石丹英，張紅英

廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院兒科，桂林 541002

肺炎通常由病毒、細(xì)菌或支原體等引起，導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)和（或）肺間質(zhì)部位發(fā)生急性感染，引起人體不同程度的缺氧和感染，通常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、呼吸增快及肺部濕性啰音等癥狀。肺炎是兒科的常見(jiàn)疾病，多見(jiàn)于嬰幼兒，是臨床幼兒的主要病死原因［1］。2015年，肺炎占年中國(guó)年齡≤5歲的兒童死因的12.2%［2］。當(dāng)患兒出現(xiàn)嚴(yán)重的通換氣功能障礙或肺內(nèi)外并發(fā)癥時(shí)，即成為重癥肺炎［3］。呼吸衰竭是一種由肺通氣或換氣功能障礙引起生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征［4］，可作為重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。除了藥物治療外，氧療及機(jī)械通氣為呼吸衰竭的主要治療方法之一，依據(jù)病情輕重可選擇不同的治療方式如：鼻導(dǎo)管、面罩、經(jīng)鼻連續(xù)氣道正壓通氣（nasal continuos positive airway pressure，nCPAP）、呼吸機(jī)輔助呼吸等［5］。目前，nCPAP已常用于小兒肺炎的治療，但nCPAP可導(dǎo)致患兒鼻中隔損傷、敗血癥等并發(fā)癥。加溫濕化高流量鼻導(dǎo)管氧療（HFNC）是一種新型無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，已經(jīng)廣泛用于成人及新生兒肺炎的治療中。目前國(guó)內(nèi)HFNC用于小兒重癥肺炎呼吸衰竭的治療效果相關(guān)報(bào)道較少。我們對(duì)52例重癥肺炎并呼吸衰竭患兒分別采用HFNC、nCPAP治療，并比較其治療效果及安全性?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年7月—2020年6月本院PICU收治的重癥肺炎并呼吸衰竭患兒52例，其中男29例、女23例，年齡28 d～14（1.87±1.23）歲；均符合重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］：主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、喘息、呼吸困難、呼吸暫停、胸痛等；體征包括呼吸增快、胸壁吸氣性凹陷、鼻扇、三凹征、呻吟、發(fā)紺及濕性音，可有煩躁、萎靡、嗜睡、拒食等；肺部X線和/或肺部CT改變；存在肺內(nèi)、外并發(fā)癥。血?dú)夥治鼋Y(jié)果提示患兒存在呼吸衰竭。排除標(biāo)準(zhǔn)：先天性心臟病、喉部發(fā)育異常、氣管肺發(fā)育不良、支氣管異物、喉梗阻等疾病者；年齡＜28 d或＞14歲者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將52例患兒分為HFNC組、nCPAP組，每組各26例。HFNC組中男14例、女12例，提質(zhì)量（9.27±1.58）kg，呼吸衰竭分類(lèi)為Ⅰ型14例、Ⅱ型12例。nCPAP組中男15例、女11例，體質(zhì)量（9.65±1.45）kg，呼吸衰竭分類(lèi)為Ⅰ型15例、Ⅱ型11例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量及呼吸衰竭類(lèi)型等資料具有可比性。兩組患兒監(jiān)護(hù)人均知情同意并簽署治療知情同意書(shū)，本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 HFNC、nCPAP輔助治療方法 兩組患兒入院后均予常規(guī)治療，包括使用抗生素、支氣管舒張劑、霧化吸入、祛痰、退熱、糾正水電解質(zhì)失衡、營(yíng)養(yǎng)支持、保持呼吸道通暢等。HFNC組患兒使用儀器為費(fèi)雪派克高流量呼吸濕化治療儀，設(shè)置為高流量給氧模式，氧氣濃度為40%～60%，氧氣流量2 L／（kg·min），溫度34～36℃，濕度＞99%。nCPAP組患兒使用儀器為斯蒂芬無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或麥克維servo i呼吸機(jī)中的無(wú)創(chuàng)模式進(jìn)行機(jī)械通氣，使用參數(shù)：氧氣濃度40%～60%，氧氣流量8～20 L／min，壓力4～8 cmH2O。兩組患兒均根據(jù)血氧飽和度（SpO2）和動(dòng)脈血?dú)獾惹闆r適當(dāng)調(diào)整氧流量、氧濃度，以潮氣量足夠、患兒舒適為準(zhǔn)，保持SpO2＞92%或動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）≥60 mmHg，待患兒病情好轉(zhuǎn)可逐漸降低治療儀參數(shù)直至停止使用呼吸機(jī)。若患兒SpO2＜92%或PaO2＜60 mmHg，則增加氧流量或調(diào)整氧體積分?jǐn)?shù)直至維持SpO2＞92%，若患兒病情加重，表現(xiàn)為呼吸困難、急促，HR＜60次/分，氧體積分?jǐn)?shù)＞600 mL/min時(shí)，SpO2仍＜88%。HFNC組則將氧流量上調(diào)至25L/min，nCPAP則將壓力上調(diào)至10cmH2O，經(jīng)以上治療SpO2仍＜92%；或出現(xiàn)嚴(yán)重代謝性酸中毒（堿剩余＜10 mmol/L），嚴(yán)重呼吸性酸中毒［動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）＞65 mmHg］，則需給予有創(chuàng)機(jī)械通氣［6］。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 記錄治療前及治療后（治療12 h時(shí)）兩組HR、RR、SpO2、PaO2、paCO2、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、pH值，治療結(jié)束后記錄兩組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、入住PICU時(shí)間、總住院時(shí)間，觀察兩組皮膚損傷、鼻粘膜損傷、喂養(yǎng)困難留置胃管、氣漏綜合征等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患兒HR、RR、SpO2、PaO2、paCO2、PaO2/FiO2、pH比較 治療前后兩組患兒HR、RR、SpO2、paO2、paCO2、paO2/FiO2、pH水平詳見(jiàn)表1。與治療前比較，治療后兩組HR、RR均下降，SpO2、paO2、pa-CO2、paO2/FiO2、pH值均升高（P＜0.05）。且與nCPAP組比較，治療后HFNC組HR、RR、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2改善更明顯（P＜0.05）。

