)評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)于失能失智老年人沒有統(tǒng)一的分類、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)”。

楊團(tuán)：《中國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)的政策選擇》，《中國(guó)社會(huì)科學(xué)》2016年第11期。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)政策中，生活照護(hù)服務(wù)應(yīng)處于基礎(chǔ)性地位，因而需要根據(jù)服務(wù)對(duì)象的失能等級(jí)提供相匹配的服務(wù)。

在試點(diǎn)城市的政策方案中，一般用日常生活活動(dòng)能力評(píng)定量表來(lái)評(píng)估失能人員等級(jí)。早期的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)簡(jiǎn)單，隨著護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)事業(yè)的推進(jìn)，各地不斷修改失能人員等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。如2018年，青島市出臺(tái)了《長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估實(shí)施辦法》（青人社規(guī)〔2018〕3號(hào)），不僅詳細(xì)規(guī)定了評(píng)估對(duì)象、評(píng)估機(jī)構(gòu)、評(píng)估程序，而且以附件形式配發(fā)了長(zhǎng)期照護(hù)需求等級(jí)評(píng)估表。在能力評(píng)估中包括日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通以及社會(huì)參與等不同方面，與2012年的評(píng)估量表相比，其內(nèi)容更加詳細(xì)、更加全面，表明在全國(guó)范圍內(nèi)率先實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)制度的青島市，在實(shí)踐中不斷改革和完善了這一制度。

上海市詳細(xì)規(guī)定了失能等級(jí)及其評(píng)定辦法。2018年10月，上海市發(fā)布了《老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（滬衛(wèi)計(jì)基層〔2018〕012號(hào)），采用國(guó)際通用的分類擬合工具，將評(píng)估結(jié)果分為：正常、照護(hù)一級(jí)、照護(hù)二級(jí)、照護(hù)三級(jí)、照護(hù)四級(jí)、照護(hù)五級(jí)、照護(hù)六級(jí)，建議至相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診并另行制定老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估指南，指導(dǎo)評(píng)估員開展評(píng)估工作。2018年1月，上海市政府辦公廳發(fā)布了《上海市老年照護(hù)統(tǒng)一需求評(píng)估及服務(wù)管理辦法》（滬府辦規(guī)〔2018〕2號(hào)），把失能等級(jí)評(píng)估工作委托給民間組織，即依法獨(dú)立登記的社會(huì)服務(wù)機(jī)構(gòu)或企事業(yè)單位，并規(guī)定評(píng)估人員資質(zhì)、評(píng)估規(guī)范、評(píng)估方法及評(píng)估程序。

在設(shè)計(jì)護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，需要組織不同領(lǐng)域的專家、政府官員、管理人員、機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)者和具體服務(wù)人員，開發(fā)統(tǒng)一的護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象等級(jí)評(píng)定體系，確定服務(wù)對(duì)象的選擇標(biāo)準(zhǔn)。日本和韓國(guó)都制訂了全國(guó)通用、通俗易懂的反映老年人護(hù)理服務(wù)需求的統(tǒng)一的護(hù)理等級(jí)評(píng)定指標(biāo)，根據(jù)不同護(hù)理等級(jí)提供相匹配的服務(wù)。鄭秉文總結(jié)了護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)三周年成效并指出：“結(jié)合民政系統(tǒng)的老年人能力評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)健系統(tǒng)的老年照護(hù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，研究建立全國(guó)統(tǒng)一的失能鑒定和等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)體系、照護(hù)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和評(píng)價(jià)體系?！?/p>

鄭秉文：《從“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”視角分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)三周年成效》，《中國(guó)人力資源社會(huì)保障》2019年第9期。護(hù)理等級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)直接決定了老年人有無(wú)資格得到護(hù)理服務(wù)，得到何種程度的服務(wù)問(wèn)題，上海市和青島市的經(jīng)驗(yàn)值得關(guān)注。

（三）長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的名稱

在未來(lái)制定統(tǒng)一政策時(shí)，有必要在明確護(hù)理保險(xiǎn)政策目標(biāo)的基礎(chǔ)上，統(tǒng)一和規(guī)范政策名稱。各地實(shí)施的護(hù)理保險(xiǎn)政策從名稱上看并不相同，青島市在2012年最初實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)時(shí)，使用“長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)”用語(yǔ)，但在2018年改為“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”，長(zhǎng)春市則稱之為“失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)”，南通市用“基本照護(hù)保險(xiǎn)”，上海市用“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”，在《試點(diǎn)意見》中也使用“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”一詞。在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度探索時(shí)期，各地試點(diǎn)城市可以使用不同術(shù)語(yǔ)，但在未來(lái)構(gòu)建統(tǒng)一的護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，有必要統(tǒng)一制度名稱。使用的用語(yǔ)不同，政策內(nèi)涵就有差異，如“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”隱含著籌資方式是保險(xiǎn)形式，服務(wù)供給內(nèi)容主要是不可逆的長(zhǎng)期生活照護(hù)。如果是“失能人員醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)”，給付對(duì)象是所有失能人員，服務(wù)內(nèi)容主要是醫(yī)療照護(hù)。在此，建議使用“老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”這一名稱，強(qiáng)調(diào)護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象是老年人。

