王瑞玉，張奉超，杜冰，吳小樂

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇徐州 221006

術(shù)后不良行為改變（Negative Postoperative Behavioral Changes，NPOBCs）是指患兒在手術(shù)后不能很快擺脫麻醉和手術(shù)帶來的負面影響，在術(shù)后或出院后出現(xiàn)焦慮、飲食及睡眠障礙、遺尿、夢魘和易怒等行為，持續(xù)時間可長至術(shù)后1月，發(fā)生率高達73%［1-2］。NPOBCs的發(fā)生與患兒術(shù)前焦慮程度、蘇醒期躁動（emergence agitation，EA）、麻醉誘導(dǎo)方式等因素有關(guān)［3-4］。咪達唑侖是一種具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜作用的鎮(zhèn)靜催眠藥物，具有起效迅速和不延長蘇醒時間等優(yōu)點［5］，術(shù)前用藥可有效緩解患兒的術(shù)前分離焦慮，降低術(shù)后蘇醒期躁動發(fā)生率［6-7］。目前國內(nèi)關(guān)于咪達唑侖術(shù)前鎮(zhèn)靜對全身麻醉的患兒術(shù)后影響的研究局限于蘇醒期，咪達唑侖是否能改善全麻手術(shù)患兒術(shù)后NPOBCs？為此我們對擬行全麻手術(shù)治療的腹股溝疝患兒術(shù)前靜脈推注咪達唑侖，觀察其對患兒術(shù)后NPOBCs的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年6月—2020年11月間我院收治的腹股溝疝患兒90例，年齡2～7歲，均為單側(cè)疝囊，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級為Ⅰ或Ⅱ級。排除標準；有腹部手術(shù)史，術(shù)前肝腎功能不全，患兒生活環(huán)境發(fā)生重大變化（父母一方或雙方已故，近3個月患兒有親人去世、搬入新居或更換幼兒園等），患兒智力發(fā)育遲緩或情感障礙等。排除標準：術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變部位為雙側(cè)，術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)，手術(shù)時間＜15 min或＞35 min。90例患兒按隨機數(shù)字表法分為M1、M2、C組，每組30例。M1組年齡（3.7±1.3）歲，體質(zhì)量（16.5±3.4）kg，BMI（16.3±2.0）kg/m2，ASA分級為Ⅰ級28例、Ⅱ級2例；M2組年齡（3.6±1.5）歲，體質(zhì)量（16.4±3.9）kg，BMI（15.7±2.4）kg/m2，ASA分級為Ⅰ級28例、Ⅱ級2例；C組年齡（3.6±1.5）歲，體質(zhì)量（16.4±4.0）kg，BMI（16.1±2.3）kg/m2，ASA分級為Ⅰ級29例、Ⅱ級1例。三組ASA分級、年齡、體質(zhì)量和BMI等臨床資料具有可比性。三組均行腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)。本研究取得本院倫理委員會同意，患兒家長均簽署知情同意。

1.2 術(shù)前靜脈推注咪達唑侖及七氟烷麻醉方法三組患兒術(shù)前均禁食6 h、禁飲2 h，開通靜脈通道。在病房接患兒前，M1組靜脈推注咪達唑侖0.1 mg/kg，M2和C組予等量生理鹽水。靜脈給藥3 min后將患兒推入手術(shù)室。進入手術(shù)室行ECG、無創(chuàng)血壓和SpO2監(jiān)測，使用BIS監(jiān)測麻醉深度?；純哼M入手術(shù)室后M2組靜脈推注咪達唑侖0.1 mg/kg，M1和C組予等容量生理鹽水。三組患兒均行吸入麻醉誘導(dǎo)（8%七氟醚，純氧流量5 L/min），待患兒睫毛反射消失，靜注阿托品0.01 mg/kg，地塞米松0.1 mg/kg，依托咪酯0.2 mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1 mg/kg、瑞芬太尼4μg/kg，藥物起效后行氣管插管機械通氣。使用壓力控制通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)：VT8～10 mL/kg，RR為14～20次/分，PETCO235～45 mmHg，吸呼比1：1.5，吸入氧濃度60%。麻醉維持：吸入七氟醚1.5%～3%，新鮮氣體流量2 L/min，泵注瑞芬太尼0.2～0.3μg/（kg·min），維持BIS在40～60，手術(shù)結(jié)束時停藥。待患兒自主呼吸恢復(fù)，PETCO2波形規(guī)律且數(shù)值＜50 mmHg，VT＞5 mL/kg，RR＞12次/分時拔出氣管導(dǎo)管。所有患兒拔管后入PACU，待Steward蘇醒評分≥4分時送回病房。

