邢瑩 李天曉 朱良付 王麗娜 周志龍 吳立恒 馬振凱 李強(qiáng)管民 李釗碩 周騰飛 劉楊輝 張洋

后循環(huán)大血管閉塞發(fā)病率和死亡率較高[1]。早期的閉塞血管再通是急性大血管閉塞（acute large vascular occlusion，ALVO）治療的主要目標(biāo)。目前推薦的靜脈溶栓對(duì)于ALVO的再通率低，臨床效果不顯著，且僅有少數(shù)患者能在時(shí)間窗內(nèi)到院救治[2]。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)已證實(shí)前循環(huán)ALVO患者行血管內(nèi)治療（endovascular treatment，EVT）獲得較高的再通率和良好的神經(jīng)功能改善[3]。多項(xiàng)研究初步表明，EVT是后循環(huán)ALVO的重要救治措施[4-6]。目前研究多集中在基底動(dòng)脈或椎基底動(dòng)脈上，本研究回顧性分析本中心單純椎動(dòng)脈顱內(nèi)段急性閉塞（acute intracranial vertebral artery occlusion，AIVAO）行血管內(nèi)治療的有效性和安全性，為臨床醫(yī)生提供更多治療依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象回顧性分析2017年2月至2020年7月前瞻性收集在本中心行EVT的AIVAO，將符合下列標(biāo)準(zhǔn)者納入分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為18～85歲；②數(shù)字減影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）證實(shí)為AIVAO并接受了EVT；③發(fā)病到動(dòng)脈穿刺時(shí)間≤24 h；④發(fā)病前改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評(píng)分[7]≤2分；⑤術(shù)前美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[8]≥8分；⑥后循環(huán)Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分（posterior circulation-the Alberta stroke program early ct score， pc-ASPECT）評(píng)分[9]≥6 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并出血性腦血管病史者；②有出血傾向者；③動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲，開通裝置無法到達(dá)目標(biāo)血管者；④收縮壓＞185 mmHg或舒張壓＞110 mmHg，且降壓藥物無法控制；⑤存在重要臟器功能衰竭、惡性腫瘤；⑥預(yù)期壽命＜3年。所有患者術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 資料收集收集患者一般人口學(xué)資料、臨床及影像學(xué)資料，主要包括年齡、性別、高血壓病、糖尿病、冠心病及房顫等高危因素，卒中史及吸煙史、TOAST（trial of Org 10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型[10]、術(shù)前及術(shù)后 1 周 NIHSS 評(píng)分[8]、術(shù)前 pc-ASPECT 評(píng)分[9]、穿刺至開通時(shí)間（PRT）、90 d mRS評(píng)分及并發(fā)癥情況（見表1）。

表1 14例椎動(dòng)脈顱內(nèi)段急性閉塞行血管內(nèi)治療的臨床資料

1.3 治療方法對(duì)發(fā)病 4.5 h內(nèi)符合靜脈溶栓適應(yīng)證者用重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）行橋接治療，超過時(shí)間窗或有靜脈溶栓禁忌證者直接行EVT。

患者均在全麻下完成EVT，EVT操作均有高年資神經(jīng)介入醫(yī)師完成，支架取栓、導(dǎo)管抽栓、支架成形及抗栓等診療決策由兩位以上經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)介入專家商榷共識(shí)。EVT入路首選右側(cè)股動(dòng)脈，若路徑迂曲導(dǎo)管到位困難則轉(zhuǎn)為經(jīng)撓或肱動(dòng)脈入路，置6F動(dòng)脈鞘；先行急診腦血管造影確認(rèn)閉塞部位為椎動(dòng)脈顱內(nèi)段（V4），開通治療前先靜脈推注普通肝素行全身肝素化（劑量為50 IU/kg）。開通治療多經(jīng)6F指引導(dǎo)管，椎動(dòng)脈顱外段迂曲者則應(yīng)用6F長鞘，內(nèi)襯5F中間導(dǎo)管。開通方法包括取栓裝置取栓、導(dǎo)管抽吸、球囊成形和/或支架成形術(shù)。取栓裝置（Solitaire AB、Solitaire FR及Trevo Provue）操作同文獻(xiàn)報(bào)告[11-12]；導(dǎo)管（Penumbra）抽吸治療的操作同文獻(xiàn)報(bào)告[13]。術(shù)者判斷需要行球囊擴(kuò)張患者則將球囊沿預(yù)設(shè)微導(dǎo)絲到病變部位按標(biāo)準(zhǔn)球擴(kuò)方式進(jìn)行擴(kuò)張，球囊直徑選擇為病變相鄰正常血管直徑的80%。術(shù)者判斷需行支架成形治療的則據(jù)病變特性個(gè)體化選用球擴(kuò)支架（Apollo）或自膨式支架（Enterprise、Wingspan）。術(shù)者判斷需圍手術(shù)期急診應(yīng)用抗血小板制劑者，則靜脈給予鹽酸替羅非班（劑量為10 μg/kg團(tuán)注，之后以 0.1 μg/（kg·min）微量泵泵入]，至少維持到術(shù)后12 h。