護(hù)理保險(xiǎn)應(yīng)該成為抵御老年人失能風(fēng)險(xiǎn)的制度保障，短期失能應(yīng)該用醫(yī)療保險(xiǎn)來(lái)解決，失能殘疾人應(yīng)該用殘疾人保護(hù)政策去應(yīng)對(duì)?！袄夏觊L(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”名稱中隱含著老年人是護(hù)理保險(xiǎn)的給付對(duì)象，給付時(shí)間是長(zhǎng)期的，籌資方式是國(guó)家、單位、個(gè)人共同承擔(dān)的保險(xiǎn)方式等內(nèi)容。

二、護(hù)理保險(xiǎn)給付內(nèi)容的規(guī)定

社會(huì)福利給付作為社會(huì)政策最后的產(chǎn)物，實(shí)則是給予社會(huì)政策對(duì)象什么的問(wèn)題，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)給付也是涉及到為失能人員提供什么、如何提供的問(wèn)題，即包括給付內(nèi)容和給付形式。

（一）醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)

對(duì)很多老人而言，常常伴有多種慢性疾病，因而往往兼有醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)需求。很多OECD國(guó)家把失能理解為疾病的延伸，對(duì)醫(yī)療和護(hù)理不加區(qū)分，把護(hù)理服務(wù)納入到既有的社會(huì)保障體系中。當(dāng)然也有一些國(guó)家把長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)從疾病治療中分離出來(lái)，把失能視為新的社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，用獨(dú)立的護(hù)理保險(xiǎn)制度來(lái)解決失能人員照護(hù)問(wèn)題。長(zhǎng)期護(hù)理和醫(yī)療照護(hù)無(wú)論是服務(wù)對(duì)象、服務(wù)主體還是服務(wù)機(jī)構(gòu)、服務(wù)內(nèi)容都是有差異的。

從服務(wù)對(duì)象上看，醫(yī)療護(hù)理的對(duì)象一般具有治愈某種或某幾種疾病的愿望，而長(zhǎng)期護(hù)理針對(duì)生活自理能力全部缺失或者部分缺失者;

戴衛(wèi)東：《長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)——理論、制度、改革和發(fā)展》，北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2014年，第2頁(yè)。從服務(wù)主體和服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)看，醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)主體為專業(yè)的疾病護(hù)理人員，服務(wù)機(jī)構(gòu)為醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而長(zhǎng)期護(hù)理的服務(wù)主體比較多樣化，家庭成員、朋友以及鄰居都可以成為服務(wù)主體，服務(wù)機(jī)構(gòu)可以有護(hù)理院、居家服務(wù)機(jī)構(gòu)、日間照料中心等;曹信邦：《中國(guó)失能老人長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度研究——基于財(cái)務(wù)均衡的視角》，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2016年，第19頁(yè)。從服務(wù)內(nèi)容上看，醫(yī)療護(hù)理是維持身體健康、防治疾病惡化的服務(wù)，包括診療、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、功能恢復(fù)訓(xùn)練、保健教育和健康增進(jìn)服務(wù)等，而長(zhǎng)期護(hù)理內(nèi)容包括日常生活照料服務(wù)，如做飯、擦臉、翻身等，以及洗衣、房屋清潔、出行、購(gòu)物、調(diào)適社會(huì)生活關(guān)系和心理問(wèn)題的社會(huì)性支持服務(wù)等。

護(hù)理保險(xiǎn)給付包括哪些內(nèi)容，對(duì)此不同國(guó)家有不同的規(guī)定，德國(guó)和韓國(guó)把所有醫(yī)療保健服務(wù)都排除在護(hù)理保險(xiǎn)給付之外，而在日本的介護(hù)保險(xiǎn)中包含訪問(wèn)型、康復(fù)性醫(yī)療服務(wù)。我國(guó)與德國(guó)、日本和韓國(guó)一樣，試圖要建立獨(dú)立的護(hù)理保險(xiǎn)制度，因而在制度設(shè)計(jì)時(shí)，應(yīng)該明確醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)的給付范圍，使醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)在各自的范圍內(nèi)發(fā)揮最大效用。目前，從試點(diǎn)城市護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容來(lái)看，很多醫(yī)療護(hù)理被納入到護(hù)理保險(xiǎn)之中。長(zhǎng)春市直接使用“長(zhǎng)期醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)”一詞，偏重醫(yī)療護(hù)理;南通市和上海市的護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容中也包含很多醫(yī)療護(hù)理服務(wù)內(nèi)容;青島市開始使用“長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)”，包含很多醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，但在2018年的新政策中改用“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)”一詞，增加了很多生活照護(hù)服務(wù)內(nèi)容。從服務(wù)機(jī)構(gòu)來(lái)看，中國(guó)是把很多醫(yī)院，包括大型醫(yī)院都納入到護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)中，而德國(guó)、日韓和韓國(guó)把醫(yī)院都排除在護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)之外。

