禚志紅 王瑤 靳培娜 孔慧敏 陳錚 方敩 陳曉昕 王懷立

結(jié)節(jié)性硬化（tuberous sclerosis complex，TSC）是一種影響多系統(tǒng)的遺傳性疾病，呈常染色體顯性遺傳，臨床表現(xiàn)為腦、皮膚、心臟、肺和腎臟良性腫瘤以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，包括癲癇發(fā)作、自閉癥譜系障礙和認(rèn)知障礙，其臨床表型具有異質(zhì)性。TSC致病基因?yàn)槟[瘤抑制基因TSC1和TSC2，分別定位于9p34和16p13，編碼錯(cuò)構(gòu)瘤蛋白和馬鈴薯球蛋白[1]。當(dāng)TSC1或TSC2基因發(fā)生缺失、重排和失活突變，使得TSC1/TSC2蛋白二聚體功能喪失，雷帕霉素靶蛋白（mammalian target of rapamycin，mTOR）通路活性增強(qiáng)，引起細(xì)胞生長和增殖失控，導(dǎo)致多組織錯(cuò)構(gòu)瘤的發(fā)展[2]。mTOR抑制劑可提高生存率，防止新發(fā)癲癇的發(fā)生，并改善現(xiàn)有的癲癇[3]。本研究收集2017年6月至2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科診治的TSC患兒的臨床資料，旨在總結(jié)其臨床特征，分析其遺傳學(xué)特點(diǎn)。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2017年6月至2019年12月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科診治的TSC患兒為研究對象，共篩選出24例患兒（男13例，女11例），對其臨床資料進(jìn)行回顧性分析總結(jié)。本研究獲得鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：2020-KY-393），并取得患兒家長的知情同意。

1.2方法

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)2012年版TSC診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。確診：符合2個(gè)主要特征，或1個(gè)主要特征加2個(gè)次要特征。可能診斷：符合1個(gè)主要特征，或1個(gè)主要特征加1個(gè)次要特征，或≥2個(gè)次要特征。TSC基因診斷可作為一項(xiàng)獨(dú)立的確診標(biāo)準(zhǔn)。11項(xiàng)主要特征：①色素脫失斑（≥3處，最小直徑5 mm）；②血管纖維瘤（≥3處）或者頭部纖維斑塊；③指（趾）甲纖維瘤（≥2處）；④鯊革斑；⑤多發(fā)視網(wǎng)膜結(jié)節(jié)狀錯(cuò)構(gòu)瘤；⑥腦皮質(zhì)結(jié)構(gòu)異常；⑦室管膜下結(jié)節(jié)；⑧室管膜下巨細(xì)胞星形細(xì)胞瘤；⑨心臟橫紋肌瘤（cardiac rhabdomyomas，CRs）；⑩肺淋巴管肌瘤?。?1○腎血管平滑肌脂肪瘤（renal angiomyolipoma，RAML）（≥2處）。6項(xiàng)次要特征：①“斑斕”皮損；②牙釉質(zhì)點(diǎn)狀凹陷（>3處）；③口腔纖維瘤（≥2個(gè)）；④視網(wǎng)膜色素斑；⑤非腎臟錯(cuò)構(gòu)瘤；⑥多發(fā)性腎囊腫。

1.2.2 臨床資料收集 建議臨床資料登記表，包括姓名、性別、出生日期、發(fā)病年齡、個(gè)人史、臨床表現(xiàn)、智力發(fā)育情況、家族史、用藥史、心臟彩超、雙腎彩超、頭顱磁共振成像（magnetic resonance imag ing，MRI）、視頻腦電圖（video electroencephalogram，VEEG）及患兒及父母基因檢測結(jié)果等，并通過門診復(fù)診及電話隨訪登記患兒治療及預(yù)后情況。根據(jù)癲癇發(fā)作下降百分率對癲癇療效評估[5]：①控制：治療后無發(fā)作；②有效：治療后發(fā)作較前減少≥50%；③無效：治療后發(fā)作較前減少<50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法描述性分析。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床特點(diǎn)

2.1.1 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) 24例患兒均以癲癇發(fā)作就診，癲癇起病年齡1月齡～8歲7月齡，其中≤1歲起病 9例（37.5%），＞1～≤3歲起病 6例（25%），＞3～≤6歲起病3例（12.5%），＞6歲起病年齡 6例（25%）。發(fā)作形式：其中局灶性發(fā)作 16例（66.6%），痙攣發(fā)作 6例（25%），失張力發(fā)作 1例（4.2%），肌陣攣發(fā)作 1例（4.2%）。13例（54.2%）伴有智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩（表1）。

