王 青，朱曉丹，常 茹，劉 鵬，陳 兵，宋媛媛，劉 娟

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750004；2.寧夏醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，寧夏 銀川 750004)

精神分裂癥的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，表現(xiàn)為感知覺、思維、情感和行為等多方面障礙及精神行為不協(xié)調(diào)[1]。據(jù)數(shù)據(jù)顯示，我國精神分裂癥患者數(shù)超過640萬[2]。隨著社會(huì)的發(fā)展與生活壓力的不斷增加，精神分裂癥的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。目前，精神分裂癥的治療以第2代抗精神病藥物治療為主，例如奧氮平、奎硫平等[3]。雖然抗精神病藥物治療可以控制病情的發(fā)展，但不可避免存在藥物不良反應(yīng)[4]，且病情反復(fù)及頻繁住院會(huì)嚴(yán)重影響精神分裂癥患者的社會(huì)功能，進(jìn)而影響患者和家屬的生活質(zhì)量，帶來沉重的社會(huì)負(fù)擔(dān)[5]。因此，在精神分裂癥患者處于穩(wěn)定期時(shí)，加強(qiáng)健康指導(dǎo)和康復(fù)管理是治療精神分裂癥和改善患者生活質(zhì)量的主要目標(biāo)。

目前，關(guān)于穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案的研究，多集中于某一干預(yù)方案的效果。有研究報(bào)道，積極心理干預(yù)[6]、家庭訪視[7]和個(gè)案管理[8]等均為康復(fù)治療中的可行性建議，但如何構(gòu)建全面系統(tǒng)的方案，臨床尚在探索中。本研究旨在運(yùn)用德爾菲專家咨詢法，結(jié)合已有的康復(fù)措施，構(gòu)建穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案，以期為減少患者疾病復(fù)發(fā)，并為醫(yī)護(hù)人員和患者提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 檢索文獻(xiàn)，初步構(gòu)建穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)干預(yù)模式。本研究系統(tǒng)檢索了中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Springer-link2等5個(gè)數(shù)據(jù)庫，檢索日期為2014年6月至2019年6月，中文檢索詞包括“精神分裂癥”“穩(wěn)定期”“干預(yù)措施”“康復(fù)護(hù)理”“德爾菲法”“評(píng)價(jià)/評(píng)估”，英文檢索詞包括“schizophrenia”“stable phase”“intervention”“rehabilitation nursing”“Delphi technique”“evaluation/measurement”。共檢索到523篇相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過去重、濾過及全文閱讀，最后確定有效文獻(xiàn)45篇。

1.2方法

1.2.1運(yùn)用專家咨詢法構(gòu)建方案 研究小組經(jīng)過前期的文獻(xiàn)查閱，結(jié)合現(xiàn)有的精神分裂癥康復(fù)方案及效果評(píng)估，制訂康復(fù)方案的初稿。采用德爾菲專家咨詢法，對(duì)初步擬定的穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案的內(nèi)容進(jìn)行判斷。對(duì)方案中各項(xiàng)指標(biāo)的可行性進(jìn)行賦值以評(píng)判是否必要和重要，并提出修改意見。然后分析咨詢結(jié)果，修訂最終方案。方案的構(gòu)建遵循可行性、保護(hù)性和互動(dòng)性的原則。

1.2.2研究小組的組成 研究小組由7名成員組成。其中1名精神科醫(yī)生，具有10年以上的精神疾病治療的臨床經(jīng)驗(yàn)；2名主管護(hù)師，具有良好的臨床工作能力；2名康復(fù)治療師，具有10年以上的工作經(jīng)驗(yàn)；2名在校護(hù)理專業(yè)的研究生。小組成員主要負(fù)責(zé)方案內(nèi)容的商討和確定，編制專家咨詢問卷，并對(duì)專家提出的意見和結(jié)果進(jìn)行整理、分析和修改。

