陳 亮，陶德韜，郭 平，朱良明，姚 禹，崔 勇，苑迎嬌，田明星

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 口腔頜面外科，安徽 蕪湖 241001)

口腔頜面部軟組織缺損常造成創(chuàng)面裸露、口鼻腔貫通，易引起感染、言語(yǔ)不清，影響美觀和進(jìn)食等。目前，其修復(fù)方式以游離皮瓣為主流，游離皮瓣需要血管吻合，增加了手術(shù)的時(shí)間及難度，胸大肌皮瓣和背闊肌皮瓣存在供區(qū)畸形嚴(yán)重、創(chuàng)傷大、組織過(guò)于肥厚等缺點(diǎn)。面動(dòng)脈是面部主要的淺表動(dòng)脈，提供了從頦部至面部中下 2/3 部分的血供，在離開(kāi)頜下腺后發(fā)出一條主要的分支(頦下動(dòng)脈)，其供應(yīng)頦部各肌肉及皮膚。2005 年Hofer 等[1]提出了面動(dòng)脈穿支皮瓣(facial artery perforator flap，F(xiàn)APF)修復(fù)面部軟組織缺損，Kannan等[2]將FAPF進(jìn)一步發(fā)展，分成三個(gè)層面：下頜緣以下、下頜緣至鼻翼下、鼻翼至內(nèi)眥，根據(jù)需要可在頜面部多個(gè)位置取瓣。2014年Du等[3]提出可以自口角向下頜緣游離皮瓣，包含皮下組織和部分頰肌，形成可移位至口腔內(nèi)任何部位的復(fù)合FAPF，該皮瓣具有解剖穩(wěn)定、血管蒂長(zhǎng)及易制備等優(yōu)點(diǎn)。頦下區(qū)的島狀皮瓣就是利用FAPF的一種，最早由Martin等[4]提出。但部分學(xué)者[5-6]指出面動(dòng)脈瓣存在術(shù)后復(fù)發(fā)率高的缺點(diǎn)。本研究選取2014年1月～2019年11月弋磯山醫(yī)院收治的口腔癌患者，探討FAPF在口腔頜面部軟組織缺損應(yīng)用中的可行性、美學(xué)效果和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2014年1月～2019年11月我院口腔頜面外科收治的22例口腔鱗狀細(xì)胞癌患者，無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，術(shù)前未行放化療治療，均進(jìn)行了腫瘤擴(kuò)大切除及頸部淋巴結(jié)清掃和采用FAPF進(jìn)行軟組織修復(fù)，男18例，女4例；年齡42～84(62.9±11.3)歲；原發(fā)部位：舌部6例，牙齦5例，口底4例，軟腭3例，頰部3例，下唇1例；皮瓣面積2.0 cm×5.0 cm～5.5 cm×6.5 cm。查閱患者病例資料，對(duì)患者或其家屬進(jìn)行電話隨訪至2020年11月。

1.2 方法 采用FAPF修復(fù)病灶切除后的軟組織缺損，患者取仰臥位，術(shù)前可采用超聲定位面動(dòng)脈及末端分支走形方向，以面動(dòng)脈為蒂，依據(jù)缺損大小在頦下或面頰部設(shè)計(jì)皮瓣，保證供瓣區(qū)可以直接拉攏縫合，術(shù)中要注意保護(hù)面神經(jīng)下頜緣支、面動(dòng)脈及其伴行靜脈，有效摘除淋巴組織。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)面動(dòng)脈瓣修復(fù)口腔癌術(shù)后軟組織缺損的臨床效果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，分類(lèi)資料運(yùn)用百分比描述，組間比較采用Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料分析 22例患者均順利完成手術(shù)，1例下唇癌患者在行軟組織缺損修復(fù)術(shù)后3 h，出現(xiàn)頸部腫脹，緊急行手術(shù)探查，僅見(jiàn)創(chuàng)面彌漫性出血，清除血凝塊，皮瓣未見(jiàn)明顯動(dòng)脈缺血和靜脈淤血現(xiàn)象，1周后皮瓣逐漸壞死。其余21例皮瓣成活，血運(yùn)良好，色澤紅潤(rùn)，1例頰癌患者術(shù)后皮瓣修復(fù)后，出現(xiàn)皮瓣區(qū)創(chuàng)緣裂開(kāi)，后行二次手術(shù)給予縫合。供區(qū)創(chuàng)面均直接拉攏縫合，切口均為Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)裂開(kāi)及感染。術(shù)后隨訪1～5年，未見(jiàn)明顯口角歪斜等面神經(jīng)損傷癥狀，輕微者多在3～6個(gè)月恢復(fù)。隨訪期內(nèi)，22例患者中1例出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移，4例局部復(fù)發(fā)，5例出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，這些患者歸為預(yù)后差患者，其余患者預(yù)后良好。見(jiàn)表1。

表1 22例患者臨床資料分析

2.2 不同臨床分期患者的預(yù)后比較 臨床分期Ⅰ、Ⅱ期腫瘤患者的預(yù)后好于臨床分期Ⅲ、Ⅳ期的腫瘤患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 22例患者腫瘤臨床分期和預(yù)后

