李海燕，勞衛(wèi)民，楊燕君

(1.廣州市番禺區(qū)沙灣街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東 廣州 511400；2.廣州市番禺區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員繼續(xù)教育中心，廣東 廣州 511400；3.廣州市番禺區(qū)疾病預(yù)防控制中心，廣東 廣州 511400)

糖尿病現(xiàn)已成為當(dāng)前社會面臨的重要公共衛(wèi)生問題[1]。預(yù)計2035年糖尿病前期(PM)患者人數(shù)將接近5億，如無不采取措施，將有約90%的PM患者在20年后進(jìn)展為糖尿病。健康管理是高血壓、糖尿病患者控制疾病進(jìn)展的有效途徑[2]。本研究旨在分析社區(qū)綜合管理對PM患者糖脂代謝水平、糖尿病認(rèn)知與生活質(zhì)量的影響，為糖尿病防控策略的制定提供實證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年1-12月廣州市番禺區(qū)沙灣鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心健康體檢人群中被診斷為PM、并已在社區(qū)建檔的常住居民200例作為調(diào)查對象。采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組和對照組，各100例。試驗組男25例，女75例；年齡20～72歲，平均(53.96±11.66)歲；體重指數(shù)(BMI)為14.98～35.54 kg/m2，平均(24.32±3.79)kg/m2；文化程度小學(xué)及以下56例，初中24例，高中及以上20例；本地戶籍91例，外地戶籍9例；住在城市者33例，住在鄉(xiāng)村者67例。對照組男2例，女76例；年齡22～74歲，平均(54.29±11.43歲)；BMI為15.44～34.26 kg/m2，平均(24.50±3.52)kg/m2；文化程度小學(xué)及以下52例，初中28例，高中及以上20例；本地戶籍90例，外地戶籍10例；住在城市者32例，住在鄉(xiāng)村者68例。2組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18歲以上，知情并同意參與本研究；(2)非糖尿病患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重心腦血管疾病、精神病史及其他原因無法配合完成調(diào)查者。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對照組：提供社區(qū)建檔、定期隨訪服務(wù)，提醒患者注意飲食調(diào)節(jié)、適量運動，控制血糖水平。觀察組：在常規(guī)服務(wù)基礎(chǔ)上開展社區(qū)綜合管理。(1)健康教育：通過發(fā)放宣傳手冊，舉辦糖尿病知識講座、參與式宣傳活動等方式提高患者糖尿病知識水平。(2)膳食指導(dǎo)：了解患者膳食結(jié)構(gòu)，為每例患者制訂個性化飲食方案，限鹽、限油、限糖，增加膳食纖維和維生素的攝入，保持膳食平衡，避免暴飲暴食和過度節(jié)食。(3)運動指導(dǎo)：了解患者日常生活習(xí)慣，為每例患者制定個性化運動方案，倡導(dǎo)適量運動，以中等及以下強度有氧運動為主，將患者體重控制在正常范圍，避免肥胖和超重。(4)用藥指導(dǎo)：根據(jù)患者自身情況制定用藥方案，培訓(xùn)患者掌握血糖自測技能，推薦自測血糖，患者出現(xiàn)血糖明顯波動應(yīng)及時就診。(5)不良行為干預(yù)：倡導(dǎo)建立良好生活、作息習(xí)慣，保持充足休息和睡眠，戒煙戒酒，避免熬夜。(6)心理疏導(dǎo)：隨訪過程中注意觀察患者心理狀態(tài)，對出現(xiàn)明顯情緒波動的患者及時開展評估，通過早期篩查發(fā)現(xiàn)焦慮、抑郁患者，適時進(jìn)行心理疏導(dǎo)，必要時將患者轉(zhuǎn)至心理治療門診。(7)社會支持：通過家庭醫(yī)生團(tuán)隊與患者家屬溝通，構(gòu)建良好家庭支持氛圍，倡導(dǎo)樂觀積極的生活方式，提高患者生活質(zhì)量。(8)新媒體應(yīng)用：通過公眾號推送糖尿病知識，建立微信線上咨詢?nèi)?，提高社區(qū)綜合管理可及性。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)調(diào)查干預(yù)前和干預(yù)12個月后患者糖代謝、BMI和血脂水平，糖尿病知識和生活質(zhì)量水平，糖尿病轉(zhuǎn)歸情況。糖代謝指標(biāo)包括空腹靜脈血糖(FPG)、口服75 g葡萄糖2 h血糖(2hPG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)；血脂水平包括總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。(2)采用糖尿病患者知識量表(ADnowl)中文版[3]，對患者糖尿病知識進(jìn)行調(diào)查。(3)采用糖尿病特異性生活質(zhì)量量表修訂版(A-DQOL)[4]，調(diào)查患者生活質(zhì)量情況。此量表包含46個條目，分為滿意、影響程度，憂慮程度Ⅰ、憂慮程度Ⅱ等4個維度。生活質(zhì)量水平與得分呈反比。

