閆戰(zhàn)秋，宋寶杰，呂小靜，朱立杰，劉忠玉，李剛

秦皇島市婦幼保健院麻醉科，河北秦皇島 066000

分娩疼痛是分娩過程中的自然身體反應，疼痛劇烈、持續(xù)時間長。因此，降低分娩疼痛已成為產(chǎn)婦的主要需求［1-2］。椎管內阻滯鎮(zhèn)痛是目前臨床減輕分娩疼痛最有效的方法，主要包括硬膜外分娩阻滯技術和蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外聯(lián)合阻滯技術。目前，硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛技術在臨床中應用更廣泛，但其具有阻滯不全、起效速度慢等缺點，產(chǎn)婦滿意度一般［3-4］。肥胖產(chǎn)婦的脂肪層肥厚，硬膜外阻滯穿刺困難、鎮(zhèn)痛效果更差。硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術作為一種新的鎮(zhèn)痛技術，具有起效快、阻滯效果好等優(yōu)點［5］。國內外硬脊膜穿破硬膜外阻滯術已越來越廣泛用于產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛中，但目前關于其在肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的應用國內相關研究報道較少。2019年1月—2020年6月，我們對50例肥胖產(chǎn)婦分娩過程中應用硬脊膜穿破硬膜外阻滯術，觀察其鎮(zhèn)痛效果及安全性。現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2019年1月—2020年6月間有分娩鎮(zhèn)痛要求的初產(chǎn)婦100例，納入標準：21～35歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，孕周＞37周，BMI 30～40 kg/m2，單胎，頭位，初產(chǎn)婦，初步評估可經(jīng)陰道分娩。排除標準：嚴重呼吸循環(huán)疾病，椎管內麻醉禁忌證。剔除標準：中轉剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。100例產(chǎn)婦按照隨機數(shù)字法隨機分為硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組（DPE組）及硬膜外分娩鎮(zhèn)痛組（EP組），每組各50例。DEP組年齡（28.13±3.22）歲，BMI（31.94±1.81）kg/m2，孕周（39.54±1.72）周；EP組年齡（27.61±3.62）歲，BMI（32.42±1.94）kg/m2，孕周（39.22±1.56）周。兩組年齡、BMI及孕周等一般資料具有可比性。本研究通過秦皇島市婦幼保健院倫理委員會批準，納入者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 產(chǎn)婦硬脊膜穿破硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法 兩組產(chǎn)婦均于宮口開至2～3 cm時進行分娩鎮(zhèn)痛，常規(guī)監(jiān)測BP、SpO2、ECG、胎心，開放上肢外周靜脈，預先輸注復方乳酸鈉500～1 000 mL。EP組產(chǎn)婦取左側臥位，在L2-3間隙使用硬膜外穿刺包行硬膜外穿刺，頭側置管3～5 cm并固定，硬膜外導管回抽無腦脊液和血液后給予試驗劑量1%利多卡因3mL，觀察5 min確認未誤入蛛網(wǎng)膜下腔和血管后，硬膜外導管內注入0.1%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼的混合液8～10 mL作為負荷劑量，觀察15 min生命體征、胎心無異常后進行后續(xù)分娩。DPE組取左側臥位，L2-3間隙使用腰硬聯(lián)合穿刺包行硬膜外穿刺，穿刺成功后暫不置管，使用腰麻針刺破硬脊膜，在蛛網(wǎng)膜下腔不注射任何藥物，觀察有腦脊液流出后撥出腰麻針，向頭側置入硬膜外管3～5 cm固定［6］，然后同EP組給予試驗劑量、負荷量，觀察后進行后續(xù)分娩。兩組產(chǎn)婦溫覺消失平面達T10時連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵。所有鎮(zhèn)痛泵配方為0.1%羅哌卡因+0.5μg/mL舒芬太尼，背景劑量4 mL/h，PCA劑量6 mL/h，鎖定時間10 min。指導產(chǎn)婦及家屬正確使用鎮(zhèn)痛泵，當產(chǎn)婦VAS評分≥5分時按壓自控鍵，維持產(chǎn)婦VAS評分在2～5分，鎮(zhèn)痛泵維持使用在第一產(chǎn)程結束時。

分娩鎮(zhèn)痛實施后發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦收縮壓低于100 mmHg或20%的基礎收縮壓時，立即快速輸注晶體液，可靜注麻黃素6～12 mg或去氧腎上腺素50～100μg。分娩鎮(zhèn)痛后出現(xiàn)的胎心過緩，需要檢查感覺平面排除高位或全脊柱麻醉；測量血壓排除低血壓；左側臥位；加快靜脈輸液；暫停催產(chǎn)素以減緩宮縮。