在長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)中包含很多醫(yī)療護(hù)理服務(wù)內(nèi)容，實(shí)際上是把很多醫(yī)療行為納入到護(hù)理保險(xiǎn)給付中。在實(shí)施護(hù)理保險(xiǎn)之前，中國(guó)只有“三無(wú)人員”或“五保戶”等特殊群體才能享受公共護(hù)理服務(wù)，多數(shù)老年人無(wú)論是醫(yī)療護(hù)理還是生活照護(hù)都排除在醫(yī)療保險(xiǎn)之外，其費(fèi)用都是由個(gè)人或家庭承擔(dān)。護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的決策思路是在護(hù)理保險(xiǎn)中首先引入醫(yī)療護(hù)理，然后逐步擴(kuò)大生活照護(hù)范圍。但是應(yīng)該明確的是，護(hù)理保險(xiǎn)的保護(hù)功能是生活照護(hù)，而非醫(yī)療護(hù)理。因此，在護(hù)理保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)時(shí)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)給付范圍如何界定，將把多大范圍內(nèi)的醫(yī)療行為納入到護(hù)理保險(xiǎn)等問(wèn)題都是需要進(jìn)一步討論和論證的問(wèn)題。

（二）服務(wù)供給和現(xiàn)金給付

護(hù)理保險(xiǎn)給付對(duì)象是失能人員，他們更多的是需要直接服務(wù)，因此護(hù)理保險(xiǎn)給付內(nèi)容應(yīng)該是服務(wù)或以服務(wù)為主。直接的服務(wù)供給方式就是護(hù)理機(jī)構(gòu)提供直接服務(wù)，并將費(fèi)用支付給服務(wù)供給者;而現(xiàn)金給付是把現(xiàn)金直接支付給服務(wù)對(duì)象，讓服務(wù)對(duì)象用以補(bǔ)償家庭照顧者或在市場(chǎng)上購(gòu)買服務(wù)，這樣可以增強(qiáng)服務(wù)利用者的選擇權(quán)，滿足服務(wù)利用者的親和性服務(wù)需求，而且與直接的服務(wù)供給相比能夠節(jié)省更多費(fèi)用。

實(shí)施獨(dú)立護(hù)理保險(xiǎn)制度的德國(guó)、日本和韓國(guó)，在服務(wù)供給和現(xiàn)金給付方面都有不同的規(guī)定。在德國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)給付中設(shè)有現(xiàn)金支付，護(hù)理人員可以是家庭成員，也可以是鄰居，而被服務(wù)人員每月從保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中領(lǐng)取現(xiàn)金，用來(lái)補(bǔ)償護(hù)理人員提供的照護(hù)服務(wù)。在日本的介護(hù)保險(xiǎn)中，沒有現(xiàn)金支付，被護(hù)理人員只能利用機(jī)構(gòu)或居家護(hù)理服務(wù)。韓國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)給付采用以服務(wù)供給為主，現(xiàn)金支付為輔的方式。現(xiàn)金給付是有條件的，如居住在邊緣地區(qū)而無(wú)法利用機(jī)構(gòu)服務(wù)時(shí)，服務(wù)對(duì)象因身心原因難以接近而不能接受直接服務(wù)時(shí)，服務(wù)對(duì)象因住院而不能利用護(hù)理服務(wù)時(shí)，可以申請(qǐng)現(xiàn)金給付。近年來(lái)，一些發(fā)達(dá)國(guó)家為了加強(qiáng)服務(wù)利用者的自由選擇權(quán)，節(jié)省服務(wù)費(fèi)用，在護(hù)理服務(wù)制度中擴(kuò)大了現(xiàn)金支付的比例。埃佛斯（Evers）認(rèn)為長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)具有混合經(jīng)濟(jì)特征，現(xiàn)金給付不是單純支配市場(chǎng)的媒介，也不是傳統(tǒng)家庭保護(hù)的回歸，更不是縮減福利國(guó)家的責(zé)任，而是在國(guó)家、市場(chǎng)和家庭之間謀求新的平衡的福利多元主義手段。

Evers A M，Pijl C U.Payments for care：a comparative overview，Avebury：European Center Vienna，1994，p19.