表1 治療前后兩組患兒HR、RR、Sp O2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、p H水平（±s）

表1 治療前后兩組患兒HR、RR、Sp O2、PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、p H水平（±s）

組別HFNC組治療前治療后nCPAP組治療前治療后HR（次/分）157.13±16.45 118.53± 8.22 155.67±17.13 129.53± 7.62 RR（次/分）56.69±7.29 33.22±2.33 55.75±7.10 40.25±1.63 SPO2（%）88.23±5.26 97.55±1.75 89.02±5.11 98.25±1.16 PaO2（mmHg）62.55±2.18 93.34±3.54 63.36±2.39 90.42±2.84 PaCO2（mmHg）48.36±1.85 36.31±1.24 48.15±1.47 41.52±2.61 PaO2/FiO2 206.38±31.47 327.30±33.53 210.57±35.15 302.30±30.42 pH值（mmol/L）7.32±0.03 7.38±0.06 7.33±0.02 7.36±0.05

2.2 兩組間無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、入住PICU時(shí)間、總住院時(shí)間比較 兩組間無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、入住PICU時(shí)間、總住院時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表2 兩組間無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、入住PICU時(shí)間、總住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組間無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間、入住PICU時(shí)間、總住院時(shí)間比較（±s）

注：與nCPAP組比較，＊P＜0.05。

組別HFNC組nCPAP組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間（h）46.25±4.63＊49.77±5.56 PICU住院時(shí)間（d）6.35±1.26＊8.22±1.37總住院時(shí)間（d）10.30±2.26 12.55±5.56