表1 24例結(jié)節(jié)性硬化臨床資料

2.1.2 皮膚和骨骼表現(xiàn) 24例患兒均有皮膚表現(xiàn)，其中面部血管纖維瘤14例，皮膚色素脫失斑22例，鯊革樣斑3例，斑禿2例；1例具有下頜骨腫塊。

2.2 輔助檢查

2.2.1 基因檢測 18例患兒進(jìn)行了二代基因測序，12例 （66.7%）TSC2突變，其中2例雜合缺失；4例（22.2%）TSC1突變，其中兩位是兄妹；2例（11.1%）檢測結(jié)果陰性 （表 2）。其中 TSC2（c.770delG）、TSC2 （c.843+5G ＞C）、TSC2 （c.4108_c.4109insCCTCTGTGGA）、TSC1（c.433C＞T）、TSC1（c.917_923dupGTGCAC）為未見文獻(xiàn)報(bào)告的新變異。TSC2基因c.770delG使編碼色氨酸的密碼子突變?yōu)榻K止密碼子，導(dǎo)致蛋白功能改變，依據(jù)ACMG指南，判定為致病突變位點(diǎn)。TSC2基因c.843+5G＞C突變遺傳自母親，ACMG分級評定為意義不明，但結(jié)合患兒癲癇發(fā)作、皮膚色素脫失斑及頭顱MRI，可判定為致病變異。TSC2基因c.4108_c.4109insCCTCTGTGGA變異導(dǎo)致基因功能喪失，為超強(qiáng)致病證據(jù)；經(jīng)雙親驗(yàn)證為新發(fā)變異，為強(qiáng)致病證據(jù)；MAF<0.005，屬于低頻變異，為中等致病證據(jù)。根據(jù)ACMG指南，判定為致病。TSC1基因c.433C＞T突變來自于父親，導(dǎo)致編譯第145號(hào)氨基酸Gln的密碼子變?yōu)榻K止密碼子（P.Gln145Ter），從而使肽鏈合成提前終止，導(dǎo)致蛋白質(zhì)功能受到影響。其中父親也存在相關(guān)的臨床表現(xiàn)，結(jié)合患兒面部血管纖維瘤、癲癇發(fā)作及頭顱MRI表現(xiàn)，判定為致病突變。TSC1基因c.917_923dupGTGCAC遺傳自母親，其妹妹也為相同位點(diǎn)突變，該變異為移碼突變，導(dǎo)致氨基酸編碼提前終止，影響蛋白質(zhì)功能。結(jié)合其家系驗(yàn)證，患兒妹妹也有相關(guān)臨床表現(xiàn)，因此判定此變異為致病。9例為新生變異。

表2 24例結(jié)節(jié)性硬化輔助檢查

2.2.2 VEEG 21例患兒完善了24 h VEEG檢測，在發(fā)作間歇期表現(xiàn)有癲癇樣發(fā)電的15例（71.4%），無癲癇樣放電的 6例（28.6%）；癲癇樣放電多以單側(cè)額、頂、枕、顳區(qū)為著，癇波出現(xiàn)形式多為尖波、尖慢波、棘慢波；伴有高峰失律的2例。

2.2.3 MRI 23例患兒進(jìn)行了頭顱MRI檢查。19例表現(xiàn)有皮層、皮層下結(jié)節(jié)；23例均表現(xiàn)有雙側(cè)室管膜下結(jié)節(jié)；1例表現(xiàn)有白質(zhì)病灶。1例患兒行頭顱CT檢查，表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)多發(fā)行鈣化灶。

