高亮亮，張斌，黃士林，鄭凱祺，邵正海

(上海開元骨科醫(yī)院骨科，上海 200129)

脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折是骨科臨床工作中較為常見的骨折類型之一，多由外界暴力原因所致，對(duì)于此類疾病的治療方式一般首選手術(shù)治療，而手術(shù)治療的方式主要選擇后側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)，該手術(shù)方式在實(shí)際運(yùn)用中手術(shù)難度很大。其主要原因在于后外側(cè)髁的腓骨頭對(duì)于膝關(guān)節(jié)后方的遮擋，術(shù)者無法更好的看清解剖關(guān)系，同時(shí)膝關(guān)節(jié)后存在極其重要的神經(jīng)及血管，使得后側(cè)入路治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折存在許多困難和不便[1]。本科自2015年1月開始對(duì)于該類骨折使用改良前外側(cè)腓骨頭上入路內(nèi)固定術(shù)，該手術(shù)方法手術(shù)過程操作較為簡(jiǎn)便，取得了較為滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究對(duì)象為我院骨外科于2015年1月至2019年1月收治的脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折患者，從中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)者146例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)損傷不涉及血管神經(jīng)；(2)單發(fā)性閉合性骨折；(3)全身無原發(fā)性心腦血管疾病，不影響術(shù)后治療；(4)所有患者均進(jìn)行研究前溝通，充分知曉研究目的并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后無法進(jìn)行康復(fù)性治療；(2)無法定期隨訪者。

利用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組采用傳統(tǒng)的后路入路治療，觀察組采用改良前外側(cè)腓骨上入路內(nèi)固定治療。兩組患者術(shù)前基線資料具有可比性(P>0.05，見表1)。該研究得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組 接受吸入性全身麻醉后患者取俯臥位，將患者膝關(guān)節(jié)位于屈曲位，然后沿著腓骨頭內(nèi)側(cè)內(nèi)緣1.5 cm處、腘窩皺褶以遠(yuǎn)1.5 cm處做一長(zhǎng)度約為7 cm的縱形切口。而后通過皮下軟組織及深筋膜將腓腸肌的外側(cè)緣牽拉至內(nèi)側(cè)緣。同時(shí)從脛骨后側(cè)剝離開比目魚肌，術(shù)中尤其注意避免損傷到脛前動(dòng)脈，而后將其往內(nèi)緣牽拉開以暴露腘肌，再將膝下外動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎。隨后再將后側(cè)韌帶關(guān)節(jié)囊復(fù)合體橫形切開，將半月板翻出。而后揭開劈裂的骨折端，再使用頂棒將塌陷的關(guān)節(jié)面頂起來，直至骨折端復(fù)位后再使用塑形后的T形鋼板放在其后方，將螺釘向前打入[2]。

1.2.2 觀察組 接受吸入性全身麻醉后患者取俯臥位，將患者膝關(guān)節(jié)下方放置墊子墊起，保持膝關(guān)節(jié)屈曲位，而后再以Gerdy結(jié)節(jié)作為中心做一長(zhǎng)度約為13 cm的S形切口。切開皮膚及皮下組織，暴露出小腿肌肉筋膜以及髂脛束。根據(jù)肌肉纖維走形方向切開髂脛束，鈍性分離Gerdy結(jié)節(jié)。再將肌肉筋膜出切口向下延伸直至小腿筋膜處，同時(shí)再保留約5 mm筋膜瓣以便于縫合修補(bǔ)，隨后將外側(cè)伸肌剝離開來，牽拉至外側(cè)副韌帶前緣。此時(shí)使膝關(guān)節(jié)處于屈曲，達(dá)到使腓總神經(jīng)及外側(cè)副韌帶放松的目的，再使用Hohmann拉鉤將外側(cè)副韌帶牽拉至后方。將冠狀韌帶縱行切開，用縫線固定半月板，再將其向上牽拉開。改變膝關(guān)節(jié)位置使其處于內(nèi)翻和內(nèi)旋體位，使得整個(gè)脛骨平臺(tái)后外側(cè)完全暴露出來。經(jīng)過骨折處，將已經(jīng)塌陷的關(guān)節(jié)面頂起，同時(shí)使用克氏針起臨時(shí)固定作用，而后將手術(shù)材料的固定鋼板放在脛骨平臺(tái)外側(cè)，再平行整個(gè)關(guān)節(jié)面方向置入螺釘固定[3]。