從中國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市的政策內(nèi)容來(lái)看，都是以服務(wù)供給為主，這符合護(hù)理保險(xiǎn)制度的基本理念。為鼓勵(lì)居家養(yǎng)老，一些試點(diǎn)城市也規(guī)定了現(xiàn)金支付條款。如南通市規(guī)定，居家接受非照護(hù)服務(wù)機(jī)構(gòu)照護(hù)服務(wù)的，經(jīng)審核可以獲得補(bǔ)助;上海市規(guī)定，若連續(xù)接受一定時(shí)間的居家照護(hù)服務(wù)可增加一定的服務(wù)時(shí)間或現(xiàn)金補(bǔ)助。現(xiàn)金支付可以緩解護(hù)理保險(xiǎn)資金和護(hù)理機(jī)構(gòu)不足的問(wèn)題，有其優(yōu)勢(shì)，但運(yùn)作起來(lái)有一定難度，護(hù)理人員是否提供足夠的服務(wù)，服務(wù)質(zhì)量是否讓服務(wù)利用者滿意等問(wèn)題難以衡量，因而在提供現(xiàn)金給付時(shí)，如何監(jiān)控服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量等都是需要深入探討的問(wèn)題，否則可能會(huì)變成家庭補(bǔ)助，使制度產(chǎn)生變異。

三、護(hù)理保險(xiǎn)籌資方式的選擇

“從學(xué)理上講，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)作為一項(xiàng)獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)制度，應(yīng)該單獨(dú)籌資，并有穩(wěn)定的籌資渠道”。

何文炯：《長(zhǎng)期照護(hù)保障制度建設(shè)若干問(wèn)題》，《中共浙江省委黨校學(xué)報(bào)》2017年第3期。從醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)護(hù)理保險(xiǎn)所需費(fèi)用的方法是醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍的擴(kuò)展還是獨(dú)立的護(hù)理保險(xiǎn)，值得探討。

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)中劃轉(zhuǎn)護(hù)理保險(xiǎn)基金

用社會(huì)保險(xiǎn)方式解決長(zhǎng)期護(hù)理問(wèn)題，主要有兩種模式：一是從公共醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付護(hù)理服務(wù)費(fèi)用;二是新設(shè)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，采取獨(dú)立籌資、獨(dú)立運(yùn)行的社會(huì)保險(xiǎn)方式。

對(duì)失能風(fēng)險(xiǎn)，有的國(guó)家在不改變?cè)械慕】当ｋU(xiǎn)結(jié)構(gòu)的前提下，以擴(kuò)大機(jī)構(gòu)護(hù)理費(fèi)用支付、補(bǔ)貼家庭護(hù)理費(fèi)用等方式不斷改革健康保險(xiǎn)，以滿足失能人員的長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)需要。如荷蘭1967年12月14日通過(guò)“特別醫(yī)療成本法案”（Exceptional Medical Expenses Act，AWBZ），并于1968年開始正式實(shí)施。該案把因慢性疾病或失能而導(dǎo)致的包括護(hù)理、機(jī)構(gòu)照護(hù)、日間照料及居家照護(hù)等服務(wù)費(fèi)用納入到醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍之中。

施巍?。骸栋l(fā)達(dá)國(guó)家老年人長(zhǎng)期照護(hù)制度研究》，北京：知識(shí)產(chǎn)權(quán)出版社，2012年，第115頁(yè)。美國(guó)聯(lián)邦政府的老年醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃中支付護(hù)理院的護(hù)理費(fèi)用，如2010年約71%的長(zhǎng)期護(hù)理費(fèi)用由Medicare 和Medicaid支付;

趙斌、陳曼莉：《美國(guó)Medicare 和Medicaid對(duì)長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)的付費(fèi)方式及對(duì)我國(guó)的啟示》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2018第8期。法國(guó)也是在健康保險(xiǎn)中支付住院護(hù)理費(fèi)用和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的護(hù)理費(fèi)用。

以獨(dú)立的社會(huì)保險(xiǎn)形式實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的最為典型的國(guó)家是德國(guó)、日本和韓國(guó)。1995年1月，90%的德國(guó)人參加了新的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。護(hù)理保險(xiǎn)參保者與醫(yī)療保險(xiǎn)一樣都是有一定收入的被雇傭者，少數(shù)自營(yíng)業(yè)者和高收入者沒有參保的義務(wù)，可自愿參加。護(hù)理保險(xiǎn)采用現(xiàn)收現(xiàn)付制，保險(xiǎn)費(fèi)率1995-1996年為月收入的1.0%，雇主和被雇傭者各自分擔(dān)50%，此后逐年上升，到2008年7月上升為收入的1.95%。退休人員和失業(yè)者也從年金和失業(yè)保險(xiǎn)金中支付全額的護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用。接受居家服務(wù)時(shí)，個(gè)人不承擔(dān)費(fèi)用，接受機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)時(shí)，個(gè)人承擔(dān)10%的費(fèi)用。

[韓]鮮佑德等：《最新老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀和課題》，老年研究信息中心，2012年，第254-255頁(yè)。繼德國(guó)之后，日本和韓國(guó)也相繼實(shí)施了獨(dú)立的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度。在日本，介護(hù)護(hù)理服務(wù)費(fèi)用總額中扣除個(gè)人承擔(dān)部分之后的剩余資金稱為給付費(fèi)。給付所需費(fèi)用的50%由中央政府和地方政府共同承擔(dān)，剩余部分從所征收的保險(xiǎn)費(fèi)中支付。