1.3 觀察指標及方法 觀察并記錄兩組產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛前（T0）、分娩鎮(zhèn)痛10 min（T1）、分娩鎮(zhèn)痛30 min（T2）、分娩鎮(zhèn)痛2 h（T3）、宮口開全（T4）時視覺模擬疼痛（VAS）評分（0分為完全無痛，10分為無法忍受的劇痛）.；記錄兩組產(chǎn)婦各產(chǎn)程時間、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥用量；記錄新生兒出生1分鐘Apgar評分、新生兒出生5分鐘Apgar評分、新生兒臍動脈血氣分析（pH值和PaO2）；記錄兩組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血量＞500 mL、血流動力學劇烈波動、惡心嘔吐、胎心異常、頭痛發(fā)生例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以±s表示，組間比較采用成組t檢驗；非正態(tài)分布計量資料以中位數(shù)（M）和四分位數(shù)間距（IQR）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料比較采χ2檢驗或Fisher精確檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.2 不同時間兩組產(chǎn)婦VAS評分比較 T0、T1、T2、T3、T4時兩組產(chǎn)婦VAS評分比較見表1。

表1 T 0、T 1、T 2、T 3、T 4時兩組產(chǎn)婦VAS評分比較（±s）

表1 T 0、T 1、T 2、T 3、T 4時兩組產(chǎn)婦VAS評分比較（±s）

注：與T0比較，＊P＜0.05；與EP組比較，＃P＜0.05。

組別DPE組EP組VAS評分（分）T0 8.13±1.37 7.91±1.25 T1 2.65±1.01＊＃3.81±0.93＊T2 2.39±0.82＊2.71±1.02＊T3 3.13±0.91＊＃3.81±1.15＊T4 4.13±1.35＊＃5.51±1.95＊

2.2 兩組產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物用量比較 兩組產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物用量見表2。兩組第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及鎮(zhèn)痛藥物用量比較，均無統(tǒng)計學差異（P均＞0.05）。

表2 兩組產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物用量（±s）

表2 兩組產(chǎn)程、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、鎮(zhèn)痛藥物用量（±s）

組別EP組DPE組第一產(chǎn)程（min）416.58±92.35 439.21±86.94第二產(chǎn)程（min）71.56±21.51 67.23±25.62按壓次數(shù)（次）3.22±1.21 2.64±0.88鎮(zhèn)痛藥物用量（mL）36.46±3.81 26.82±2.85

2.3 兩組新生兒出生1分鐘Apgar評分、新生兒出生5分鐘Apgar評分、臍動脈血氣分析結果比較 兩組新生兒出生1分鐘Apgar評分及新生兒出生5分鐘Apgar評分、新生兒臍動脈血pH值和PaO2水平見表3。兩組間各指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表3 兩組新生兒出生1分鐘Apgar評分、新生兒出生5分鐘Apgar評分、臍動脈血pH及臍動脈血PaO2水平（±s）

表3 兩組新生兒出生1分鐘Apgar評分、新生兒出生5分鐘Apgar評分、臍動脈血pH及臍動脈血PaO2水平（±s）

組別EP組DPE組新生兒出生1分鐘Apgar評分（分）8.81±1.24 8.95±1.55新生兒出生5分鐘Apgar評分（分）9.81±0.72 9.76±0.65臍動脈血pH（mmol/L）7.38±0.17 7.35±0.12臍動脈血PaO2（mmHg）25.82±12.26 23.54±10.15

2.4 兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生情況 DPE組產(chǎn)后出血3例、血流動力學劇烈波動4例、惡心嘔吐0例、胎心異常1例，頭疼0例，EP組分別為4、3、1、0、0例。兩組產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

3 討論

近年，肥胖的發(fā)病率逐年升高。在傳統(tǒng)補充營養(yǎng)的觀念下，女性懷孕后營養(yǎng)經(jīng)常加倍，導致越來越多的產(chǎn)婦發(fā)生肥胖［6］。產(chǎn)婦肥胖常常會伴隨著一些妊娠疾病，如妊娠期高血壓疾病、妊娠期糖尿病等，均會導致產(chǎn)婦、新生兒的健康。肥胖常導致產(chǎn)婦分娩過程中第二產(chǎn)程延長、中轉剖宮產(chǎn)、器械助產(chǎn)等，這些均不利于正常分娩［7］。肥胖也會增加麻醉過程中椎管內穿刺、神經(jīng)阻滯、氣道管理等困難，導致分娩鎮(zhèn)痛效果差［8］。

正常女性自然分娩是最有利母嬰的分娩方式，但分娩過程的劇烈疼痛導致很多產(chǎn)婦主動選擇剖宮產(chǎn)，這是我國剖宮產(chǎn)率高的原因之一［9］。分娩過程中的疼痛、焦慮、恐懼等一系列應激刺激，都容易引起產(chǎn)程延長，胎兒宮內窘迫，剖宮產(chǎn)率升高等不良后果，也會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后抑郁情緒發(fā)生幾率。其中疼痛是首要因素，因此需要我們臨床工作采用相應措施減輕分娩痛，現(xiàn)在椎管內分娩鎮(zhèn)痛是目前臨床較為廣泛使用且有效的減輕產(chǎn)婦分娩痛的方法［10］。

