陳學(xué)勤，倪觀太，奚旭霞，陳新華，梁雙超

(1蕪湖市第一人民醫(yī)院 婦產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241001；2皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 a.婦產(chǎn)科；b.血管外科，安徽 蕪湖 241001)

盆腔內(nèi)婦科腫瘤手術(shù)，尤其惡性腫瘤做盆腔內(nèi)淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中損傷、術(shù)后炎癥水腫以及腫瘤組織釋放的促凝物，易繼發(fā)下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成。文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]我國(guó)婦科術(shù)后靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)發(fā)生率為0.02%～2.26%，婦科惡性腫瘤VTE的發(fā)生率為26.8%。D-二聚體和纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradtion products,FDP)是交聯(lián)蛋白的特異性降解產(chǎn)物，可反映體內(nèi)血凝狀態(tài),敏感性較高，可以早期篩查血栓發(fā)生情況[3]。本研究通過(guò)回顧分析婦科腫瘤術(shù)后患者D-二聚體和FDP的變化，探討婦科腫瘤術(shù)后血凝改變以及DVT的發(fā)生，降低臨床不良事件。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集蕪湖市第一人民醫(yī)院2016年9月～2020年12月婦科手術(shù)319例(婦科惡性腫瘤62例，婦科良性腫瘤257例)，發(fā)病年齡32～75(41.7±8.5)歲。術(shù)后共有9例患者發(fā)生DVT，其中肌間靜脈血栓5例，中央型靜脈血栓2例，周?chē)秃突旌闲挽o脈血栓各1例?；颊咧饕憩F(xiàn)為下肢腫脹，肌間靜脈血栓患者活動(dòng)時(shí)小腿疼痛，中央型靜脈血栓腹股溝區(qū)明顯腫脹。

1.2 診斷方法

1.2.1 彩色多普勒超聲 超聲檢查可見(jiàn)靜脈管腔內(nèi)充盈缺損或小腿靜脈叢血栓，探頭加壓未見(jiàn)明顯變形，部分患者血栓和血管壁有少量血流通過(guò)，Valsalva試驗(yàn)靜脈腔內(nèi)血流無(wú)改變[4]。

1.2.2 D-二聚體和FDP的檢測(cè) D-二聚體是血栓的特異性降解產(chǎn)物，F(xiàn)DP是纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物的總稱(chēng)，兩者升高提示纖溶亢進(jìn)；D-二聚體敏感性高而特異性不高，但D-二聚體陰性能排除體內(nèi)血栓形成[4]。

1.2.3 靜脈造影 下肢靜脈造影是DVT診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，缺點(diǎn)是有創(chuàng)傷和費(fèi)用相對(duì)較大，臨床開(kāi)展有一定限制。對(duì)于超聲檢查陰性，D-二聚體和FDP明顯升高的患者，可以行下肢靜脈造影，主要觀察髂靜脈有無(wú)充盈缺損和側(cè)支形成；中央型下肢靜脈血栓多見(jiàn)于髂總靜脈，檢查注意觀察有無(wú)雙軌癥及盆腔內(nèi)有無(wú)側(cè)支開(kāi)放。

1.3 治療方法 抬高患肢，避免按摩和擠壓;告知患者急性期DVT制動(dòng)，降低肺栓塞發(fā)生。對(duì)于明確診斷為DVT患者，肝素鈉24 h持續(xù)泵入，對(duì)于中央型和混合型靜脈血栓患者可行置管溶栓治療，監(jiān)測(cè)血凝常規(guī);對(duì)于血凝異常，D-二聚體和FDP升高患者，小劑量使用抗凝藥物預(yù)防深靜脈血栓形成。深靜脈血栓患者出院后口服抗凝藥物3～6個(gè)月，對(duì)于血栓復(fù)發(fā)或高危患者可適當(dāng)延長(zhǎng)抗凝時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 婦科盆腔腫瘤術(shù)后DVT發(fā)生情況 良性腫瘤組術(shù)后出現(xiàn)肌間靜脈血栓3例，中央型和混合型下肢靜脈血栓各1例；惡性腫瘤組發(fā)生肌間靜脈血栓2例，中央型和周?chē)脱ǜ?例。

9例DVT患者均明確診斷，5例小腿肌間靜脈血栓通過(guò)超聲檢查全部明確診斷；2例髂靜脈血栓有1例患者超聲未檢出，D-二聚體和FDP明顯異常，行深靜脈造影發(fā)現(xiàn)；9例患者行抗凝治療，無(wú)肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生。

2.2 婦科腫瘤患者術(shù)后D-二聚體和FDP的改變 婦科腫瘤患者術(shù)后，良性腫瘤組D-二聚體和FDP在正常值范圍內(nèi)；與良性腫瘤組比較，惡性腫瘤組、DVT組患者術(shù)后D-二聚體和FDP升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表1。應(yīng)行超聲或下肢靜脈造影，早期明確診斷和治療。

