嚴(yán)建 吉林娟 潘琦

摘要：臨床中丙泊酚也叫做異丙酚以及普利麻，屬于一種新型靜脈麻醉藥物，該藥物見效快并且作用時間相對較短，使用后可快速恢復(fù)，當(dāng)前丙泊酚已經(jīng)廣泛運用于臨床中。越來越國家將丙泊酚作為維持和鎮(zhèn)靜治療的首要選擇，此外也普遍運用于椎管內(nèi)麻醉、電休克治療等領(lǐng)域，但是在充分發(fā)揮丙泊酚醫(yī)療作用的同時，還應(yīng)該關(guān)注丙泊酚素帶來的不良反應(yīng)。

關(guān)鍵詞：丙泊酚;不良反應(yīng);法醫(yī)病理學(xué);司法鑒定

【中圖分類號】D919 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2021）07-113-01

引言

丙泊酚是臨床中使用較多的一種麻醉鎮(zhèn)靜藥物，該藥物具備見效快、藥效時間短以及不間斷輸注后不存在積蓄等特點，然而經(jīng)過這些年不斷研究和探索發(fā)現(xiàn)，丙泊酚一旦使用不當(dāng)則會增加成癮風(fēng)險，與此同時誘發(fā)過敏、心律失常、呼吸抑制等一些列不良反應(yīng)，隨著丙泊酚使用范圍的逐步擴大，由于各種原因而產(chǎn)生的死亡病例也隨之增加，法醫(yī)在對這些案件進(jìn)行判斷的時候需要全面掌握丙泊酚產(chǎn)生的不良反應(yīng)，以及患者死亡所產(chǎn)生的法醫(yī)病理學(xué)變化。

1.丙泊酚產(chǎn)生的不良反應(yīng)

1.1過敏反應(yīng)

丙泊酚在充當(dāng)麻醉誘導(dǎo)藥物使用的時候可能會引發(fā)過敏反應(yīng)，而過敏反應(yīng)的產(chǎn)生與患者既往是否存在遺傳性過敏史、藥物過敏或者其他物質(zhì)過敏息息相關(guān)，在丙泊酚的刺激下導(dǎo)致患者機體釋放大量組胺，進(jìn)而出現(xiàn)過敏反應(yīng)。由丙泊酚引發(fā)的過敏反應(yīng)主要臨床癥狀為于患者胸部前區(qū)位置產(chǎn)生大量紅色斑塊或者丘疹，通常情況下，過敏反應(yīng)往往出現(xiàn)于使用丙泊酚靜脈誘導(dǎo)后幾分鐘，只有少部分患者過敏嚴(yán)重出現(xiàn)休克，主要表現(xiàn)為胸悶氣短、呼吸困難、血壓驟降等等，甚至有極少數(shù)患者產(chǎn)生喉頭水腫、支氣管發(fā)生痙攣現(xiàn)象。另外，丙泊酚的過敏反應(yīng)極易與麻醉并發(fā)癥及手術(shù)并發(fā)癥混淆，對醫(yī)生判斷產(chǎn)生不良影響，過敏反應(yīng)得不到及時處理，嚴(yán)重威脅患者生命。

1.2呼吸抑制

丙泊酚在臨床中一旦使用不當(dāng)，則會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸抑制，盡管丙泊酚的誘導(dǎo)量較小也會造成患者呼吸緩慢，患者在平靜呼吸狀況下吸入及呼出的氣體量大大減少，嚴(yán)重的情況下導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸暫停，并且呼吸抑制程度及發(fā)生率顯著高于其他類型的靜脈麻醉藥。

1.3丙泊酚輸注綜合征

丙泊酚輸液綜合征是該藥物在使用過程中隱藏的最大風(fēng)險，并且治愈率極低，經(jīng)過臨床實踐發(fā)現(xiàn)，一旦患者丙泊酚的滴注速度大于5mg/kg/h，長時間按照這種速度滴注則會造成患者出現(xiàn)丙泊酚輸注綜合征，臨床表現(xiàn)為，不明心律失常、酸中毒等等，發(fā)現(xiàn)不及時則會誘發(fā)心力衰竭，嚴(yán)重情況下造成患者死亡。引發(fā)丙泊酚輸注綜合征的主要因素為患者伴有較為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)類疾病或者茶酚胺攝入量較大、碳水化合物不足等等，并且產(chǎn)生上述不良反應(yīng)的患者都存在一個共同特點，丙泊酚輸注時間較長且劑量大[1]。

1.4存在成癮和濫用風(fēng)險

丙泊酚可以激活患者機體內(nèi)7氨基丁酸受體A，促使患者生理及心理上產(chǎn)生快感，無形當(dāng)中就增加了成癮及濫用風(fēng)險。丙泊酚不僅有著重要的生物化學(xué)作用，同時還具備藥代動力學(xué)特點，倘若管理不到位則會淪為娛樂藥品，提高人體藥物耐受性，同時產(chǎn)生依賴依賴性，大大增加濫用幾率及死亡率。在丙泊酚作為麻醉藥物進(jìn)行使用的時候，首次使用就已經(jīng)存在濫用風(fēng)險，盡管患者既往并未出現(xiàn)藥物濫用史，然而重復(fù)多次使用勢必會增加藥物濫用及成癮風(fēng)險。為此相關(guān)人員應(yīng)該提高重視度，加大防范力度，科學(xué)合理使用丙泊酚進(jìn)行麻醉和鎮(zhèn)靜，加大對該藥物的管控力度。