2.2.4 心臟、雙腎彩超 24例患兒均進(jìn)行了彩超檢查。CRs7例，其中1例合并肺動(dòng)脈高壓；腎錯(cuò)構(gòu)瘤7例，腎囊腫2例。

2.3 治療與隨訪24例患兒末次隨訪年齡1歲5月齡～13歲6月齡，截至末次隨訪時(shí)，其中21例控制，已控制時(shí)間6個(gè)月～7年；有效 2例；無效 1例。21例控制患兒中，1例單用托吡酯；1例丙戊酸聯(lián)合奧卡西平；1例丙戊酸、奧卡西平聯(lián)合左乙拉西坦；8例一種抗癲癇藥（antiepileptic drug，AED）聯(lián)合西羅莫司，其中丙戊酸3例，奧卡西平2例，氨己烯酸2例，左乙拉西坦1例；7例兩種AED聯(lián)合西羅莫司，其中丙戊酸、氨己烯酸3例，托吡酯、氨己烯酸2例，奧卡西平、氨己烯酸1例，丙戊酸、拉莫三嗪1例，丙戊酸、左乙拉西坦1例；1例三種AED聯(lián)合西羅莫司，分別為丙戊酸、托吡酯、氨己烯酸；2例服用中藥。有效患兒中，1例單用丙戊酸，1例丙戊酸、托吡酯、氨己烯酸聯(lián)合西羅莫司。1例無效患兒使用藥物為丙戊酸、左乙拉西坦、奧卡西平聯(lián)合西羅莫司。聯(lián)用西羅莫司治療有18例，排除在加用西羅莫司治療前癲癇得到控制的7例；其中9例患兒在AED治療基礎(chǔ)上加用西羅莫司后，癲癇發(fā)作療效由有效轉(zhuǎn)為控制；1例由無效轉(zhuǎn)變?yōu)橛行В?例仍為無效。色素脫失斑顏色變淺或變小者11例，1例下頜骨腫塊變小，1例斑禿處已生發(fā)。

3 討論

盡管癲癇發(fā)作不是TSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但TSC患兒癲癇的發(fā)病率高達(dá)90%，在我們的研究對象中，患兒的首次就診原因均為癲癇發(fā)作，經(jīng)過仔細(xì)的查體及輔助檢查，最終做出TSC的診斷。PETER等[6]臨床研究顯示，73%的TSC患兒在1歲前癲癇起病。其中嬰兒痙攣在3至9個(gè)月期間的發(fā)病率最高，局灶性發(fā)作的發(fā)病率相對穩(wěn)定，可達(dá)21個(gè)月，其他癲癇類型的發(fā)病時(shí)間可達(dá)26個(gè)月。本組患兒3歲前起病者15例，其中嬰兒痙攣者6例，局灶發(fā)作者11例。研究顯示[7]，與無癲癇發(fā)作患者相比，具有癲癇發(fā)作患者更容易出現(xiàn)智力損害。一項(xiàng)對兒童結(jié)節(jié)性硬化癥相關(guān)神經(jīng)精神障礙的隊(duì)列研究顯示[8]，88%至少患有一種神經(jīng)精神障礙，包括自閉癥、注意力缺陷/多動(dòng)障礙和智力殘疾，其中智力殘疾占47%。本組中智力發(fā)育遲緩的有11例，占46%。與文獻(xiàn)相符。幾乎所有TSC患者都有皮膚表現(xiàn)，可發(fā)生在任何年齡段。其中面部纖維瘤可在83%到90%的病例中發(fā)現(xiàn)；90%患兒存在色素脫失斑，通常在出生時(shí)發(fā)現(xiàn)，有助于引起早期的關(guān)注[9]。本組患兒均有皮膚表現(xiàn)，其中面部血管纖維瘤有58%，色素脫失斑有92%。

最新的診斷標(biāo)準(zhǔn)中增加TSC1/TSC2基因突變可以直接確診，作為一項(xiàng)獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究顯示[6]，14%有致病性TSC1變異，72%有致病性TSC2變異，3%有不確定意義的TSC2變異，11%未發(fā)現(xiàn)突變。其基因型與臨床表型具有一定的聯(lián)系，與TSC1突變引起的TSC相比，TSC2突變更常見，并導(dǎo)致更嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害[9]。FARACH等[10]對TSC基因型與發(fā)育表型相關(guān)研究顯示，TSC2致病變異是嬰兒在24個(gè)月前出現(xiàn)發(fā)育延遲的危險(xiǎn)因素。另有報(bào)告提出[11]，TSC2致病變異可增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。本組病歷中6例具有家族史；完善基因檢測的18例患兒中，TSC2變異者較多，占66.7%，該結(jié)果與既往報(bào)告基本一致。2例患兒基因檢測結(jié)果陰性，通過臨床表現(xiàn)進(jìn)行確診。TSC2基因突變患者發(fā)作期腦電圖多以局灶性起源，而TSC1型中發(fā)作期腦電圖全面性起源居多[12]。

