王海澎 楊希孟 朱宏偉 菅鳳增 王大明 王作偉

經(jīng)皮內(nèi)鏡下經(jīng)椎間孔入路腰椎間盤摘除術(shù)（percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy，PETD）被廣泛用于治療腰椎間盤突出癥，常見的并發(fā)癥包括神經(jīng)根損傷、術(shù)后血腫，而硬脊膜撕裂是PETD 較為少見并發(fā)癥。本文總結(jié)分析腰椎間盤突出癥PETD中硬脊膜撕裂的診治經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：①癥狀、體征及影像學(xué)檢查符合單節(jié)段腰椎間盤突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②保守治療3個(gè)月或以上，癥狀仍無明顯緩解，或存在嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，如大小便失禁等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多節(jié)段腰椎間盤突出、極外側(cè)椎間盤突出；②中、重度腰椎管狹窄、腰椎滑脫、脊柱畸形等。

回顧性分析2016年3月至2017年1月北京醫(yī)院神經(jīng)外科、首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)外科和功能神經(jīng)外科連續(xù)收治的符合標(biāo)準(zhǔn)的236例腰椎間盤突出癥的臨床治療，均采用PETD 治療，術(shù)前均有神經(jīng)根受壓癥狀，術(shù)后發(fā)生硬脊膜撕裂3 例，其中1 例為71 歲女性，責(zé)任側(cè)別及節(jié)段為右側(cè)L4～5；1 例62 歲女性，責(zé)任側(cè)別及節(jié)段為左側(cè)L5～S1；1例53歲男性，責(zé)任側(cè)別及節(jié)段為左側(cè)L4～5。

1.2 治療方法

1.2.1 手術(shù)方法 取俯臥位，用C 型臂正側(cè)位準(zhǔn)確定位椎間隙，選擇合適的穿刺點(diǎn)。用1%利多卡因局部浸潤麻醉，常規(guī)靜脈給予右美托咪定。以18G 穿刺針沿術(shù)前計(jì)劃路徑進(jìn)針至預(yù)定深度后，C 型臂術(shù)中正側(cè)位明確穿刺位置。定位準(zhǔn)確后，切開皮膚、皮下組織，逐級置入各級導(dǎo)桿，擴(kuò)張軟組織通道，使用環(huán)鋸逐級擴(kuò)孔，最后置入內(nèi)鏡工作通道。C 型臂掃描確認(rèn)工作通道的位置。置入內(nèi)鏡系統(tǒng)，顯露及摘除突出物，充分減壓神經(jīng)根，顯露硬膜囊，并射頻燒灼纖維環(huán)以使其成型。明確無明顯突出髓核殘留以及活動(dòng)性出血后，逐層縫合。術(shù)后臥床4 h 后，可下地活動(dòng)，佩戴腰圍4周。

1.2.2 硬脊膜撕裂的處理 根據(jù)硬脊膜撕裂口大小及破口處脊神經(jīng)等情況，予以嚴(yán)密觀察、止血材料覆蓋破口、顯微鏡下修補(bǔ)硬脊膜，術(shù)后臥床休息2～7 d。

1.3 隨訪和療效評價(jià) 術(shù)前、術(shù)后即刻及術(shù)后1、3、6、12 個(gè)月采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分評估下肢疼痛程度；術(shù)前及術(shù)后1、3、6、12個(gè)月采用Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評定腰椎功能；末次隨訪時(shí)采用改良MacNab療效評估標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)手術(shù)療效，臨床結(jié)果分為優(yōu)、良、可、差。

2 結(jié)果

所有病人均順利完成手術(shù)，術(shù)后疼痛均即刻消失，臥床休息3～7 d 出院。3 例發(fā)生硬脊膜撕裂，發(fā)生率為1.3%（3/236）；1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂，但蛛網(wǎng)膜完整，內(nèi)鏡下未見明顯腦脊液漏及脊神經(jīng)膨出，予以降低灌注水壓，未處理破口（圖1a），術(shù)后VAS評分從8 分降至3 分；1 例術(shù)中脊神經(jīng)疝出，漂浮于破口處，干擾內(nèi)鏡下手術(shù)操作，隨即轉(zhuǎn)為顯微鏡下椎間盤切除術(shù)，并修補(bǔ)硬脊膜，術(shù)后臥床7 d（圖1b），VAS 評分從9 分降至3 分；1 例術(shù)中未發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂，術(shù)后VAS 評分從7 分降至3 分，術(shù)后第2 天出現(xiàn)原下肢放射性疼痛加重，VAS評分9分，伴有肌力下降，復(fù)查MRI 示腦脊液漏（圖1c、1d），再次內(nèi)鏡探查發(fā)現(xiàn)硬脊膜撕裂，脊神經(jīng)嵌頓于破口處，內(nèi)鏡下使用明膠海綿覆蓋，還納脊神經(jīng)失敗后，遂即轉(zhuǎn)為顯微鏡下脊神經(jīng)還納和硬脊膜修補(bǔ)術(shù)（圖1e、1f），術(shù)后疼痛減輕，VAS評分3分，肌力完全恢復(fù)，臥床休息7 d。