表1 婦科腫瘤患者術(shù)后D-二聚體和FDP的變化

3 討論

3.1 婦科腫瘤術(shù)后易出現(xiàn)DVT的理論基礎(chǔ) DVT形成的主要病因?yàn)殪o脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)、靜脈壁損傷，其次是髂靜脈壓迫綜合征，即右髂動(dòng)脈壓迫左髂靜脈[5]。完整的靜脈內(nèi)膜可以預(yù)防血小板聚集，而靜脈血流緩慢和高凝可加速血小板聚集。腫瘤患者繼發(fā)血栓形成的理論基礎(chǔ)，其一是腫瘤的直接壓迫，造成下肢靜脈回流障礙；其二是侵犯血管破壞血管的完整性，誘發(fā)血栓形成；其三是惡性腫瘤細(xì)胞釋放腫瘤壞死因子和白介素，從而誘發(fā)血栓形成。盆腔淋巴結(jié)清掃時(shí)，外科操作和炎癥水腫損傷血管壁,以及腹腔鏡氣腹對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響[6]。婦產(chǎn)科手術(shù)后不恰當(dāng)使用止血藥物，都是導(dǎo)致血栓形成的重要原因。

3.2 D-二聚體和FDP在婦科腫瘤患者術(shù)后繼發(fā)血凝異常和血栓形成篩查中的應(yīng)用 D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白在纖溶酶作用下產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物,在正常人體血漿中含量很低,體內(nèi)高凝、纖溶亢進(jìn)時(shí)升高，顯著升高多見(jiàn)于血栓性疾?。籉DP是纖維蛋白和纖維蛋白原降解產(chǎn)物的總稱(chēng)，F(xiàn)DP升高提示體內(nèi)纖溶亢進(jìn)，在患者沒(méi)有血栓時(shí)，纖溶亢進(jìn)也可以出現(xiàn)FDP升高；D-二聚體是體內(nèi)血栓活動(dòng)的特異性指標(biāo)，敏感性不及FDP，但陰性可以排除靜脈血栓形成可能[7-8];聯(lián)合D-二聚體和FDP檢測(cè)，有助于婦科腫瘤術(shù)后早期篩查有無(wú)下肢靜脈血栓形成。

婦科腫瘤術(shù)后血凝正?；颊?，一般無(wú)需進(jìn)一步行下肢血管超聲檢查；婦科腫瘤術(shù)后形成DVT多發(fā)生在術(shù)后2～7 d內(nèi)[9-10]，很多患者D-二聚體和FDP輕度升高，如持續(xù)性升高可行下肢血管超聲檢測(cè)，必要時(shí)行下肢靜脈造影。本研究發(fā)現(xiàn)，急性DVT患者，D-二聚體和FDP往往顯著升高，此時(shí)患者常有小腿肌肉疼痛和下肢腫脹，可行超聲檢查明確診斷，超聲檢查陰性患者甚至需進(jìn)一步行下肢靜脈造影，髂靜脈血栓位置較深，容易漏診。

3.3 婦科腫瘤術(shù)后繼發(fā)DVT的早期診治 本研究發(fā)現(xiàn)婦科惡性腫瘤術(shù)后患者血凝均有異常，部分患者D-二聚體的FDP輕度升高，而繼發(fā)DVT患者明顯異常。共發(fā)現(xiàn)DVT9例，5例患者小腿背屈或行走時(shí)疼痛，下肢血管超聲檢出；2例中央型靜脈血栓1例超聲檢出，另外1例患者肥胖明顯，超聲未發(fā)現(xiàn)，D-二聚體和FDP顯著升高，后行下肢深靜脈造影發(fā)現(xiàn)；9例患者診斷明確后，即給予抗凝治療，無(wú)肺栓塞發(fā)生。肌間靜脈叢血栓位置深范圍小，靜脈造影時(shí)容易漏診，本組肌間靜脈血栓超聲檢查全部檢出;Simon、Elna等[11-12]研究發(fā)現(xiàn):超聲可以檢出所有肌間靜脈血栓，而下肢靜脈造影部分肌間靜脈血栓不能檢出；但對(duì)于中央型靜脈血栓，下肢靜脈造影優(yōu)于下肢血管超聲，主要是因?yàn)椴糠只颊叻逝?，術(shù)后盆腔炎癥水腫，影響髂靜脈血栓檢出，而下肢靜脈造影可以很直觀地明確診斷。

3.4 婦科腫瘤患者術(shù)后DVT形成的預(yù)防 DVT如能及時(shí)診斷和治療，多數(shù)患者可以避免DVT后遺癥的發(fā)生，如未能及時(shí)診斷和治療，DVT后遺癥發(fā)生率高達(dá)60%[13]，患者會(huì)出現(xiàn)活動(dòng)后下肢腫脹、乏力，嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)下肢色素沉著和潰瘍，由此可見(jiàn)，婦科腫瘤患者術(shù)后預(yù)防DVT的發(fā)生尤為重要。術(shù)后預(yù)防措施有如下方法：①術(shù)后囑抬高患肢，促進(jìn)靜脈回流；還可以主動(dòng)足背屈，通過(guò)小腿肌肉泵收縮，促進(jìn)小腿肌肉內(nèi)靜脈回流；條件允許的患者可早期下地活動(dòng)。②對(duì)于老年患者不能配合，還可以使用下肢氣囊壓力裝置或下肢靜脈曲張襪子，促進(jìn)靜脈回流，預(yù)防DVT的發(fā)生[14-15]。③術(shù)后盡量減少止血藥物的使用，對(duì)于術(shù)前術(shù)后D-二聚體和FDP異常者，可適當(dāng)使用抗凝和抗血小板藥物，預(yù)防DVT形成。