楊琳，楊志英

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院護(hù)理部，上海 200011)

關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療終末期骨關(guān)節(jié)炎的有效手段，隨著我國人口老齡化，髖膝關(guān)節(jié)置換老年患者日益增多。不同于慢性病管理的健康教育，關(guān)節(jié)置換患者在住院期間的信息接受存在時間短、信息量大、信息更新快的特征，是對老年患者認(rèn)知能力的極大挑戰(zhàn)[1]。部分學(xué)者嘗試應(yīng)用視頻教育、網(wǎng)絡(luò)平臺進(jìn)行骨科患者的健康教育[2-3]；但在老年患者中的可行性較差，接受度較低，進(jìn)而影響了患者的配合依從性和滿意度，不利于康復(fù)進(jìn)程及預(yù)后[2]。目標(biāo)設(shè)定理論認(rèn)為目標(biāo)具有導(dǎo)向功能、激活功能、維持功能和喚醒功能，通過設(shè)定清晰的目標(biāo)，可將人的需要轉(zhuǎn)化為動機(jī)、支配行動以達(dá)成目標(biāo)[4]。該理論常用于教育學(xué)研究，較少應(yīng)用于患者健康教育中。本研究選取2019年7月至2020年1月收治的髖膝關(guān)節(jié)置換患者145例，旨在探索基于目標(biāo)設(shè)定理論構(gòu)建的動態(tài)健康教育模式應(yīng)用于髖膝關(guān)節(jié)置換老年患者健康教育應(yīng)用效果，以期為指導(dǎo)臨床實踐提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)擬實施初次人工髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(3)神志清楚、生命體征平穩(wěn)；(4)可閱讀漢字；(5)自愿加入研究、簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有精神病者；(2)嚴(yán)重認(rèn)知障礙、語言溝通障礙。退出原則：研究過程中，患者主客觀意愿退出；因疾病或并發(fā)癥導(dǎo)致危及生命時；因故未實施手術(shù)的患者。

因干預(yù)內(nèi)容為健康教育，同期研究患者間易沾染，故采用類實驗研究設(shè)計。按住院時間2019年7月至10月的72例患者作為對照組，2019年11月至2020年1月的73例患者作為干預(yù)組。對照組男28例，女44例；年齡60～82歲，平均(70.94±4.75)歲；文化程度初中及以下者41例，高中或中專者25例，大專或本科及以上6例；膝關(guān)節(jié)置換者37例，髖關(guān)節(jié)置換者35例。干預(yù)組男30例，女43例；年齡60～84歲，平均(71.11±5.96)歲；文化程度初中及以下者43例，高中或中專者22例，大?；虮究萍耙陨?例；膝關(guān)節(jié)置換者37例，髖關(guān)節(jié)置換者36例。兩組患者基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 健康教育方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)健康教育。由責(zé)任護(hù)士每日與患者及家屬口頭健康教育，包括術(shù)前準(zhǔn)備宣教、術(shù)后踝泵運動練習(xí)、術(shù)后股四頭肌練習(xí)、術(shù)后飲食宣教、術(shù)后下床活動指導(dǎo)、出院用藥宣教和隨訪等。