2 結(jié) 果

2.12組BMI、糖代謝情況比較 BMI、FPG、2hPG、HbA1c水平方面，2組干預(yù)前、對照組干預(yù)前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組干預(yù)后均低于同組干預(yù)前和對照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組BMI、糖代謝情況比較

2.22組干預(yù)前后血脂水平比較 TC、TG、LDL-C、HDL-L方面，2組干預(yù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組干預(yù)后均低于同組干預(yù)前及對照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

2.32組干預(yù)前后糖尿病認(rèn)知評分情況比較 ADnowl中文版量表評分方面，2組干預(yù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組干預(yù)后評分均高于干預(yù)前，且試驗組干預(yù)后高于對照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組干預(yù)前后血脂水平情況比較

表3 2組干預(yù)前后糖尿病認(rèn)知評分情況比較

2.4生活質(zhì)量水平比較 A-DQOL量表生活質(zhì)量總分及各維度評分方面，2組干預(yù)前、對照組干預(yù)前后比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；試驗組干預(yù)后低于對照組，試驗組干預(yù)后低于同組干預(yù)前和對照組干預(yù)后，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較分)

3 討 論

全球現(xiàn)有PM患者2.8億，預(yù)計2025年將增至近4億[5]，其中約70%的患者會進(jìn)展為糖尿病[6]。最新報道顯示，我國PM患病率為35.7%，遠(yuǎn)高于歐美發(fā)達(dá)國家[7]，居世界首位[8]。PM包括空腹血糖異常(IFG)、糖耐量異常(IGT)和“IFG+IGT”[9]。PM是心腦血管疾病的重要危險因素，約有一半患者在PM進(jìn)展為糖尿病的過程中發(fā)生腦卒中或心肌梗死[10]。在PM時期采取有效干預(yù),對延緩或避免患者進(jìn)展為糖尿病，降低患者心腦血管疾病發(fā)病率和病死率具有重要意義[11]。

血脂異常是冠心病和腦中風(fēng)的危險因素[12]，而中心性肥胖是前者的危險因素[13]，我國超1/3的成人存在血脂異常[14]。國內(nèi)研究顯示，PM患者如對疾病的認(rèn)知水平較差，將不利于患者對自身病情的把握[15]。PM患者自我管理水平較低[16],而糖尿病認(rèn)知水平與PM患者自我管理水平、遵醫(yī)行為均呈正相關(guān)，良好的認(rèn)識水平有利于患者提高其自我管理水平[17]。糖尿病認(rèn)知水平與照顧者的負(fù)擔(dān)呈負(fù)相關(guān)[18]，提示良好的疾病認(rèn)知水平有利于患者控制自身血糖水平[19]。糖尿病患者生活質(zhì)量與自我管理水平呈正相關(guān)，其生活質(zhì)量和血糖控制水平受其應(yīng)對方式的影響，社會支持和良好的應(yīng)對方式可提高患者健康相關(guān)生活質(zhì)量[20]。生活質(zhì)量是綜合管理干預(yù)的最終目標(biāo)，是世界衛(wèi)生組織確定的健康指標(biāo)之一。以往研究表明，包含運動干預(yù)、自我管理、個性化健康教育、社會支持在內(nèi)的綜合管理措施有利于患者改善睡眠質(zhì)量，提高血糖控制效果，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高[21]。

綜上所述，本研究在普通社區(qū)慢性病管理的基礎(chǔ)上，根據(jù)當(dāng)?shù)靥攸c采取社區(qū)綜合管理模式，可有效降低PM患者糖、脂代謝水平，提高患者糖尿病認(rèn)知水平和生活質(zhì)量。隨著PM、糖尿病患者例數(shù)的不斷增加，國家基本衛(wèi)生服務(wù)的進(jìn)一步深入實施，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的最前線，應(yīng)在全國慢性病管理要求的基礎(chǔ)上，以服務(wù)對象為中心，制定適合當(dāng)?shù)厝巳禾攸c的社區(qū)綜合管理措施，提高服務(wù)成效。