1.4 隨訪與評(píng)價(jià)指標(biāo)用腦梗死溶栓（thrombolysis in cerebral infarction，TICI）分級(jí)行血管再通評(píng)估，定義為TICI 2b或3級(jí)為成功再通[14]。采用NIHSS評(píng)分評(píng)估術(shù)后1周患者神經(jīng)功能改善情況[8]。采用mRS評(píng)估90 d良好預(yù)后[7]，定義為 mRS≤2分為預(yù)后良好。術(shù)后24～72 h內(nèi)行頭顱CT檢查，判斷是否發(fā)生顱內(nèi)出血。癥狀性腦出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）定義為任何形式的顱內(nèi)出血且NIHSS評(píng)分增加≥4分[15]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M（QL,QU）]表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，多項(xiàng)比較采用Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征觀察期內(nèi)共有589例患者急診接受了EVT治療，其中后循環(huán)閉塞者為138例，符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)者14例（見圖1）。臨床癥狀表現(xiàn)多樣，首發(fā)癥狀包括突發(fā)意識(shí)障礙4例，頭暈加重伴意識(shí)障礙3例，頭暈伴肢體無力2例，頭暈、嘔吐伴肢體無力2例，頭暈、行走不穩(wěn)伴肢體無力1例，頭暈伴吞咽困難1例，頭暈伴構(gòu)音障礙1例。術(shù)前 NIHSS 為 18.5（9，28）分，pc-ASPECT 中位評(píng)分為8（6，9）分。納入患者高危因素：高血壓病史10例，糖尿病史2例，冠心病4例，卒中史4例，吸煙8例，均無房顫病史。據(jù)TOAST分型[10]，13例患者病因?yàn)閯?dòng)脈粥樣硬化性血栓形成（atherothrombosis，AT），即 ICAD，1 例為自發(fā)性動(dòng)脈夾層。

圖1 入組流程圖

2.2 開通治療情況14例患者中，5例補(bǔ)救式橋接治療。14均先經(jīng)股動(dòng)脈路徑造影，中1例轉(zhuǎn)為肘動(dòng)脈入路，1例轉(zhuǎn)為橈動(dòng)脈。對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈正常5例，閉塞（包含纖細(xì)）9例。11例（11/14）行多模式開通（應(yīng)用2種及以上血管內(nèi)開通方式），6例行支架取栓，11例行急診支架成形術(shù)（見表2），包括7例自膨式支架，4例球擴(kuò)式支架。其中，直接支架成形6例，補(bǔ)救性植入5例。球擴(kuò)式支架和自膨式支架在良好預(yù)后率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但球擴(kuò)式支架的PRT較自膨式支架更短 （74 min vs.120 min，P=0.04）。2例行導(dǎo)管抽吸，1例行單純球囊擴(kuò)張成形術(shù)；PRT 中位時(shí)間 100 （67，137）min；14 例患者TICI均為3級(jí)。附一例典型病例（見圖2）。

圖2 典型病例影像圖 男性，66歲，既往有高血壓病史，以“突發(fā)意識(shí)不清1.5 h”為主訴入院。A、B.入院時(shí)的頭顱磁共振DWI+ADC示左側(cè)小腦半球急性梗塞（箭頭所示）；C.造影示基底動(dòng)脈全程通暢，頂端顯影欠佳，動(dòng)態(tài)造影可，右側(cè)V4下段次全閉塞（箭頭所示）；D.左側(cè)V4段以遠(yuǎn)不顯影（箭頭所示）；E.為應(yīng)用Sprinter Legend 2.0×20 mm球囊擴(kuò)張后血流恢復(fù)，但椎動(dòng)脈PICA附近斑塊及部分血栓（箭頭所示），予鹽酸替羅非班10 mL團(tuán)注并繼之以6 mL·h-1劑量泵注，觀察15 min血流仍欠佳；F、G.植入3.5 mm×18 mm球擴(kuò)式支架（Apollo）后TICI 3級(jí)；H.術(shù)后頭顱CT未見出血。

表2 球擴(kuò)式支架與自膨式支架的比較

本組患者圍手術(shù)期間無一例發(fā)生sICH，僅有1例（1/14）在術(shù)后24 h內(nèi)發(fā)生了支架內(nèi)急性再閉塞（序號(hào) 12），雖再次行急診開通，但開通失敗。

2.3 不同首選開通策略比較本研究中首選可回收支架取栓6例（6/14），首選導(dǎo)管抽吸取栓2例（2/14），首選支架成形術(shù) 5 例（5/14），單純球囊擴(kuò)張1例（1/14）。根據(jù)不同首選開通策略進(jìn)行組間比較（表3），不同首選開通策略在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、血管成功再通率、90 d良好預(yù)后率及死亡率等方面未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表3 不同首選EVT策略比較