1.3 觀察指標及方法 ①記錄三組患兒麻醉時間、手術(shù)時間、拔管時間、睜眼時間（停藥至患兒呼之睜眼）和PACU停留時間。②分別于用在病房給藥前、患兒入室即刻使用改良耶魯術(shù)前焦慮評分（modified Yale preoperative anxiety scale，mYPAS）對三組患兒進行術(shù)前焦慮評分。③自轉(zhuǎn)入PACU后開始，每5 min行小兒麻醉蘇醒期躁動評分（pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED），記錄患兒停留PACU期間的最高PAED評分，評分≥10分認為患兒發(fā)生蘇醒期躁動［8］。④在術(shù)后2、4、6、12和24 h行患兒行為學(xué)疼痛評分（face legs activity crying consolability，F(xiàn)LACC）［9］。⑤術(shù)后第1、7、14和30天電話隨訪患兒父母，觀察并記錄患兒術(shù)后行為學(xué)改變情況，行PHBQ評分。PHBQ評分＞0分認為發(fā)生NPOBCs，記錄NPOBCs發(fā)生率。PHBQ量表［10］包括6大范疇：冷漠與退縮、攻擊性、整體焦慮、分離焦慮、飲食障礙和睡眠焦慮，共27項測評。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用q檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，采用獨立樣本非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher精確概率法，兩兩比較采用Bonferroni法。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患兒麻醉、拔管、睜眼時間及FLACC疼痛評分比較 M1、M2、C組麻醉時間分別為（45.0±1.5）、（44.8±1.7）、（44.8±1.5）min，手術(shù)時間分別為（25.1±2.1）、（24.7±2.1）、（24.4±2.4）min，拔管時間分別為（11.5±1.2）、（11.7±1.4）、（11.4±1.4）min，睜眼時間分別為（16.0±1.3）、（15.8±1.3）、（16.4±1.6）min，PACU停留時間分別為（26.0±1.4）、（25.9±1.5）、（26.1±1.4）min，三組間比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）。三組患兒術(shù)后各時點FLACC疼痛評分見表1，術(shù)后2、4、6、12和24 h三組FLACC疼痛評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 術(shù)后2、4、6、12、24 h三組患兒FLACC疼痛評分比較（分，±s）

表1 術(shù)后2、4、6、12、24 h三組患兒FLACC疼痛評分比較（分，±s）

組別M1組M2組C組FLACC疼痛評分術(shù)后2 h 3.3±0.6 3.5±0.6 3.4±0.6術(shù)后4 h 3.0±0.6 3.2±0.5 3.0±0.5術(shù)后6 h 2.4±0.5 2.6±0.5 2.5±0.5術(shù)后12 h 2.0±0.3 2.1±0.5 2.1±0.5術(shù)后24 h 1.9±0.3 1.8±0.4 1.9±0.3

2.2 三組患兒mYPAS評分和蘇醒期躁動發(fā)生率比較 三組患兒mYPAS評分、最高PAED評分比較見表2。與M2、C組比較，M1組患兒入室即刻mYPAS評分低（P均＜0.05）。與C組比較，M1組和M2組患兒停留PACU期間的最高PAED評分低（P均＜0.05）。M1、M2、C組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率分別為20.0%、40.0%、56.7%，與C組比較，M1組患兒蘇醒期躁動發(fā)生率低（P＜0.05）。