[韓]林基泰：《韓日老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度比較與政策借鑒》，《福利咨詢教育研究》2013年第2期。在韓國(guó)，為了防止因增加新險(xiǎn)種而帶來(lái)的國(guó)民抵制情緒，采用了在健康保險(xiǎn)費(fèi)中附加護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)的方式。護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)是以健康保險(xiǎn)費(fèi)為基礎(chǔ)而計(jì)算的，是健康保險(xiǎn)費(fèi)和護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率的乘積，單位和職工各自負(fù)擔(dān)50%，居民參保者個(gè)人承擔(dān)全額費(fèi)用。護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率由護(hù)理保險(xiǎn)委員會(huì)根據(jù)需要進(jìn)行調(diào)整。2008年，護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)率是4.05%，2010年上升到6.55%，

[韓]鮮佑德等：《最新老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的現(xiàn)狀和課題》，第115頁(yè)。到2019年上升為8.51%。國(guó)家每年支援20%的護(hù)理費(fèi)用，個(gè)人利用機(jī)構(gòu)護(hù)理服務(wù)時(shí)，承擔(dān)20%的費(fèi)用，利用居家護(hù)理服務(wù)時(shí)，承擔(dān)15%的費(fèi)用。

從資金構(gòu)成上看，護(hù)理保險(xiǎn)資金應(yīng)由個(gè)人和單位繳納的保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成，而日本和韓國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)采用政府財(cái)政投入和保險(xiǎn)方式相結(jié)合的形態(tài)，護(hù)理服務(wù)資金包括國(guó)家和地方政府的投入、繳納的保險(xiǎn)費(fèi)和服務(wù)利用者個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用。日本和韓國(guó)的護(hù)理保險(xiǎn)采取現(xiàn)收現(xiàn)付制，保險(xiǎn)財(cái)政需要當(dāng)期平衡。雖然以保險(xiǎn)方式運(yùn)行，但與其它社會(huì)保險(xiǎn)所不同的是有大量的政府資金的投入。

如何籌資長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)所需要的資金，如何有效利用所籌集的資金是制度持續(xù)運(yùn)行的重要條件。從中國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市出臺(tái)的政策方案來(lái)看，護(hù)理保險(xiǎn)籌資主要是通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)來(lái)實(shí)現(xiàn)的，劃轉(zhuǎn)范圍包括社會(huì)統(tǒng)籌資金和個(gè)人賬戶資金，當(dāng)然各地劃轉(zhuǎn)部分和比例都有差異?！对圏c(diǎn)意見》也指出護(hù)理保險(xiǎn)的資金來(lái)源為醫(yī)療保險(xiǎn)資金，但對(duì)劃撥比例沒有統(tǒng)一規(guī)定，由試點(diǎn)城市根據(jù)醫(yī)保基金的充盈程度自行決定。

從《試點(diǎn)意見》和各地試點(diǎn)政策來(lái)看，中國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)還沒有形成獨(dú)立的籌資渠道，因此，從籌資模式來(lái)說(shuō)，目前中國(guó)實(shí)施的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)還難以稱之為獨(dú)立的護(hù)理保險(xiǎn)，只能說(shuō)是醫(yī)療保險(xiǎn)給付范圍的擴(kuò)展，還不是像德國(guó)、日本和韓國(guó)那樣的獨(dú)立籌資、獨(dú)立運(yùn)營(yíng)的護(hù)理保險(xiǎn)制度。

（二）從醫(yī)療保險(xiǎn)過(guò)渡到護(hù)理保險(xiǎn)

從醫(yī)療保險(xiǎn)資金中劃撥專項(xiàng)資金以支付護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，這種模式不用重新設(shè)立籌資渠道，不會(huì)增加參保者負(fù)擔(dān)，易于推行。但是這種模式有可能會(huì)導(dǎo)致護(hù)理費(fèi)用擠占醫(yī)療費(fèi)用，影響制度的可持續(xù)性發(fā)展問(wèn)題。鄧大松等對(duì)青島市護(hù)理保險(xiǎn)制度進(jìn)行研究，認(rèn)為“青島模式能夠減少醫(yī)療費(fèi)用的支出”，但“從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，依附醫(yī)療保險(xiǎn)基金的模式必然無(wú)法承擔(dān)‘銀發(fā)大潮帶來(lái)的醫(yī)療護(hù)理需求”。

鄧大松、郭婷：《中國(guó)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度構(gòu)建淺析——以青島市為例》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2015年第10期。青島市實(shí)施長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，雖然“未造成醫(yī)療保險(xiǎn)支出的過(guò)度增加，總體上處在適度范圍內(nèi)”，但“長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施確實(shí)導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)水平的上升”。