目前，硬膜外麻醉阻滯是椎管內分娩鎮(zhèn)痛最常用的方法，但肥胖產(chǎn)婦由于脂肪厚、骨性標志不清晰、定位不準確，導致穿刺困難，引起硬膜外阻滯操作失敗或麻醉效果不完全、起效慢等［11-12］。因此，在臨床中尋找更為合適的鎮(zhèn)痛方法，提高肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛滿意度成為值得關注的熱點之一。

硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術是一種結合硬膜外阻滯和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯兩者特點的新技術，是一種新的麻醉阻滯技術［13］，其操作要點為硬膜外穿刺成功后，使用腰麻針刺破硬脊膜，隨后退出腰麻針，不向蛛網(wǎng)膜下腔注射藥物，并置入硬膜外導管，按照硬膜外阻滯給予相應藥物，同時也可以通過腰麻針穿刺過程判斷硬膜外位置，提高硬膜外阻滯的效果。當硬膜外給予藥物時可以通過硬脊膜上的空隙滲入到蛛網(wǎng)膜下腔，以此來增快起效時間、增強鎮(zhèn)痛效果［14-15］，其優(yōu)點理論上適合應用于肥胖產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛。

本研究通過其與傳統(tǒng)的硬膜外阻滯相對比，觀察其在肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的效果及鎮(zhèn)痛不良反應的發(fā)生情況。結果發(fā)現(xiàn)，同EP組相比，DPE組肥胖產(chǎn)婦在分娩鎮(zhèn)痛實施后5 min可見VAS評分顯著降低，表明DPE具有更快的起效時間，硬膜外間隙在給予相應藥物后，藥物除通過傳統(tǒng)硬膜外阻滯通路止痛外，藥物還可以通過硬脊膜上的小空隙由硬膜外間腔少量滲入蛛網(wǎng)膜下間隙，直接阻滯脊神經(jīng)根起到較快的止痛作用；在30 min時，雖然DPE組產(chǎn)婦VAS評分較EP組低，但其并沒有統(tǒng)計學差異；而在分娩鎮(zhèn)痛實施后2 h及宮口開全時，DPE組肥胖產(chǎn)婦VAS評分顯著降低，隨著鎮(zhèn)痛時間的延長，很多分娩鎮(zhèn)痛效果會變差，分析其原因有宮口開大時內臟痛和驅體痛雙重作用、導管位置移動、鎮(zhèn)痛藥物耐受等。DPE可以通過進入硬脊膜下腔的藥物更好的抑制內臟痛和軀體痛，還能通過直接滲入的藥物減少由于導管位置移動的影響，這些因素都能為產(chǎn)婦提供更好的鎮(zhèn)痛效果。因此表明在長時間分娩鎮(zhèn)痛時，DPE能夠提供更優(yōu)鎮(zhèn)痛效果；同樣在鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)、藥物總量上，DPE組兩指標也相應減少，由于DPE能提供更好的鎮(zhèn)痛效果，產(chǎn)婦按壓次數(shù)會減少，總用藥量也減少，更加保證產(chǎn)婦安全，都表明DPE組在滿足肥胖產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果時使用更少的藥物。DPE用于肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛時能夠使用較少藥物提供更優(yōu)的鎮(zhèn)痛效果。

既往研究［16-17］都表明，硬膜外阻滯可以安全應用于分娩鎮(zhèn)痛中，對母嬰不產(chǎn)生不良影響。本研究中通過兩組對比，觀察DPE在肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中對母嬰安全的影響，結果表明兩種分娩鎮(zhèn)痛方法對第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程比較沒有統(tǒng)計學差異，表明DPE未對產(chǎn)婦各產(chǎn)程產(chǎn)生明顯影響；同樣在1 min、5 min新生兒Apgar評分及臍帶血動脈血氣分析中PH值和PaO2比較也沒有顯著差異，表明DPE對嬰兒沒有明顯影響；兩組產(chǎn)婦在產(chǎn)后出血、循環(huán)波動、惡心嘔吐、胎心異常、頭疼各不良反應發(fā)生率比較沒有統(tǒng)計學差異。以上結果表明，同EP一樣，DPE也可安全應用于肥胖產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛中，對母嬰安全不產(chǎn)生明顯不良反應。

DPE可以安全應用于肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中，在提供良好鎮(zhèn)痛效果同時，未引起母嬰不良反應。但本研究納入樣本量相對有限，并且僅和硬膜外阻滯技術相對比，未與蛛網(wǎng)膜下腔—硬膜外聯(lián)合（CSEA）阻滯進行相關分析研究，需要以后納入更多樣本進行DPE和CSEA對比研究以及三者在肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中對比研究，為臨床工作提供參考依據(jù)。

綜上所述，硬膜外分娩鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛相比，硬脊膜穿破硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛用于肥胖產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛效果較好，且未引起明顯不良反應。硬脊膜穿破硬膜外阻滯技術是一種可行、安全、有效的分娩鎮(zhèn)痛方法。