1.3 療效評(píng)價(jià)及觀察指標(biāo) (1)觀察患者整個(gè)圍手術(shù)期的骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度。(2)采用疼痛視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)[4]、特殊外科醫(yī)院膝評(píng)分(Hospital for Special Surgery，HSS)[5]評(píng)價(jià)臨床結(jié)果。(3)選擇拉斯穆森功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效[6]。(4)觀察術(shù)后出現(xiàn)傷口感染、骨折不愈合、關(guān)節(jié)強(qiáng)直等并發(fā)癥的情況[7]。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，結(jié)果表明：觀察組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，而膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度則明顯大于對(duì)照組(見表2)。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分比較 比較兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分，結(jié)果表明：隨著時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分顯著減少，而HSS評(píng)分顯著增加(P<0.05)。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，觀察組的VAS及HSS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05，見表3)。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分的比較分)

2.3 兩組患者臨床療效優(yōu)良率比較 比較兩組患者臨床療效優(yōu)良率，結(jié)果表明：觀察組的拉斯穆森功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組患者臨床療效優(yōu)良率的比較

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.342，P<0.05)，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(見表5)。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率的比較

2.5 典型病例 32歲女性患者，因交通車禍致傷，確診為脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折，接受改良前外側(cè)腓骨頭上入路內(nèi)固定治療，術(shù)后骨折塊復(fù)位效果好，關(guān)節(jié)面平整(見圖1～2)。

圖1 術(shù)前X線片示脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折

3 討 論

3.1 傳統(tǒng)后側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)的缺陷 脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折是臨床上及生活中較為常見的膝關(guān)節(jié)骨折類型之一，其發(fā)病原因多由于外界暴力使得患肢膝關(guān)節(jié)在屈曲位外翻，造成后外側(cè)髁平臺(tái)發(fā)生骨折甚至塌陷。一般情況下其會(huì)損傷到膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面，并造成骨折端位移，而手術(shù)治療的根本就在于能使已經(jīng)發(fā)生位移的骨折端恢復(fù)到解剖位，同時(shí)可以讓患者能盡早進(jìn)行功能鍛煉及康復(fù)性治療。對(duì)于該病的治療，傳統(tǒng)的后側(cè)入路不能實(shí)現(xiàn)骨折端復(fù)位的最佳效果，同時(shí)還會(huì)造成一定程度的醫(yī)源性損傷，使血管或神經(jīng)受到傷害，造成骨折端愈合時(shí)間延長(zhǎng)，甚至延遲愈合或不愈合。傳統(tǒng)手術(shù)視野暴露較差，手術(shù)區(qū)域解剖層次不清晰，對(duì)于術(shù)者的技術(shù)水平要求高，極易造成手術(shù)損傷。傳統(tǒng)后側(cè)入路對(duì)于患者的手術(shù)創(chuàng)傷較大，傷口愈合時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且在一定程度上出現(xiàn)不同的并發(fā)癥，達(dá)不到較為理想的手術(shù)效果。