李曉：《青島市長(zhǎng)期醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)制度公平性、可持續(xù)性和適度性評(píng)價(jià)》，《勞動(dòng)保障世界》2015年第30期。何文炯也指出了這種制度設(shè)計(jì)存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)，認(rèn)為根據(jù)目前醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收支狀況，將部分醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)余資金轉(zhuǎn)入長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)之中并支付長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)費(fèi)用的方式，暫時(shí)是可行的，但是醫(yī)療保險(xiǎn)資金的收支并不確定，“當(dāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金本身收不抵支時(shí)，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的資金從哪里來(lái)？”

何文炯：《長(zhǎng)期照護(hù)保障制度建設(shè)若干問(wèn)題》，《中共浙江省委黨校學(xué)報(bào)》2017年第3期。而且我國(guó)有的地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)資金壓力本身就很大，“過(guò)于依賴醫(yī)?；鸬淖龇ú痪哂锌蓮?fù)制性”。

張慧芳、雷咸勝：《我國(guó)探索長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的地方實(shí)踐、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和問(wèn)題研究》，《當(dāng)代經(jīng)濟(jì)管理》2016年第9期。荊濤等利用醫(yī)療保險(xiǎn)精算平衡理論，通過(guò)構(gòu)建動(dòng)態(tài)精算模型，模擬了擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行的影響，得出的結(jié)論是，2025年全國(guó)醫(yī)保支出高達(dá)32427.8億元，比試點(diǎn)推廣前高5605.5億元，增加近20.9%的幅度，

荊濤、邢慧霞、萬(wàn)里虹、齊銥：《擴(kuò)大長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)性的影響》，《保險(xiǎn)研究》2020年第11期。屆時(shí)將有很多試點(diǎn)城市醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余會(huì)出現(xiàn)赤字，影響醫(yī)保基金的可持續(xù)性運(yùn)行。

從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，“長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度還是有必要形成獨(dú)立籌資、獨(dú)立運(yùn)行的新的社會(huì)保險(xiǎn)形式，而不能完全依賴醫(yī)療保險(xiǎn)資金的結(jié)余”。

李元：《我國(guó)失能老人長(zhǎng)期照護(hù)資金規(guī)模的測(cè)算分析》，《人口學(xué)刊》2018年第5期。“考慮到未來(lái)中國(guó)人口老齡化趨勢(shì)嚴(yán)峻和國(guó)家財(cái)務(wù)的可負(fù)擔(dān)性與可持續(xù)性，以及權(quán)益與義務(wù)的緊密聯(lián)系，從長(zhǎng)遠(yuǎn)看，中國(guó)應(yīng)建立一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)型的長(zhǎng)期護(hù)理制度模式?！?/p>

鄭秉文：《從“長(zhǎng)期照護(hù)服務(wù)體系”視角分析長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)三周年成效》，《中國(guó)人力資源社會(huì)保障》2019年第9期。在護(hù)理保險(xiǎn)制度實(shí)施早期，因各地醫(yī)療保險(xiǎn)基金都有剩余，可能使制度能夠維系，但隨著老齡化程度的加速和失能老人的增加，這種制度模式的可持續(xù)性值得深入探討。老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)資金構(gòu)成應(yīng)該多元化，可由保險(xiǎn)費(fèi)、政府支援、個(gè)人負(fù)擔(dān)等部分構(gòu)成。各方承擔(dān)比例應(yīng)在利用各種數(shù)據(jù)科學(xué)測(cè)算的基礎(chǔ)上合理制定。護(hù)理保險(xiǎn)資金專設(shè)賬戶，獨(dú)立支付，獨(dú)立運(yùn)行，如果在醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃轉(zhuǎn)護(hù)理保險(xiǎn)資金，有可能出現(xiàn)護(hù)理費(fèi)用擠占醫(yī)療費(fèi)用的現(xiàn)象，進(jìn)而會(huì)影響制度的可持續(xù)發(fā)展。當(dāng)年日本和韓國(guó)建立新的老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的原因之一就是利用獨(dú)立的護(hù)理保險(xiǎn)政策控制老年醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，緩解健康保險(xiǎn)的基金危機(jī)，即建立政府、國(guó)民、服務(wù)利用者和民間部門共同承擔(dān)的老年長(zhǎng)期護(hù)理服務(wù)制度，減少老年人醫(yī)療費(fèi)用的支出，尤其是減少老年人的長(zhǎng)期住院費(fèi)用。我國(guó)制定全國(guó)統(tǒng)一的護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)，有必要借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

四、護(hù)理保險(xiǎn)管理體系的構(gòu)建

社會(huì)保險(xiǎn)管理是通過(guò)特定的組織機(jī)構(gòu)和制度安排，對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)的各個(gè)計(jì)劃和項(xiàng)目進(jìn)行組織管理、監(jiān)督實(shí)施，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)保險(xiǎn)政策目標(biāo)的管理系統(tǒng)。在老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的管理體系中，應(yīng)明確政府責(zé)任義務(wù)、加強(qiáng)對(duì)服務(wù)供給機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理。