表2 三組患兒mYPAS評分、最高PAED評分比較（±s）

表2 三組患兒mYPAS評分、最高PAED評分比較（±s）

注：與C組比較，*P＜0.05；與M2組比較，#P＜0.05。

組別M1組M2組C組病房mYPAS評分（分）44.6±7.0 41.9±5.7 44.0±4.2入室即刻mYPAS評分（分）53.0±3.9*#78.8±4.3 77.4±4.4最高PAED評分（分）8.7±1.4*9.2±1.6*10.0±2.0

2.3 三組患兒術(shù)后NPOBCs發(fā)生率比較 與C組比較，M1組患兒術(shù)后1天NPOBCs發(fā)生率低（P＜0.05）。三組患兒術(shù)后NPOBCs發(fā)生率比較見表3。

表3 三組患兒術(shù)后NPOBCs發(fā)生率比較（%）

2.4 三組患兒術(shù)后分類行為改變發(fā)生情況比較 術(shù)后不同時間三組患兒術(shù)后分類行為改變發(fā)生情況見表4、5、6。與C組比較，M1組患兒術(shù)后第1、7天分離焦慮發(fā)生率低（P均＜0.05）。

表4 術(shù)后不同時間三組患兒整體焦慮及分離焦慮情況（例）

3 討論

小兒全身麻醉后可能會發(fā)生行為改變，這些行為變化可能發(fā)生在蘇醒期，也可能持續(xù)至術(shù)后數(shù)天甚至數(shù)周（即NPOBCs）。NPOBCs主要表現(xiàn)為全身麻醉術(shù)后患兒出現(xiàn)睡眠及飲食障礙、易怒、夢魘和焦慮等行為，其發(fā)生率＞50%［11］。EA表現(xiàn)為蘇醒期內(nèi)患兒的意識和興奮狀態(tài)在行為表現(xiàn)上發(fā)生分離。在實際臨床麻醉中，全身麻醉對小兒行為的影響往往超出蘇醒期。NPOBCs和EA有相似的危險因素，如學(xué)齡前患兒和術(shù)前焦慮等。KAIN等［3］的研究表明，全身麻醉術(shù)后發(fā)生EA的患兒，其NPOBCs的發(fā)生率亦明顯升高。術(shù)前焦慮是患兒EA的重要原因，有效緩解術(shù)前焦慮可能也是降低NPOBCs發(fā)生率的有效途徑。

表5 術(shù)后不同時間三組患兒睡眠焦慮、飲食障礙情況（例）

表6 術(shù)后不同時間三組患兒攻擊性及冷漠退縮情況（例）

術(shù)前咪達唑侖鎮(zhèn)靜可有效緩解小兒術(shù)前焦慮和降低蘇醒期躁動水平［12］。然而，咪達唑侖是短效麻醉鎮(zhèn)靜藥，術(shù)前應(yīng)用咪達唑侖是否對患兒長期術(shù)后行為改變產(chǎn)生影響仍鮮有報道。麻醉誘導(dǎo)前給患兒看動畫片或采用父母陪伴誘導(dǎo)的方法均可以有效降低患兒術(shù)后NPOBCs的發(fā)生率，其機制在于緩解術(shù)前焦慮［13］。亦有研究［14］表明，麻醉誘導(dǎo)后靜脈泵注0.5μg/kg右美托咪定可以降低手術(shù)患兒NPOBCs的發(fā)生率。然而右美托咪定可能帶來延長患兒拔管時間和蘇醒時間等問題，一定程度上限制了其在小兒短小手術(shù)中的應(yīng)用。咪達唑侖起效迅速、作用時間短，其作用可被氟馬西尼部分或完全拮抗，常用于全身麻醉，術(shù)前應(yīng)用咪達唑侖是否會對患兒長期行為產(chǎn)生影響仍需進一步探討。