1.2.3專家組成員 專家納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)就職于三級(jí)乙等及以上精神?？漆t(yī)院或精神科較強(qiáng)的綜合性醫(yī)院；(2)大學(xué)本科及以上學(xué)歷；(3)具有中級(jí)及以上職稱；(4)從事相關(guān)領(lǐng)域工作時(shí)間10年及以上；(5)自愿參與研究并保證至少能完成2輪的專家咨詢。GRIME等[9]提出，德爾菲法的專家人數(shù)應(yīng)為5～20人。ROY[10]指出，當(dāng)函詢?nèi)藬?shù)達(dá)到15名時(shí)，隨著人數(shù)的增加，函詢結(jié)果的精度提升已經(jīng)不明顯。結(jié)合中心極限理論[11]，并考慮到地域分布及失訪或無效率，經(jīng)課題小組討論，本研究納入長沙市和銀川市各級(jí)醫(yī)院精神科、從事臨床醫(yī)學(xué)、精神心理學(xué)、護(hù)理學(xué)等專業(yè)的20位專家。

1.2.4第一輪專家咨詢 研究小組針對(duì)文獻(xiàn)檢索后初步制定的穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案的意義和適用性等問題展開討論，達(dá)成初步共識(shí)，篩選出3項(xiàng)一級(jí)指標(biāo)、8項(xiàng)二級(jí)指標(biāo)和15項(xiàng)三級(jí)指標(biāo)，形成第一輪咨詢問卷，采用面對(duì)面和電子郵件方式發(fā)送問卷。第一輪咨詢問卷的內(nèi)容:(1)問卷說明；(2)專家一般情況調(diào)查問卷；(3)問卷正文，即為初步構(gòu)建的穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案；(4)專家權(quán)威程度調(diào)查問卷。結(jié)束后對(duì)所有考評(píng)指標(biāo)進(jìn)行計(jì)算。

1.2.5第二輪專家咨詢 第二輪專家咨詢問卷是在分析第一輪專家咨詢數(shù)據(jù)后，結(jié)合專家意見與建議調(diào)整修訂而成，與第一輪間隔3周。內(nèi)容包括：(1)問卷說明，向?qū)＜曳答伒谝惠喿稍兘Y(jié)果(各項(xiàng)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果)；(2)專家一般情況調(diào)查問卷；(3)問卷正文，對(duì)部分指標(biāo)進(jìn)行修改和增刪(修改后的新指標(biāo)以“灰色底紋”強(qiáng)調(diào)；刪除的條目不會(huì)在本次問卷中呈現(xiàn))；(4)專家權(quán)威程度調(diào)查問卷。第二輪函詢結(jié)束后，再次計(jì)算所有考評(píng)指標(biāo)并修改指標(biāo)，最終形成穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案。

1.2.6專家咨詢結(jié)果考評(píng)指標(biāo) (1)專家積極性：用Cj表示，以專家咨詢問卷的回收率表示?；厥章蚀笥?0%，表明專家積極性高[12]。(2)專家權(quán)威程度：通常用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示。主要包括2個(gè)因素，即專家對(duì)方案做出判斷的依據(jù)(Ca)和專家對(duì)方案的熟悉程度(Cs)，Cs按不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、較熟悉、很熟悉分別計(jì)為0.10、0.30、0.50、0.70、0.90。判斷依據(jù)的方法見表1。Cr為兩者的算術(shù)均數(shù)，一般Cr≥0.70視為可接受程度[13]。(3)專家意見集中程度：用重要性賦值均數(shù)表示。依據(jù)Likerts分度量法將指標(biāo)重要性程度分為5個(gè)等級(jí)[14]：很重要、重要、一般重要、不太重要、不重要并分別賦值5、4、3、2、1。(4)專家意見協(xié)調(diào)程度：用變異系數(shù)(CV)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。CV越小，說明專家對(duì)某一項(xiàng)的意見越趨于一致，CV<0.25為可接受范圍[15]。W值范圍為0～1，當(dāng)W波動(dòng)于0.4～0.5時(shí)，協(xié)調(diào)性較好，即可停止咨詢[16]。(5)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)：以重要性賦值均數(shù)大于3.5、CV<0.25作為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)[15]。

表1 專家對(duì)方案做出判斷的依據(jù)