所有病人術(shù)后隨訪12 個(gè)月，3 例硬脊膜撕裂病人末次隨訪平均VAS 評分從8.0 降至1.7；平均ODI評分從82.1%降至17.8%；改良MacNab 評分優(yōu)2 例，良1例；無神經(jīng)功能障礙及持續(xù)性頭痛、感染等。

3 討論

目前，經(jīng)皮內(nèi)鏡腰椎間盤切除術(shù)（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）臨床應(yīng)用越來越多。PETD 作為PELD 的經(jīng)典入路技術(shù)，其手術(shù)理念逐漸從椎間盤內(nèi)的間接減壓演變?yōu)橥怀鑫锇悬c(diǎn)的直接減壓，手術(shù)空間通常位于腹側(cè)硬膜囊和后縱韌帶之間，存在發(fā)生硬脊膜撕裂的潛在風(fēng)險(xiǎn)。硬脊膜撕裂可導(dǎo)致神經(jīng)根刺激、嵌頓、腦脊液漏和硬膜內(nèi)椎間盤突出等[1，2]。文獻(xiàn)報(bào)道硬脊膜撕裂發(fā)生率在0.3%～3.1%[1，3]。本文發(fā)生率為1.3%。

PETD造成的硬脊膜撕裂難以預(yù)測，建立工作通道和內(nèi)鏡下操作是發(fā)生硬脊膜撕裂的兩個(gè)主要環(huán)節(jié)。經(jīng)皮穿刺建立工作通道是在非直視下進(jìn)行，其主要過程包括定位針穿刺、椎間孔成形和工作套管置入。穿刺定位針時(shí)，若在椎間孔內(nèi)的針尖超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣時(shí)，則可能引起硬脊膜撕裂[4]；成形椎間孔時(shí)，非直視下使用環(huán)鉆擴(kuò)大椎間孔的操作也存在發(fā)生硬脊膜撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。在內(nèi)鏡工作套管下操作時(shí)，目前的二維成像技術(shù)并不能立體地重現(xiàn)術(shù)野的深度感，特別是在突出物合并游離、鈣化、侵蝕粘連硬膜等情況，對術(shù)者內(nèi)鏡下操作的精細(xì)程度和靈敏度要求較高，粗糙或者不熟練的操作易引起硬脊膜撕裂[5]。本文3 例發(fā)生硬脊膜撕裂，其中1 例是術(shù)后確診，我們考慮是在穿刺針定位時(shí)，反復(fù)調(diào)整穿刺針位置導(dǎo)致的；另2例是術(shù)中確診，均在內(nèi)鏡下操作抓鉗時(shí)發(fā)生。因此，熟悉定位相關(guān)的解剖和影像學(xué)知識，以及加強(qiáng)內(nèi)鏡下操作技巧的訓(xùn)練，至關(guān)重要。

術(shù)中和術(shù)后均能明確硬脊膜撕裂的診斷。對于術(shù)中硬脊膜破口明顯的病例，由于內(nèi)鏡的照明和放大功能，術(shù)者可清晰地分辨出破損的硬脊膜。術(shù)中未能發(fā)現(xiàn)的，硬脊膜破口通常較為隱蔽，術(shù)后可根據(jù)病人臨床癥狀和影像學(xué)特征進(jìn)行判斷。常見的臨床表現(xiàn)是術(shù)后難治性下肢放射性疼痛。當(dāng)神經(jīng)根受硬脊膜破口的激惹或卡壓時(shí)，會(huì)表現(xiàn)為難治性下肢放射性疼痛，伴或不伴有感覺、運(yùn)動(dòng)功能缺失，疼痛可受體位、互動(dòng)等影響而變化。MRI 可發(fā)現(xiàn)繼發(fā)的腦脊液漏、疝出的脊神經(jīng)、假性硬脊膜膨出等[6～8]。本文1例術(shù)中發(fā)現(xiàn)破口，術(shù)后即刻原疼痛消失，短暫休息后下地活動(dòng)；術(shù)后第2 天原下肢放射性疼痛再次復(fù)發(fā)，程度較前加重，伴肌力下降；復(fù)查MRI 顯示腦脊液漏，再次內(nèi)鏡探查下明確診斷為硬脊膜撕裂伴脊神經(jīng)嵌頓。此病人術(shù)后MRI 顯示腦脊液漏，但腦脊液漏的典型臨床癥狀并不明顯，包括頭暈頭痛、手術(shù)切口滲出、切口愈合不良等。我們考慮是因?yàn)閮?nèi)鏡器械直徑僅為7.4 mm，建立的工作通道相對完整地保留了軟組織和骨性結(jié)構(gòu)，術(shù)中僅切除部分椎間盤組織，沒有過多的殘腔供腦脊液淤積，漏出量較小。但對于硬脊膜破口較大的情況，則會(huì)出現(xiàn)脊神經(jīng)激惹、脊神經(jīng)疝和硬膜內(nèi)腰椎間盤突出等[2]。本文1例術(shù)中發(fā)生硬脊膜撕裂，內(nèi)層的蛛網(wǎng)膜完整，未發(fā)生腦脊液漏，我們考慮蛛網(wǎng)膜較薄，術(shù)后任何增加腹內(nèi)壓的因素，如咳嗽、便秘等，都可誘發(fā)蛛網(wǎng)膜破裂在成腦脊液漏，因此術(shù)后絕對臥床3 d，隨訪期間無神經(jīng)根刺激等相關(guān)癥狀出現(xiàn)。硬脊膜撕裂還可出現(xiàn)類脊髓高壓綜合癥，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、頸部疼痛、癲癇發(fā)作等[9]。因此，當(dāng)發(fā)生硬脊膜撕裂時(shí)，術(shù)中首先應(yīng)降低灌注水壓，避免硬膜外、脊髓受壓過高，觀察血壓、心率變化，盡快完成手術(shù)，待完成減壓后再處理硬脊膜破口。若無法繼續(xù)內(nèi)鏡手術(shù)，應(yīng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。