2.4 預(yù)后及不同臨床預(yù)后間的比較所有患者均完成電話或住院復(fù)查隨訪。術(shù)后1周NIHSS中位評(píng)分 7.5（1，32）分，9 例（9/14）患者術(shù)后 90 d 預(yù)后良好，4例（4/14）術(shù)后3個(gè)月死亡。

根據(jù)患者90 d預(yù)后情況分組，預(yù)后良好組（mRS≤3分）9例和預(yù)后不良組（mRS＞3分）5例，進(jìn)行比較（表4）。在年齡、性別、高危因素基線資料；NIHSS評(píng)分、pc-ASPECT評(píng)分；橋接治療、成功再通及OPT、PRT和ORT上，兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 不同臨床預(yù)后間比較

3 討論

BEST研究中雖也有AIVAO，但未對(duì)其展開分析[16]。既往文獻(xiàn)雖已報(bào)告這一病因在后循環(huán)更常見[17]，本組病因特點(diǎn)是顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率高達(dá)92.9%。

本組研究中11/14的患者應(yīng)用了2種以上的開通方式，且全部接受支架植入。考慮這與本組患者極高的ICAD病因有關(guān)。AIVAO的發(fā)病機(jī)制多為在ICAD基礎(chǔ)上發(fā)生急性閉塞，常合并原位狹窄，患者癥狀較重、血栓負(fù)荷量大等特點(diǎn)。單一EVT如單純機(jī)械取栓治療往往難以維持血流，且存在再閉塞及低灌注風(fēng)險(xiǎn)，需同期行支架成形術(shù)。支架植入類型主要是自膨式和球擴(kuò)式支架，有著良好的柔韌性、安全性及強(qiáng)支撐力[18]，在本研究中，雖然自膨式和球擴(kuò)式支架在良好預(yù)后率上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但球擴(kuò)式支架的PRT時(shí)間更短。文獻(xiàn)顯示后循環(huán)多選擇性應(yīng)用球擴(kuò)式支架[19]。雖然顱內(nèi)球擴(kuò)式支架植入的主要并發(fā)癥之一是穿支閉塞，在基底動(dòng)脈甚或會(huì)導(dǎo)致閉鎖綜合征等嚴(yán)重癥狀，但在V4部位無穿支血管，僅需關(guān)注小腦后下動(dòng)脈邊支閉塞。提示，對(duì)AIVAO選擇性應(yīng)用球擴(kuò)式支架可能是一個(gè)快速安全的開通方法。

本組患者最終的血管再通成功率為100%，且均為TICI 3級(jí)，患者良好預(yù)后率達(dá)9/14，遠(yuǎn)高于之前的研究結(jié)果 27.8%～53.2%[16，20-22]。既往研究顯示后循環(huán)患者血管成功再通并非良好預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[23]，后循環(huán)患者臨床預(yù)后尚受諸多因素影響，如年齡、高危因素、臨床嚴(yán)重性、血栓負(fù)荷、側(cè)枝循環(huán)、腦組織缺血程度和持續(xù)時(shí)間等因素相關(guān)[24-25]。本組研究良好預(yù)后率高，推測(cè)可能與閉塞部位和閉塞病因有關(guān)。AIVAO可獲得對(duì)側(cè)椎動(dòng)脈或基底動(dòng)脈的代償血流，腦干的缺損可能會(huì)較基底動(dòng)脈閉塞等輕。

本組患者90 d死亡率為4/14，低于之前的報(bào)告（33%和 30%）[16，26]。本組患者無一例發(fā)生 sICH，僅有1例術(shù)后出現(xiàn)急性再閉塞，而既往研究[27]ABAO并發(fā)癥25%，提示AIVAO的EVT是較安全的。

在AIVAO預(yù)后分析中，我們發(fā)現(xiàn)預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在基線資料對(duì)比中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。筆者認(rèn)為這可能與樣本量少有關(guān)，未來有待大樣本的前瞻性研究進(jìn)一步分析影響AIVAO預(yù)后的因素。既往研究認(rèn)為血管成功再通與良好預(yù)后相關(guān)[23]，但是在本研究中未得出這一結(jié)論，原因除樣本量小外，還應(yīng)考慮V4段閉塞ICAD病因高，同期行支架成形術(shù)率高，使閉塞血管遠(yuǎn)端血流成功再通是術(shù)者的基本要求，故在本研究中成功再通率達(dá)100%，對(duì)比血管再通對(duì)預(yù)后的影響可能意義不大，也是本文與既往研究結(jié)果不一致的原因之一。

本研究是回顧性分析，但數(shù)據(jù)為前瞻性收集，可最大限度減少回顧性分析的弊端；本研究是單中心、樣本少，尚需開展更大樣本的、前瞻性研究。