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較 nCPAP組有10例（38.46%）患兒出現(xiàn)輕度并發(fā)癥，包括皮膚損傷2例，鼻粘膜損傷4例，喂養(yǎng)困難留置胃管4例、氣漏綜合征1例。HFNC組3例（11.53%）出現(xiàn)輕度并發(fā)癥，包括鼻粘膜損傷2例，喂養(yǎng)困難留置胃管1例。與nCPAP組比較，HFNC組并發(fā)癥發(fā)生率低（P＜0.05）。

3 討論

重癥肺炎是PICU常見(jiàn)的急重癥之一。當(dāng)重癥肺炎患兒出現(xiàn)呼吸困難時(shí)，氧療是最有效的治療方法之一。臨床常用的給氧方法有鼻導(dǎo)管給氧、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣等。鼻導(dǎo)管給氧濃度一般30%左右，使用方便，患兒依從性好，適用于輕度缺氧及病情相對(duì)穩(wěn)定的患兒，其缺點(diǎn)是很難達(dá)到較高的吸氧濃度，并可能引起鼻黏膜干燥［7］。

若病情較危重、進(jìn)行性呼吸困難或呼吸肌無(wú)力、嚴(yán)重缺氧及高碳酸血癥，單純吸氧不能緩解臨床癥狀，不能改善缺氧及高碳酸血癥，則需要提高氧濃度及呼吸支持力度。無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)作為兒童重癥肺炎并呼吸衰竭的呼吸支持以及有創(chuàng)通氣后提供拔管后支持，nCPAP目前用于臨床已有三十多年［8-9］。nCPAP的主要作用機(jī)制為：通過(guò)持續(xù)輸入恒定流量及濃度的氧氣，使用相應(yīng)配對(duì)良好的口鼻密閉系統(tǒng)，使氣道內(nèi)保持壓力及相對(duì)穩(wěn)定的呼氣末正壓，從而使氣道及肺泡處于張開(kāi)的狀態(tài)，避免氣道萎陷，減輕呼吸做功，改善氧合［10］。但nCPAP可能同時(shí)會(huì)帶來(lái)相應(yīng)的并發(fā)癥。

HFNC作為一種新型無(wú)創(chuàng)呼吸支持模式，通過(guò)特定的鼻塞，應(yīng)用加溫濕化系統(tǒng)將空氣、氧氣混合氣體加溫至接近人體溫度、濕化至99%以上的相對(duì)濕度，提高給氧舒適度和減少對(duì)患者鼻黏膜的損傷，與普通鼻導(dǎo)管給氧相比，HFNC可精確調(diào)控氧濃度和流速，在患者需要時(shí)予以較高給氧流速［11］。HFNC的主要作用機(jī)制為：加溫加濕氣體，增加肺部順應(yīng)性，改善肺呼吸道表面纖毛粘液系統(tǒng)的清除功能，增加患者的舒適性和順應(yīng)性［12］；沖刷鼻咽部的死腔，有利于促進(jìn)肺泡內(nèi)氣體的交換，從而改善肺部的氣體交換，改善氧合［13］；減少患者主動(dòng)加溫保濕的所需要的能量代謝［14］。HFNC不僅可以產(chǎn)生類(lèi)似于nCPAP的氣道正壓，還可以提高呼吸道的適應(yīng)性，并發(fā)癥發(fā)生情況較少，且癥狀相對(duì)輕［15-16］。本研究中，治療后HFNC組患兒臨床表現(xiàn)好轉(zhuǎn)，HR、RR顯著降低，SpO2、paO2、paCO2、paO2/FiO2、pH值 指 標(biāo) 顯 著改善。且本研究HFNC組在以上指標(biāo)的改善優(yōu)于nCPAP組，HFNC組的并發(fā)癥發(fā)生情況少于nCPAP組，HFNC組無(wú)創(chuàng)通氣時(shí)間及入住PICU時(shí)間少于nCPAP組。

綜上所述，HFNC輔助治療可改善重癥肺炎并呼吸衰竭患兒的臨床癥狀。與nCPAP比較，HFNC輔助治療重癥肺炎并呼吸衰竭患兒效果更好，且安全性較高。