1.2.2 干預(yù)組 基于目標(biāo)設(shè)定理論，設(shè)計并應(yīng)用動態(tài)健康教育模式，具體如下：(1)組建以護(hù)士長、骨科醫(yī)生、康復(fù)師、責(zé)任護(hù)士為主要成員的動態(tài)健康教育模式構(gòu)建小組。(2)小組成員統(tǒng)一學(xué)習(xí)目標(biāo)設(shè)定理論，明確動態(tài)指導(dǎo)模式下健康教育的內(nèi)容范疇和形式特點。(3)設(shè)計并購買懸掛于患者可視范圍內(nèi)的白板，白板中的固定眉欄內(nèi)容包括床號、患者姓名、手術(shù)部位、今日日期、術(shù)前(術(shù)后)天數(shù)，眉欄下的居中標(biāo)題為“今日目標(biāo)”，底部落款為床位醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士姓名。(4)對于新入院患者，由責(zé)任護(hù)士在完成入院登記評估后進(jìn)行首次健康教育，除常規(guī)的病區(qū)介紹外，在床邊向患者介紹目標(biāo)設(shè)定理念、白板的使用方式，用于設(shè)定每日患者目標(biāo)，實時提醒患者實現(xiàn)目標(biāo)。護(hù)士填寫該患者的基本信息，并設(shè)定當(dāng)日目標(biāo)。入院患者的常規(guī)目標(biāo)為熟悉病區(qū)環(huán)境、遵守陪客制度、配合完成術(shù)前檢查和化驗；次日晨空腹檢查患者，標(biāo)注空腹的時間。個性化制定部分患者需配合完成的特殊檢查和會診等目標(biāo)。(5)對于次日手術(shù)患者，責(zé)任護(hù)士收到手術(shù)醫(yī)囑后至患者床旁設(shè)定術(shù)前目標(biāo)。常規(guī)目標(biāo)為禁食禁飲(根據(jù)手術(shù)安排在白板上標(biāo)注空腹時間)，練習(xí)床上使用便器，學(xué)習(xí)術(shù)后所需的踝泵運動、股四頭肌運動、助行器行走等，清潔皮膚，預(yù)防感冒，保證良好睡眠。個性化制定特殊術(shù)前準(zhǔn)備，例如購買術(shù)后所需輔具、支具等。(6)對于手術(shù)當(dāng)日患者，常規(guī)目標(biāo)為術(shù)后逐步飲水、進(jìn)食，嘗試床上排尿，開始踝泵運動、股四頭肌鍛煉，主動報告不適情況，配合生命體征監(jiān)護(hù)及檢查。由責(zé)任護(hù)士與手術(shù)醫(yī)生溝通后，在白板中提醒部分患者的特殊活動目標(biāo)，例如保持患部位置固定或不能立即負(fù)重等。(7)對于術(shù)后患者，根據(jù)手術(shù)情況和患者自身條件，由手術(shù)醫(yī)生、康復(fù)師、責(zé)任護(hù)士與患者共同制定每日個性化康復(fù)活動目標(biāo)，在白板上明確填寫康復(fù)活動的類型、運動頻次、行走長度等。結(jié)合活動完成情況、快速康復(fù)理念下的護(hù)理路徑和患者意愿，每日更新目標(biāo)，活動結(jié)束后鼓勵患者為已完成的目標(biāo)打鉤，讓患者了解每日活動范圍和強度的進(jìn)步情況，同時起到激勵作用。(8)對于伴有基礎(chǔ)疾病的患者，全程應(yīng)針對性的設(shè)定目標(biāo)，鼓勵患者主動參與照護(hù)和安全管理，例如飲食管理、血壓監(jiān)測、血糖監(jiān)測、用藥管理。(9)對于術(shù)后并發(fā)癥的高危患者，應(yīng)用積極性的文字設(shè)定康復(fù)目標(biāo)，如堅持下肢主動運動、保持皮膚清潔、勤抬臀、勤翻身等。(10)出院指導(dǎo)。責(zé)任護(hù)士回顧患者住院期間目標(biāo)完成情況，鼓勵患者繼續(xù)保持康復(fù)活動和自我健康管理的積極性，制定患者出院后所需的康復(fù)活動、用藥、復(fù)診隨訪等目標(biāo)內(nèi)容，提供紙質(zhì)材料的出院目標(biāo)指導(dǎo)。

1.3 資料收集方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查表收集患者一般資料，包括性別、年齡、學(xué)歷、手術(shù)方式。結(jié)局指標(biāo)的數(shù)據(jù)收集包括：(1)患者康復(fù)自我效能感。采用王海燕等[5]漢化的中文版康復(fù)自我效能感量表(Self-efficacy for rehabilitation outcome scale，SER)。原量表由Waldrop等[6]編制，用于評價骨科髖、膝部手術(shù)患者進(jìn)行特定的康復(fù)鍛煉的自我效能。該量表由12個條目組成，包括任務(wù)自我效能(5個條目)和應(yīng)對自我效能(7個條目)。采用Likert 11級評分法，0分表示根本不能，10分表示沒有任何困難，總分為0～120分，得分越高說明自我效能水平越高。由研究者于患者出院當(dāng)日統(tǒng)一發(fā)放、回收。(2)患者滿意度。由于本研究的干預(yù)內(nèi)容主要關(guān)注患者健康教育和圍術(shù)期護(hù)理，故采用崔怡等[7]編制的骨科住院患者滿意度量表中“出入院及圍術(shù)期護(hù)理”維度12個條目和“健康指導(dǎo)”維度9個條目。量表為Likert 5級評分，1分為非常不滿意，5分為非常滿意，得分越高，說明住院患者的滿意度越高。本研究采用的量表維度總得分為21～105分。由研究者于患者出院當(dāng)日統(tǒng)一發(fā)放、回收。(3)患者依從性。自行設(shè)計調(diào)查表，由責(zé)任護(hù)士全程評價和記錄患者在各項護(hù)理活動中的依從性。內(nèi)容包括5項，術(shù)前準(zhǔn)備、配合用藥、并發(fā)癥預(yù)防、術(shù)后功能鍛煉、自我監(jiān)測與報告。按照“總是這樣”、“經(jīng)常這樣”、“一般這樣”、“偶爾這樣”、“從不這樣”5個層級進(jìn)行評價，計分依次從5～1分逐減，得分越高指患者的活動依從性越好。預(yù)調(diào)查的重測信度、Cronbach’s α系數(shù)分別為0.897。(4)患者術(shù)后恢復(fù)情況。由責(zé)任護(hù)士記錄患者的首次下床行走時間、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者康復(fù)自我效能比較 干預(yù)組患者在任務(wù)自我效能、應(yīng)對自我效能和康復(fù)自我效能總分評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組患者康復(fù)自我效能的比較分)

2.2 兩組患者滿意度比較 干預(yù)組在出入院及圍術(shù)期護(hù)理滿意度、健康指導(dǎo)滿意度以及滿意度總分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表2 兩組患者滿意度的比較分)