2 結(jié) 果

2.1專家基本信息 20名專家中：男8名(占40.0%)，女12名(占60.0%)；平均年齡(45.32±7.86)歲；博士10名(占50.0%)，碩士5名(占25.0%)，本科5名(占25.0%)；正高級(jí)別9名(占45.0%)，副高級(jí)別11名(占55.0%)；專業(yè)為精神醫(yī)療11名(占55.0%)，精神心理學(xué)3名(占15.0%)，護(hù)理學(xué)6名(占30.0%)；從業(yè)年限10～20年者5名(占25.0%)，>20～30年者12名(占60.0%)，30年以上者3名(占15.0%)。

2.2Cj、Cr、W結(jié)果 2輪各發(fā)放咨詢表20份，回收20份，回收率均為100.0%。2輪專家咨詢的Cs分別為0.75和0.76，Ca分別為0.89和0.91，Cr分別為0.82和0.84。第一輪各指標(biāo)重要性均數(shù)為3.92～4.91，CV為0.07～0.39，W為0.368(P<0.05)；第二輪各指標(biāo)重要性均數(shù)為4.01～4.89，CV為0.07～0.19，W為0.432(P<0.05)。

2.3穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案的確定 第一輪咨詢中，康復(fù)方案包括情緒管理(A)和認(rèn)知行為治療(B)2個(gè)模塊。專家普遍提出個(gè)性化護(hù)理的重要性，因此作者加入了“個(gè)體化管理(C)”的康復(fù)方案，并從培養(yǎng)興趣愛好(C1)和強(qiáng)化生活技能(C2)2個(gè)方面設(shè)立干預(yù)措施。專家提出在情緒管理中增加“獎(jiǎng)懲制度”，在認(rèn)知行為干預(yù)中增加“強(qiáng)化正確認(rèn)知”，因此作者加入了“完善激勵(lì)制度(A4)”和“強(qiáng)化正確認(rèn)知(B3)”的康復(fù)措施。第二輪專家普遍反映修改后的意見較滿意，最終制定出穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案，見表2。

表2 穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案

3 討 論

3.1構(gòu)建穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案的意義 精神分裂癥復(fù)發(fā)率較高。國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，80%的精神分裂癥患者會(huì)在2年內(nèi)復(fù)發(fā)，10～15年內(nèi)不會(huì)復(fù)發(fā)也不需要治療者僅占16.6%[17]。國內(nèi)調(diào)查結(jié)果顯示，該疾病首次治療后，81.9%的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，其中22%～55%的患者在1年內(nèi)復(fù)發(fā)[18]。因此，當(dāng)精神分裂癥患者處于穩(wěn)定期時(shí)，家屬和護(hù)士給予康復(fù)治療是促進(jìn)疾病穩(wěn)定性的重要措施。醫(yī)護(hù)人員掌握精神分裂癥的康復(fù)相關(guān)知識(shí)對(duì)延續(xù)護(hù)理能力有積極作用，可不斷提高精神分裂癥患者的生活質(zhì)量，促進(jìn)疾病穩(wěn)定性[19]。