（一）政府規(guī)制

2016年12月，習(xí)近平總書記在中央財(cái)政領(lǐng)導(dǎo)小組第十四次會(huì)議上指出：“要盡快在養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量上有明顯改善，加快建立全國(guó)統(tǒng)一的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)體系，加強(qiáng)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的監(jiān)管，堅(jiān)決依法依規(guī)從嚴(yán)懲處欺老、虐老行為。”

習(xí)近平：《中央財(cái)經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)小組第十四次會(huì)議上的講話》，中華人民共和國(guó)中央人民政府網(wǎng)站，http：//www.gov.cn/xinwen/2016-12/21/content_5151201.htm，2016年12月21日。

長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度的實(shí)施使護(hù)理服務(wù)環(huán)境發(fā)生巨大變化，表現(xiàn)為服務(wù)供給主體和服務(wù)資金來(lái)源的多元化。在護(hù)理服務(wù)趨于市場(chǎng)化的條件下，參與護(hù)理服務(wù)的主體不僅有政府部門經(jīng)營(yíng)的機(jī)構(gòu)、非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，而且不少企業(yè)也參與進(jìn)來(lái)，導(dǎo)致不同部門和不同機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)，因而需要政府對(duì)準(zhǔn)入條件、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)過(guò)程、服務(wù)效果進(jìn)行規(guī)范，對(duì)違規(guī)行為也應(yīng)該有必要的制裁措施。在指定護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，對(duì)其應(yīng)有嚴(yán)格規(guī)定，對(duì)建筑、設(shè)施及人員有明確標(biāo)準(zhǔn)。目前，各地試點(diǎn)政策中都規(guī)定了護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件及責(zé)任處理?xiàng)l款。

從國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，在民間護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)供給遠(yuǎn)不能滿足老齡化帶來(lái)的護(hù)理服務(wù)需求的條件下，往往優(yōu)先選擇通過(guò)政府規(guī)制提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的方法，而不是依靠護(hù)理機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)來(lái)改善服務(wù)質(zhì)量。

Dana B M，David L W，Charlene H，et al.，“The effect of state regulatory stringency on nursing home quality”Health Services Research，2012，47（5）.政府規(guī)制涵蓋了對(duì)民間護(hù)理機(jī)構(gòu)的資質(zhì)審核標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)類別及項(xiàng)目、監(jiān)督審查和非法行為的處理辦法等規(guī)章制度。這些規(guī)制一般通過(guò)法律、政策法規(guī)和規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)等形式體現(xiàn)出來(lái)。

近年來(lái)，中國(guó)頒布了大量的有關(guān)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的管理辦法。2013年6月，民政部發(fā)布了《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)管理辦法》（民政部令第49號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《辦法》），此后各地地方政府陸續(xù)出臺(tái)了相應(yīng)的實(shí)施辦法。該《辦法》規(guī)定養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是為老年人提供集中居住和照料服務(wù)的機(jī)構(gòu)，服務(wù)內(nèi)容包括生活照料、康復(fù)護(hù)理、精神慰藉、文化娛樂(lè)等。護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市把很多已有的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)指定為護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，因而這些機(jī)構(gòu)自然受已有政策的約束。

（二）外部評(píng)估機(jī)制

護(hù)理機(jī)構(gòu)的評(píng)估制度可以增強(qiáng)社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的運(yùn)營(yíng)透明度，為服務(wù)利用者提供有效信息;提高服務(wù)質(zhì)量，保障服務(wù)利用者的權(quán)利;客觀地把握社會(huì)福利機(jī)構(gòu)的實(shí)際運(yùn)營(yíng)狀況，為政府對(duì)福利服務(wù)領(lǐng)域的投入預(yù)算提供科學(xué)依據(jù)。對(duì)護(hù)理機(jī)構(gòu)自身而言，通過(guò)評(píng)估激勵(lì)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)者的自我努力，提高服務(wù)水平，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)所需資金雖然有部分自有資金，但也有大量的政府財(cái)政和保險(xiǎn)金的投入。這種公共資源的使用，需要確保資金使用的透明性、責(zé)任性和公正性，而這種保障是通過(guò)一定的評(píng)估制度來(lái)實(shí)現(xiàn)的。

2017年12月，國(guó)家質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)檢疫總局和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)聯(lián)合頒布《養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范》（GB/T 35796—2017，以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》）?！兑?guī)范》規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)所提供的服務(wù)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)基本要求、服務(wù)質(zhì)量管理等一系列問(wèn)題，這是我國(guó)第一個(gè)規(guī)范養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的發(fā)展有著劃時(shí)代的意義。