圖2 末次隨訪X線片示后外側(cè)骨折塊復(fù)位效果好，關(guān)節(jié)面平整

3.2 改良前外側(cè)腓骨頭上入路內(nèi)固定術(shù)的優(yōu)勢(shì) 改良前外側(cè)腓骨頭上入路內(nèi)固定術(shù)整個(gè)手術(shù)過程操作方便簡(jiǎn)單，無需整個(gè)暴露神經(jīng)、血管，能夠在一定程度減少術(shù)中損傷的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于外側(cè)副韌帶的暴露要求不高，可以很好地保持關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。同時(shí)該手術(shù)方式能夠克服后側(cè)髁骨折不能在直視下進(jìn)行手術(shù)的缺陷，對(duì)于存在多個(gè)方位的復(fù)合型骨折有較為滿意的療效[8]。早期國(guó)內(nèi)外也有術(shù)者報(bào)道了該手術(shù)的入路方式，并在術(shù)中證實(shí)腓骨頭外側(cè)髁副韌帶和脛骨平臺(tái)之間存在一個(gè)空間較小的間隙，但該間隙卻是手術(shù)的關(guān)鍵所在，特別是膝關(guān)節(jié)在功能位時(shí)，整個(gè)韌帶處于松弛狀態(tài)，通過該間隙可以完全暴露腓骨頭后外側(cè)髁的整個(gè)區(qū)域，使得整個(gè)手術(shù)的操作極其方便和簡(jiǎn)單[9-10]。同時(shí)，該入路還可以進(jìn)行手術(shù)切口的延長(zhǎng)，將整個(gè)脛骨平臺(tái)的后外側(cè)髁完全暴露，對(duì)于治療后外側(cè)髁骨折有著其他入路不能比擬的優(yōu)勢(shì)。該手術(shù)方式主要運(yùn)用于脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁的各種骨折，均可以達(dá)到良好的復(fù)位效果，同時(shí)可以避免神經(jīng)及血管的外源性損傷[11-12]。

3.3 改良前外側(cè)腓骨頭上入路內(nèi)固定術(shù)的安全性及有效性分析 本研究比較兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)，觀察組骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，而膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度則明顯大于對(duì)照組。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.342，P<0.05)，觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于對(duì)照組。分析原因在于改良前外側(cè)腓骨頭上入路術(shù)能夠最大程度保護(hù)患肢關(guān)節(jié)周圍軟組織，使得軟組織破壞較少，達(dá)到不損傷周圍血管、神經(jīng)的目的，使得骨折處的血液循環(huán)充足，進(jìn)一步保證骨折端的愈合[13]。

本研究比較兩組患者膝關(guān)節(jié)疼痛及功能評(píng)分，隨著時(shí)間推移，兩組患者VAS評(píng)分顯著減少，而HSS評(píng)分顯著增加。相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)，觀察組的VAS及HSS評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組。比較兩組患者臨床療效優(yōu)良率，觀察組的拉斯穆森功能評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析原因在于改良前外側(cè)腓骨頭上入路內(nèi)固定術(shù)可使術(shù)者在直視下進(jìn)行手術(shù)，使得骨折端對(duì)位良好、避免畸形愈合，還可較好固定骨折端，有效縮減骨折愈合時(shí)間，而后側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)則很難達(dá)到該標(biāo)準(zhǔn)[14]。此外，該術(shù)式能夠最大程度減少對(duì)骨折周圍軟組織的損傷，僅切開韌帶及關(guān)節(jié)囊，較后側(cè)入路內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷明顯減小，恢復(fù)較快[15]。改良前外側(cè)腓骨頭上入路內(nèi)固定術(shù)在后期二次手術(shù)時(shí)，也同樣能夠達(dá)到取植入物時(shí)操作簡(jiǎn)單方便，不易損傷神經(jīng)、血管[16]。因此，改良前外側(cè)腓骨上入路內(nèi)固定治療有利于術(shù)后早期開展康復(fù)鍛煉，可有效加強(qiáng)患肢的整個(gè)血液循環(huán)，促進(jìn)軟組織水腫的進(jìn)一步消退，預(yù)防膝關(guān)節(jié)的黏連，同時(shí)可消除患者消極情緒，達(dá)到較為理想的治療效果和治療價(jià)值。

綜上所述，改良前外側(cè)腓骨頭上入路內(nèi)固定術(shù)在治療脛骨平臺(tái)后外側(cè)髁骨折中具有創(chuàng)傷小、暴露好、操作方便簡(jiǎn)單、術(shù)后恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床廣泛推廣。