本研究中，在病房接患兒前給予咪達唑侖靜脈推注即可明顯降低患兒進入手術(shù)室即刻的mYPAS評分，表明術(shù)前應(yīng)用咪達唑侖能有效降低患兒的術(shù)前焦慮水平。無論是在病房還是麻醉誘導(dǎo)前，應(yīng)用咪達唑侖均可以明顯降低患兒在PACU期間的最高PAED評分。另外，在病房給予咪達唑侖鎮(zhèn)靜相比于對照組明顯降低了蘇醒期躁動發(fā)生率，表明術(shù)前靜注咪達唑侖在緩解焦慮的同時能有效緩解患兒的蘇醒期躁動水平。高達50%的患兒會發(fā)生術(shù)前焦慮，嚴重的術(shù)前焦慮會對患兒的術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響［15］。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過術(shù)前靜注咪達唑侖降低術(shù)前焦慮水平，有利于改善患兒的蘇醒質(zhì)量。3組患兒術(shù)后1天內(nèi)各時間點的FLACC疼痛評分均未示明顯差異，表明在本研究條件下，術(shù)前不同時機給予咪達唑侖并未對患兒的疼痛水平產(chǎn)生影響，這在一定程度上也均衡了疼痛因素對3組患兒術(shù)后行為的影響。

PHBQ量表是國內(nèi)外廣泛應(yīng)用的評估患兒術(shù)后行為的量表，提供了一種自標準化檢驗小兒行為變化的方法，通過與患兒的基線行為做對比探究患兒的行為變化，但是判定NPOBCs的界值尚無統(tǒng)一標準。有學(xué)者［16］指出，PHBQ量表在評估小兒術(shù)后不良行為方面較其他量表具有較高的敏感度。因此本研究采用PHBQ量表診斷NPOBCs，并采用國內(nèi)常用標準，即總分＞0分即認為發(fā)生NPOBCs。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天M1組患兒NPOBCs發(fā)生率明顯低于C組，而M2組和C組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明術(shù)前在病房靜脈注射咪達唑侖可以有效降低全身麻醉術(shù)后患兒NPOBCs發(fā)生率，效果優(yōu)于在全身麻醉誘導(dǎo)前給予。術(shù)前焦慮是導(dǎo)致患兒術(shù)后不良行為的重要原因［17］。本研究中，有效緩解術(shù)前焦慮可能是術(shù)前應(yīng)用咪達唑侖降低患兒術(shù)后NPOBCs發(fā)生率的機制。

在術(shù)后分類行為改變發(fā)生率方面，M1組患兒在術(shù)后第1、7天分離焦慮明顯低于C組，其余指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明分離焦慮是導(dǎo)致患兒NPOBCs的重要原因。結(jié)合本研究結(jié)果，在病房應(yīng)用咪達唑侖鎮(zhèn)靜的效果明顯優(yōu)于在誘導(dǎo)前應(yīng)用，表明了術(shù)前緩解患兒的分離焦慮有助于降低術(shù)后NPOBCs發(fā)生率。

本研究的不足之處在于研究樣本量偏小，導(dǎo)致統(tǒng)計分析對部分次要指標的檢驗效能不足。本研究通過電話隨訪患兒父母進行PHBQ評分，結(jié)果依賴于患兒父母的判斷，容易受到其生活經(jīng)歷和教育水平等因素的影響。同時，單中心研究容易受到本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平及醫(yī)療水平等的影響使結(jié)果普適性差。因此，為得出準確、普適性的結(jié)論仍需多中心、大樣本進行證實。

綜上所述，術(shù)前在病房給予咪達唑侖可減輕七氟烷麻醉患兒蘇醒期躁動發(fā)生情況，降低患兒術(shù)后NPOBCs發(fā)生情況，減輕患兒分離焦慮。