2.丙泊酚不良反應(yīng)死亡的法醫(yī)病理學(xué)研究

2.1丙泊酚不良反應(yīng)死亡一般病理學(xué)變化

通常情況下，丙泊酚運用于手術(shù)當(dāng)中，若患者出現(xiàn)呼吸抑制及時采取相應(yīng)措施避免窒息狀況產(chǎn)生，例如停藥或者實施氣管插管等等，相反如果患者自行用藥出現(xiàn)呼吸抑制而導(dǎo)致的死亡，從法醫(yī)病理學(xué)角度而言，以窒息死亡表現(xiàn)為主。通過研究發(fā)現(xiàn)，由丙泊酚引發(fā)的呼吸抑制而引發(fā)的死亡，其窒息征象與一般機械性窒息征象存在以下差異。第一，死者身體表現(xiàn)無明顯擦傷和挫傷，未發(fā)現(xiàn)明顯的具備致死性機械性損傷;第二，經(jīng)觀察發(fā)現(xiàn)，死者雙眼眼瞼、眼球結(jié)膜未呈現(xiàn)出明顯的點狀出血點，面部皮膚不存在發(fā)紫表現(xiàn)，另外頸部肌肉、氣管粘膜等處未產(chǎn)生顯著充血，且死者牙齒未發(fā)現(xiàn)侵染現(xiàn)象;第三，死者氣管及其支氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)大量白色液體且呈泡沫狀;第四，死者前臂、肘內(nèi)側(cè)、手腕及手背等位置皮膚發(fā)現(xiàn)較為新鮮的針孔。鑒于死者面部并沒有出現(xiàn)較為明顯的發(fā)紫現(xiàn)象，為此應(yīng)觀察患者雙手皮膚表面是都出現(xiàn)發(fā)紫現(xiàn)象，另外倘若死者由于丙泊酚引發(fā)的呼吸抑制而死亡其機體內(nèi)諸多臟器均會出現(xiàn)不同程度淤血。

2.2丙泊酚過敏性休克死亡法醫(yī)病理學(xué)變化

通過對華西法醫(yī)鑒定中心鑒定的由于藥物過敏死亡的26例案件中，對死者解剖后發(fā)現(xiàn)，其中20例大體標(biāo)本存在較為顯著的咽喉黏膜水腫，有7例標(biāo)本咽喉阻塞超出50%，另外，經(jīng)顯微鏡檢查發(fā)現(xiàn)，死者多處組織被嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，由此可見咽喉黏膜始終以及組織有嗜酸性粒細(xì)胞浸潤成為法醫(yī)判斷死者是否藥物過敏導(dǎo)致死亡的重要證據(jù)[2]。

除此之外，對相關(guān)文獻(xiàn)資料梳理后發(fā)現(xiàn)，如果死者血清內(nèi)免疫球蛋白濃度升高則可以作為患者為過敏性死亡的可靠依據(jù)，在人死后，其體內(nèi)細(xì)胞中有機化合物分子的碳原子數(shù)量減少，同時分子量下降，在酶作用下細(xì)胞逐步軟化和液化，單一的將血清腫免疫球蛋白濃度作為依據(jù)差異較大，這時可將MCT也作為一項重要指標(biāo)，一旦死者存在過敏反應(yīng)，其MCT值在1h左右上升至最高水平，所以可作為死亡早期的監(jiān)測指標(biāo)。

結(jié)束語

由于丙泊酚臨床使用而導(dǎo)致患者死亡的案例中，主要死亡原因為丙泊酚輸注過量以及由該藥物引發(fā)呼吸抑制窒息而亡，然而丙泊酚存在一定成癮風(fēng)險，為此在使用時應(yīng)該對該藥物進(jìn)行合理管控，以便藥物濫用現(xiàn)象產(chǎn)生。此外，法醫(yī)在處理丙泊酚致死案例時，除了觀察現(xiàn)場是否出現(xiàn)丙泊酚或其殘留以外，還應(yīng)該細(xì)致觀察死者表面征象，對死者血清及相關(guān)臟器進(jìn)行檢查，綜合各方面檢驗結(jié)果對死者進(jìn)行分析和判斷。

參考文獻(xiàn)：

[1]顧娟娟，楊靜，袁維秀，傅強，米衛(wèi)東.丙泊酚中樞麻醉作用機制的研究進(jìn)展[J].海軍醫(yī)學(xué)雜志，2017，38（01）：96-98.

[2]王德茂.過敏性反應(yīng)死亡的法醫(yī)病理學(xué)分析[J].法制博覽，2016（15）：128.

作者簡介：嚴(yán)建，男，1974年，漢族，江蘇濱海，大專，警務(wù)技術(shù)三級主管，研究方向：法醫(yī)損傷檢驗及法醫(yī)病理檢驗。