TSC患者M(jìn)RI多提示異常，表現(xiàn)為皮質(zhì)或皮質(zhì)下結(jié)節(jié)、室管膜下結(jié)節(jié)、腦白質(zhì)異常和室管膜下巨細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤等。腦室管膜下結(jié)節(jié)在90% TS患者中存在[13]，主要分布在側(cè)腦室體部外側(cè)壁及側(cè)腦室前角、尾狀核頭部、孟氏孔后方，具體分布形式可以為對稱性也可以為非對稱性[14]。TSC在CT上主要表現(xiàn)為鈣化結(jié)節(jié)。本組83%患兒表現(xiàn)皮層或皮層下結(jié)節(jié)，均表現(xiàn)有腦室管膜下結(jié)節(jié)，與文獻(xiàn)報(bào)告一致。

CRs是TSC診斷最常見的產(chǎn)前標(biāo)志[15]，多個(gè)CRs和TSC陽性家族史是產(chǎn)前預(yù)測診斷的有力因素，因此胎兒超聲檢查有助于臨床早期發(fā)現(xiàn)及診斷。研究顯示[16]，TSC1缺失可激活mTORC1信號(hào)導(dǎo)致肺動(dòng)脈平滑肌增殖，隨后引起肺動(dòng)脈高壓的產(chǎn)生。本組合并心臟橫紋肌瘤患兒有7例，其中1例早期心臟彩超提示合并有輕度肺動(dòng)脈高壓（40 mmHg），后期隨訪復(fù)查肺動(dòng)脈壓為33 mmHg。該患兒隨訪中肺動(dòng)脈壓趨于正常，后期會(huì)動(dòng)態(tài)追蹤其變化。

TSC患者中癲癇多為難治性，常需要多種AED控制[19]。既往研究表明氨己烯酸有50%以上的癲癇控制率；另有19%患兒減少高達(dá)90%發(fā)作頻率[20]。最新的EPISTOP臨床試驗(yàn)通過比較TSC嬰兒的預(yù)防和常規(guī)抗癲癇治療結(jié)局發(fā)現(xiàn)[21]，預(yù)防性應(yīng)用氨己烯酸可使癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)降低2倍以上，且接受預(yù)防性治療的兒童在2年研究過程中沒有發(fā)生嬰兒痙攣，而接受常規(guī)治療的25例中有10例（40%）發(fā)生嬰兒痙攣，可見預(yù)防性用藥降低了病情的嚴(yán)重程度。進(jìn)一步提示我們對于TSC患兒，應(yīng)告知家屬癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)，早期干預(yù)和抗癲癇治療可改變嬰幼兒癲癇的自然病程。本組研究中，10例應(yīng)用氨己烯酸，其中9例癲癇控制，1例有效；5例痙攣發(fā)作的患兒加用氨己烯酸后，癲癇療效方面4例有效轉(zhuǎn)變?yōu)榭刂疲?例仍為有效，可見氨己烯酸對于TSC患兒中痙攣發(fā)作有效率較高，因此對于痙攣發(fā)作的患兒，氨己烯酸為首選藥物。西羅莫司對于改善TSC患者中癲癇發(fā)作和面部纖維瘤均安全有效[22]。觀察西羅莫司治療TSC合并癲癇的臨床療效研究中，48周患兒總有效率達(dá)73.08%，且隨著治療延長，有效率在逐漸上升[23]。本組24例患兒中21例癲癇控制，聯(lián)合西羅莫司治療的有18例，排除在加用西羅莫司治療前癲癇得到控制的7例，其中9例患兒在AED治療基礎(chǔ)上加用西羅莫司后，癲癇發(fā)作療效由有效轉(zhuǎn)為控制；1例由無效轉(zhuǎn)變?yōu)橛行В?例仍為無效。與上述研究結(jié)果同表現(xiàn)出西羅莫司控制癲癇發(fā)作的有效性。且患兒有皮膚及骨骼病變的改善，具體表現(xiàn)為色素脫失斑變小或顏色變淺、斑禿處生發(fā)、下頜骨腫塊變小。

綜上，TSC遺傳變異中TSC2基因突變最為常見，其導(dǎo)致的癲癇多數(shù)在嬰幼兒期起病，癲癇發(fā)作類型多樣，局灶性發(fā)作最為常見，常伴有智力運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后。可累及多系統(tǒng)，對于存在痙攣發(fā)作的患兒，氨己烯酸更為有效，聯(lián)合西羅莫司可有效降低癲癇發(fā)作頻率及改善皮膚表現(xiàn)。