目前，延續(xù)護(hù)理的影響不斷增加，并得到廣泛支持和認(rèn)可?！耙曰颊邽橹行模钥祻?fù)為導(dǎo)向”的精神類疾病治療模式越來越受到重視，預(yù)防復(fù)發(fā)逐漸成為精神類疾病的治療重點(diǎn)。本研究探索制定穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案，包括情緒管理、認(rèn)知行為治療和個(gè)性化管理3個(gè)模塊，涉及家庭生活、社區(qū)管理和臨床治療，具有可操作性和實(shí)用性[20]。家庭生活干預(yù)主要以增強(qiáng)患者與家人的互動(dòng)為出發(fā)點(diǎn)，從生活瑣事和興趣愛好方面為患者提供溝通交流的機(jī)會(huì)，增強(qiáng)患者的家庭歸屬感。有研究表明，增強(qiáng)精神分裂癥患者的人際交往能力，有助于減少復(fù)發(fā)[21]。社區(qū)管理干預(yù)主要以增強(qiáng)患者的社會(huì)功能為目的，從學(xué)習(xí)和合作等方面為患者提供與社會(huì)接觸的機(jī)會(huì)，建立良好的社會(huì)支持系統(tǒng)，增強(qiáng)患者的社會(huì)參與度，提升其自信。也有研究表明，增強(qiáng)精神分裂癥患者的社會(huì)支持有助于促進(jìn)其康復(fù)[22]。臨床治療主要以糾正錯(cuò)誤認(rèn)知、構(gòu)建正確信念并不斷強(qiáng)化為主要目的，讓患者充分了解自己的疾病并正確認(rèn)識(shí)。家庭、社區(qū)和臨床互相協(xié)作，達(dá)到隨時(shí)監(jiān)測(cè)、隨時(shí)干預(yù)的狀態(tài)。該康復(fù)方案操作簡便、經(jīng)濟(jì)有效，將康復(fù)措施與生活緊密結(jié)合，患者更易于接受。

3.2穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案的應(yīng)用 本研究構(gòu)建的穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案，應(yīng)用時(shí)需要醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、心理咨詢師、患者和監(jiān)護(hù)人協(xié)同配合。應(yīng)用時(shí)需要做到：(1)建立多學(xué)科協(xié)助團(tuán)隊(duì)(醫(yī)護(hù)、康復(fù)師和心理咨詢師)，明確職責(zé)，統(tǒng)一培訓(xùn)，讓患者及監(jiān)護(hù)人了解康復(fù)方案的內(nèi)容和方法，取得家屬和患者的配合，使得該方案順利進(jìn)行。(2)精神分裂癥患者表現(xiàn)為認(rèn)知功能障礙[23]，尤其在認(rèn)知行為治療中，需要醫(yī)護(hù)人員和心理治療師的密切配合，糾正患者的錯(cuò)誤認(rèn)知，同時(shí)還需要監(jiān)護(hù)人的全力支持，在家中督促患者配合治療。(3)在個(gè)體化管理中，需要針對(duì)患者的生活習(xí)慣和喜好制定一份生活作息表，并在實(shí)踐過程中不斷修改與調(diào)整，最終形成屬于患者個(gè)人的計(jì)劃。(4)所有模塊的康復(fù)方案，都需要在溫馨舒適的環(huán)境下進(jìn)行，要求室內(nèi)干凈整潔，光線充足，溫濕度適宜，保持音量在60 dB以內(nèi)[24]。

3.3本研究的局限性 本研究構(gòu)建的方案尚屬探索階段，缺乏隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的實(shí)證，下一步可運(yùn)用此康復(fù)方案進(jìn)行驗(yàn)證，并根據(jù)實(shí)際操作中出現(xiàn)的問題，進(jìn)一步完善并制定出更科學(xué)合理的干預(yù)方案。本研究只構(gòu)建了精神分裂癥穩(wěn)定期這一時(shí)期的方案，欠缺其他時(shí)期的方案，今后需繼續(xù)構(gòu)建其他時(shí)期患者使用的干預(yù)措施。該方案在今后大范圍人群的應(yīng)用中如何與社區(qū)管理體系緊密結(jié)合，所需人員及成本等問題也有待繼續(xù)討論。

綜上所述，本研究通過德爾菲專家法構(gòu)建穩(wěn)定期精神分裂癥康復(fù)方案，具有一定的科學(xué)性和可靠性，借助多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的配合，共同打造適合不同患者的個(gè)性化護(hù)理措施。未來可將借助“互聯(lián)網(wǎng)+”模式，開發(fā)軟件并建立線上管理平臺(tái)，對(duì)患者進(jìn)行定期提醒，監(jiān)測(cè)動(dòng)態(tài)，及時(shí)反饋，達(dá)到隨時(shí)監(jiān)測(cè)、隨時(shí)干預(yù)的狀態(tài)，以期促進(jìn)精神分裂癥保持穩(wěn)定性，減少疾病復(fù)發(fā)，提高患者生活質(zhì)量。