對于硬脊膜撕裂是否需要外科干預(yù)，目前還存在爭議[7，10]。Nishi 等[11]報(bào)道1 例2 mm 大小的硬脊膜撕裂，術(shù)中予以止血材料覆蓋，但術(shù)后繼發(fā)脊神經(jīng)嵌頓疝。Yong等[7]指出內(nèi)鏡下使用止血材料覆蓋破口修補(bǔ)硬脊膜無效，均應(yīng)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。另有文獻(xiàn)報(bào)道對于內(nèi)鏡下發(fā)生硬脊膜撕裂，術(shù)中予以膠原蛋白、明膠海綿覆蓋破口，術(shù)后恢復(fù)良好[12，13]。余可誼等[14]報(bào)道在內(nèi)鏡工作通道放置硅膠引流管治療硬脊膜撕裂，術(shù)后轉(zhuǎn)歸優(yōu)良。還有學(xué)者報(bào)道內(nèi)鏡下發(fā)生硬脊膜撕裂，術(shù)后予以臥床休息12 h至1周，無并發(fā)癥發(fā)生[1，15]。術(shù)后臥床休息可降低其硬脊膜撕裂處的靜水壓，從而有效治療硬脊膜撕裂及腦脊液漏[16]。本文1例硬脊膜撕裂，蛛網(wǎng)膜完整，術(shù)后臥床休息3 d；另2 例因無法繼續(xù)內(nèi)鏡手術(shù)，均轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。我們認(rèn)為，不是所有的硬脊膜撕裂都需要轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。對于破口較小且無脊神經(jīng)膨出，可考慮術(shù)后臥床休息；對于內(nèi)鏡下難以完成減壓目標(biāo)或難以處理相關(guān)并發(fā)癥，如手術(shù)無法完成、脊神經(jīng)嵌頓、硬膜下椎間盤突出等，則需及時(shí)轉(zhuǎn)為開放手術(shù)。內(nèi)鏡下發(fā)生的硬脊膜撕裂大多位于椎管腹外側(cè)，開放手術(shù)修補(bǔ)硬膜時(shí)，對醫(yī)生縫合技巧要求高，較難達(dá)到水密縫合?？膳浜鲜褂糜材ば扪a(bǔ)材料，如明膠海綿覆蓋、生物合成凝膠密封等，共同修補(bǔ)破口。

內(nèi)鏡手術(shù)致硬脊膜撕裂大都預(yù)后較好，僅少數(shù)病例遺留神經(jīng)功能障礙，如肌力下降、持續(xù)性疼痛等[2，9]。本文1 例肌力下降，術(shù)后肌力恢復(fù)正常；3 例預(yù)后優(yōu)良，隨訪期間均未繼發(fā)神經(jīng)功能障礙。我們認(rèn)為，對內(nèi)鏡下硬脊膜撕裂及其相關(guān)并發(fā)癥的及時(shí)診斷和處理，是避免手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥的關(guān)鍵。

綜上所述，PETD 導(dǎo)致的硬脊膜撕裂發(fā)生率較低，可結(jié)合術(shù)中實(shí)際情況，術(shù)畢前仔細(xì)檢查，術(shù)后可根據(jù)臨床癥狀、體征及影像學(xué)特征及時(shí)作出診斷，一旦發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極綜合治療，總體預(yù)后優(yōu)良。