2.3 兩組患者依從性比較 干預(yù)組的各項護(hù)理活動依從性均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者護(hù)理活動依從性的比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較 干預(yù)組患者術(shù)后首次下床行走時間為術(shù)后(1.30±0.06)d，短于對照組的(1.53±1.00)d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.042，P=0.043)。干預(yù)組患者住院時間(5.45±0.09)d，短于對照組的(6.04±0.15)d，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.399，P=0.001)。兩組患者均未發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥。干預(yù)組的其他術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率合計顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較[例(%)]

3 討 論

老年人的認(rèn)知能力存在注意力退化、判斷與推理能力退化、記憶退化等特點[8]，這些特征導(dǎo)致老年人更難學(xué)習(xí)新知識和理解新事物。以往研究多關(guān)注老年人在慢性病管理中的健康教育模式，但對于需進(jìn)行手術(shù)的老年患者，如何在較短的住院期間進(jìn)行健康教育，研究相對較少。目前，多媒體及新媒體應(yīng)用于健康教育，較傳統(tǒng)健康教育有更好的效果，但臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，老年患者不善用手機(jī)或配置不足等情況極多，可行性較差。宋萍等[2]在應(yīng)用微信公眾號對人工關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后健康教育的研究中發(fā)現(xiàn)，患者對健康教育的滿意度隨著年齡的增加而下降，并提出健康教育視頻播放對患者的互聯(lián)網(wǎng)硬件和軟件使用能力上均有一定要求，年齡大、文化程度低的患者接受度可能會降低，建議對60歲以上患者同時配合傳統(tǒng)健康教育形式。因此，髖膝關(guān)節(jié)置換老年患者的健康教育形式亟待新的探索和嘗試。

本研究在目標(biāo)設(shè)定理論的指導(dǎo)下設(shè)計的動態(tài)健康教育模式，取得較好效果。目標(biāo)設(shè)定理論在應(yīng)用于健康教育時發(fā)揮了導(dǎo)向、激活等功能。老年患者通常伴有多種基礎(chǔ)疾病，圍術(shù)期慢性疾病管理和術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容繁多、個性化強。設(shè)定清晰的每日目標(biāo)，讓老年人知曉今日行動的方向，更能理解和配合完成，提高患者的依從性，減少了不必要的手術(shù)暫停和取消，從而縮短住院時間，改善患者滿意度。本研究中，干預(yù)組患者的康復(fù)自我效能顯著高于對照組，體現(xiàn)了目標(biāo)教育對老年髖膝關(guān)節(jié)置換患者自我效能的激活功能。且患者自我效能水平與術(shù)后康復(fù)呈正相關(guān)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，患者自我效能水平越高，術(shù)后行走的越遠(yuǎn)，肌肉鍛煉的頻率和重復(fù)性越高，能實現(xiàn)更好的治療預(yù)后，并可提高患者的日常生活能力[9-10]。本研究中，干預(yù)組患者的術(shù)后首次下床行走時間更短，住院時間更短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更少，是患者自我效能提高和依從性增強的共同作用結(jié)果，體現(xiàn)了該干預(yù)模式對促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、減少住院時間的積極影響。髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的并發(fā)癥預(yù)防常要需患者主動活動，且每日多次鍛煉[11]。而僅僅是單次的健康教育，老年患者可能會遺忘錯漏。通過設(shè)定展示板，可實現(xiàn)實時提醒，符合老年患者的記憶特征，減少遺忘的可能性，進(jìn)一步提高健康教育的持續(xù)性和有效性。

目標(biāo)設(shè)定理論在應(yīng)用過程中需遵循各概念之間的關(guān)系，在設(shè)計應(yīng)用健康教育模式時過程中需充分體現(xiàn)。理論指出，目標(biāo)的明確性和難度會影響最終的績效[12]。模糊的目標(biāo)不利于引導(dǎo)個體行為和評價其效果。故本研究中，通過統(tǒng)一培訓(xùn)責(zé)任護(hù)士，目標(biāo)設(shè)定采用具體、清晰、量化的表達(dá)方式等保障目標(biāo)的明確性；同時便于目標(biāo)達(dá)成情況的評價，促進(jìn)達(dá)成目標(biāo)患者的自我效能維持，幫助未達(dá)成目標(biāo)的患者進(jìn)行改善。目標(biāo)設(shè)定的難度會通過自我效能影響目標(biāo)實現(xiàn)的效果[12]，即過高的目標(biāo)會導(dǎo)致患者失去完成目標(biāo)的信心，導(dǎo)致放棄或排斥康復(fù)活動。本研究在設(shè)定康復(fù)階段的目標(biāo)時，鼓勵患者參與目標(biāo)的設(shè)定，同時由醫(yī)護(hù)和康復(fù)師進(jìn)行限制，設(shè)定安全的、符合康復(fù)進(jìn)展和患者意愿的目標(biāo)?；谀繕?biāo)設(shè)定理論的動態(tài)健康教育，可有效提高髖膝關(guān)節(jié)置換老年患者的康復(fù)自我效能、滿意度及治療依從性，并有益于術(shù)后恢復(fù)，可在臨床應(yīng)用推廣。