民政部：《夯實(shí)養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量基準(zhǔn)線 持續(xù)提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量——解讀國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)“養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范”》，中華人民共和國(guó)民政部網(wǎng)站，http：//www.mca.gov.cn/article/gk/jd/201712/20171215007142.shtml，2017年12月29日?！掇k法》和《規(guī)范》也為護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)和質(zhì)量管理提供了依據(jù)。但是這些政策和規(guī)范對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)者和服務(wù)人員行為的約束作用還沒有發(fā)揮出來(lái)，對(duì)違規(guī)行為的處罰力度也尚未顯現(xiàn)出來(lái)，因而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的欺老虐老現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。為了真正落實(shí)《辦法》和《規(guī)范》的具體要求，提高服務(wù)質(zhì)量，有必要強(qiáng)化外部評(píng)估機(jī)制。

2017年3月，民政部等六部門聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開展養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量建設(shè)專項(xiàng)行動(dòng)的通知》。各地依據(jù)民政部要求，都做了相應(yīng)部署并進(jìn)行了認(rèn)真的檢查。這種專項(xiàng)行動(dòng)在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、改善環(huán)境、提高服務(wù)質(zhì)量方面確實(shí)起到了重要作用，但是這種行動(dòng)往往有臨時(shí)性、突擊性和應(yīng)急性特點(diǎn)，還沒有形成專業(yè)化、制度化和常態(tài)化的評(píng)估機(jī)制。日本和韓國(guó)在實(shí)施老年長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度以后，都重視加強(qiáng)和完善護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的評(píng)估。在日本形成比較完善的第三方評(píng)估制度，韓國(guó)保健保險(xiǎn)公團(tuán)每?jī)赡赀M(jìn)行一次護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的評(píng)估，以提高護(hù)理機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

雖然，我國(guó)不斷強(qiáng)化養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和專項(xiàng)檢查活動(dòng)，把不少護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)也納入到檢查范圍，但是其他類型的護(hù)理保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，如對(duì)居家護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、社區(qū)日間照料中心等都沒有開展標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)和專項(xiàng)評(píng)估活動(dòng)。隨著護(hù)理保險(xiǎn)制度的深入開展，有必要對(duì)這些類型的護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)開展專門的評(píng)估活動(dòng)，以提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

（三）各部門之間的合作

護(hù)理保險(xiǎn)制度是一項(xiàng)復(fù)雜的工程，也是一項(xiàng)創(chuàng)新性工程，與養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)的改革有不同之處。養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)是一種制度性改革，已有覆蓋全民的制度基礎(chǔ)和服務(wù)輸送系統(tǒng)，而護(hù)理保險(xiǎn)是全新的制度構(gòu)建，更需要各部門的協(xié)調(diào)和合作。

目前，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度是由新組建的國(guó)家醫(yī)療保障局推進(jìn)的，但是護(hù)理保險(xiǎn)給付是服務(wù)或者是以服務(wù)為主，而民政部門內(nèi)部已經(jīng)形成了比較系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)輸送體系，有大量的護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家服務(wù)中心和日間照料中心，國(guó)家醫(yī)療保障局不可能重新建立一套新的護(hù)理服務(wù)體系，只能把這種服務(wù)落在民政部門所管轄的護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)居家服務(wù)中心之中，當(dāng)然部分護(hù)理服務(wù)可以市場(chǎng)化。因而在護(hù)理保險(xiǎn)給付制度實(shí)施中，首先需要醫(yī)療保障部門與民政部門之間的合作。

同時(shí)，護(hù)理保險(xiǎn)包括國(guó)家財(cái)政的資金注入、保費(fèi)征收和給付、失能等級(jí)評(píng)估和認(rèn)定、服務(wù)輸送和管理、醫(yī)療護(hù)理和生活照護(hù)的界定、醫(yī)療保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)給付范圍的界定等諸多方面，涉及到衛(wèi)健委、老齡委、財(cái)政部、殘疾人聯(lián)合會(huì)等不同部門，不同部門之間需要協(xié)調(diào)和合作。此外，不同政策之間也需要協(xié)調(diào)。護(hù)理保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、殘疾人護(hù)理補(bǔ)貼、五保戶供養(yǎng)等相關(guān)政策的服務(wù)對(duì)象互有交集，在推行護(hù)理保險(xiǎn)制度時(shí)有必要協(xié)調(diào)相關(guān)政策，避免護(hù)理服務(wù)供給的重復(fù)或遺漏。

中國(guó)的社會(huì)政策運(yùn)行路徑是在選擇部分地區(qū)進(jìn)行試點(diǎn)，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)以后再形成統(tǒng)一政策并在全國(guó)范圍內(nèi)推廣。中國(guó)護(hù)理保險(xiǎn)的試點(diǎn)實(shí)則是建立統(tǒng)一制度的前期準(zhǔn)備，因此更需要對(duì)試點(diǎn)成果的總結(jié)，把各地試點(diǎn)成功經(jīng)驗(yàn)融合在未來(lái)的統(tǒng)一制度之中。為此，政府有必要制定首批試點(diǎn)、試點(diǎn)擴(kuò)面、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和統(tǒng)一政策等護(hù)理保險(xiǎn)制度建設(shè)的推進(jìn)日程。