3 討論

目前，F(xiàn)APF在臨床中得到了普遍的應(yīng)用，其成活率可高達(dá)96.9%[7]，本研究中為95.5%(21/22)，分析1例失敗原因，可能是術(shù)后關(guān)閉創(chuàng)面時(shí)止血效果差，導(dǎo)致頸部創(chuàng)面彌漫性出血、腫脹，壓迫了血管蒂導(dǎo)致皮瓣內(nèi)部血栓形成，進(jìn)而引起皮瓣壞死；該皮瓣不需要血管吻合技術(shù)和開(kāi)辟第二術(shù)區(qū)，減少了手術(shù)時(shí)間(約1～2 h)和創(chuàng)傷，適用于一些基礎(chǔ)疾病多、全身情況差的老年患者，本研究中，患者最大年齡為84歲，平均年齡(62.9±11.3)歲。FAPF還可以減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，F(xiàn)orner等[8]報(bào)道相比于前臂游離皮瓣修復(fù)，總費(fèi)用上有著明顯的降低。

同時(shí)，該皮瓣可最小限度地引起供區(qū)繼發(fā)畸形，恢復(fù)良好的功能和外形，不管是在頦下還是鼻唇溝處做切口，均比較隱蔽，對(duì)術(shù)后面部外形影響較小，對(duì)面神經(jīng)下頜緣支的損傷較小，可通過(guò)仔細(xì)解剖避免損傷，即使受到輕微損傷，一般在3～6個(gè)月后可以恢復(fù)，本研究中未出現(xiàn)明顯的面部畸形。對(duì)于男性患者，皮瓣上生長(zhǎng)的胡須可能造成美觀及口腔內(nèi)不適，通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，毛發(fā)會(huì)逐漸減少，也可以通過(guò)激光行脫毛處理。該皮瓣還擁有較長(zhǎng)的血管蒂，可修復(fù)頜面部多處軟組織部位，本研究中就包括舌體(6例)、上下牙齦(5例)、口底(4例)、軟腭(3例)、頰部(3例)、下唇(1例)。對(duì)于蒂部長(zhǎng)度不足者，可通過(guò)仔細(xì)剝離蒂部表面的筋膜結(jié)締組織，必要時(shí)可切斷面總靜脈以增加蒂長(zhǎng)，有研究[9]指出該方法可延長(zhǎng)蒂部5 cm。

該皮瓣也存在一定的局限性。皮瓣大小受限于供區(qū)創(chuàng)口的關(guān)閉，無(wú)法修復(fù)頜面部較大面積的軟組織缺損。本研究中皮瓣面積最大為5.5 cm×6.5 cm，而文獻(xiàn)[10-11]報(bào)道最大皮瓣可達(dá)到7 cm×18 cm。其修復(fù)惡性腫瘤術(shù)后的軟組織缺損存在一定的爭(zhēng)議，主要因?yàn)槊鎰?dòng)脈鄰近于頸部Ⅰ區(qū)和Ⅱ區(qū)的淋巴結(jié)，而對(duì)于口腔癌患者，腫瘤細(xì)胞易轉(zhuǎn)移頸部該區(qū)淋巴結(jié)[12-13]。臨床需對(duì)頦下和頜下區(qū)可疑淋巴結(jié)采用術(shù)中冰凍病理檢查，結(jié)果提示陰性者，方可使用該皮瓣。另外盡量減少蒂部結(jié)締組織，使蒂部輕薄，以減少?gòu)?fù)發(fā)率，也利于皮瓣的旋轉(zhuǎn)移植。Nueangkhota等[14]采用對(duì)側(cè)FAPF修復(fù)舌腫瘤術(shù)后軟組織缺損取得了不錯(cuò)的治療效果。本研究通過(guò)電話隨訪或復(fù)診記錄，22例患者術(shù)后觀察1～5年后出現(xiàn)了5例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移率22.73%，該5例患者均屬于腫瘤TNM分類(lèi)的臨床Ⅳ期，屬于腫瘤晚期，包含3例下牙齦和2例軟腭患者。淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移與否與口腔癌的部位有關(guān)，尚沒(méi)有統(tǒng)一結(jié)論，有研究報(bào)道[15]多見(jiàn)于口底癌。臨床分期Ⅰ、Ⅱ期的腫瘤中，2(2/13)例出現(xiàn)預(yù)后差，均為局部復(fù)發(fā)，手術(shù)切除范圍均為1～1.5 cm以外進(jìn)行切除，切緣送病理陰性，原因可能為病變局部種植。而臨床分期Ⅲ、Ⅳ期的腫瘤僅1(1/9)例預(yù)后好，術(shù)后1～5年內(nèi)未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤臨床分期Ⅰ、Ⅱ期的患者預(yù)后好的占84.6%(11/13)，優(yōu)于臨床分期Ⅲ、Ⅳ期的11.1%(1/9)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002，P<0.01)。因此，F(xiàn)APF修復(fù)腫瘤術(shù)后軟組織缺損更適合腫瘤早期的患者。

綜上所述，F(xiàn)APF制備簡(jiǎn)單，成活率高，適合同期口腔癌術(shù)后軟組織缺損的修復(fù)，更適合腫瘤早期的患者，但如何減少術(shù)后復(fù)發(fā)，需要進(jìn)一步研究。