趙露，楊超，李洋，沈師，趙恒，許玉林，卓乃強(qiáng)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨與關(guān)節(jié)外科，四川 瀘州 646000)

膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死(spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK)最早由Ahlbaek等[1]在1968年首次描述了該疾病，故又稱Ahlbaek病。典型的SONK患者多以60以上女性多見，沒有外傷史，多為單側(cè)關(guān)節(jié)疼痛，病變多局限在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，負(fù)重后疼痛加重，常伴有夜間靜息痛，無長(zhǎng)期激素使用史、過量飲酒及血液病等明確的骨壞死誘因[2-3]。根據(jù)疾病的分期和壞死的面積可采用保守治療、微骨折技術(shù)、脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等[4]，而對(duì)于晚期的膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死患者，近年來應(yīng)用單髁置換術(shù)(unicompartmental knee arthpoplasty，UKA)治療SONK在國(guó)外已有經(jīng)驗(yàn)報(bào)道[5-7]。過去十年來，UKA已成為治療膝內(nèi)側(cè)間室關(guān)節(jié)炎(medial compartment osteoarthritis，MOA)最有效的手術(shù)方式之一[8]，然而UKA治療SONK的療效以及與MOA的療效對(duì)比目前還存在爭(zhēng)議[9-10]。

本文回顧性分析了2017年1月至2019年1月在我科因SONK或MOA接受膝關(guān)節(jié)單髁置換手術(shù)的病例資料，對(duì)比單髁置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死與膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前影像學(xué)已證實(shí)膝關(guān)節(jié)自發(fā)性壞死的診斷；(2)3個(gè)月保守治療無效；(3)膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室關(guān)節(jié)軟骨正常；(4)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形<15°、屈曲攣縮<15°，并且內(nèi)翻畸形可被手法糾正；(5)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)及功能完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)全身情況差不能耐受手術(shù)者；(2)繼發(fā)性骨壞死、感染性關(guān)節(jié)炎和免疫性關(guān)節(jié)炎；(3)伴有明顯髕股關(guān)節(jié)疼痛且病變累及多間室；(4)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶結(jié)構(gòu)缺失或嚴(yán)重?fù)p害；(5)關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形不能充分矯正：內(nèi)翻、外翻和屈曲攣縮畸形大于15°。

SONK組：20例(20膝)，男4例，女16例，年齡61～83歲，平均(72.5±8.2)歲。根據(jù)Choy等[11]推薦將壞死體積大小分別進(jìn)行評(píng)估，通過Mont分期[12]對(duì)膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死的不同階段進(jìn)行分期。SONK組所有患者病變部位均為股骨內(nèi)髁，且Mont分期均為Ⅳ期，壞死部位寬度和髁的比例為25%～50%，16例(71.8%)<40%，4例(28.2%)>40%；壞死體積4.1～27.6 cm3，其中小面積壞死17例(86.3%)，中面積壞死2例(12.1%)，大面積壞死1例(1.6%)。

根據(jù)年齡、性別、BMI篩選出相匹配的同期使用UKA治療MOA患者(MOA組)：20例20膝，男4例，女16例，年齡63～79歲，平均(72.5±8.2)歲。兩組患者年齡、性別等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均采用全麻，取仰臥位，患肢大腿上氣囊止血帶，置于專用大腿托架上，使髖關(guān)節(jié)屈曲約30°，輕度外展，小腿自然下垂，保證膝關(guān)節(jié)自然屈曲至少100°。常規(guī)消毒鋪巾后，取髕旁內(nèi)側(cè)切口，近端至髕骨上緣，遠(yuǎn)端止于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)，切口約8 cm。切除部分髕下脂肪墊，暴露脛骨前部，常規(guī)檢查髕股關(guān)節(jié)、ACL、外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨情況。充分清除股骨內(nèi)髁及髁間窩兩側(cè)緣的骨贅，切勿松解內(nèi)側(cè)副韌帶。脛骨端采用髓外定位法，取后傾7°，行脛骨平臺(tái)水平截骨，截骨的厚度必須能夠容納脛骨模板及聚乙烯襯墊，避免損傷側(cè)副韌帶與交叉韌帶。股骨端采用髓內(nèi)定位法，外翻6°，行股骨后髁截骨。SONK組中對(duì)于壞死骨的處理，若常規(guī)截骨無法清除的病灶用刮勺清除，需用骨水泥填塞。安裝脛骨及股骨試模后，確保屈伸膝關(guān)節(jié)無撞擊，屈伸間隙平衡，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及間隙張力佳。然后安放相應(yīng)脛骨假體、股骨假體和半月板襯墊，骨水泥固定。松止血帶，止血，脈壓沖洗器沖洗切口，關(guān)節(jié)腔周圍軟組織注射羅哌卡因，置引流管1枚，接負(fù)壓裝置，逐層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后處理 兩組患者術(shù)后處理措施相同如下：切口采用彈力繃帶加壓包扎固定，靜脈給予抗生素24 h預(yù)防感染，術(shù)后冰敷膝關(guān)節(jié)及使用多模式鎮(zhèn)痛等處理；術(shù)后當(dāng)天行股四頭肌收縮鍛煉及踝泵運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第1天開始口服利伐沙班預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，術(shù)后24 h拔出血漿引流管后行屈伸膝練習(xí)，使用助行器下床行走，隨后逐漸加強(qiáng)功能鍛煉，棄拐行走。術(shù)后拍下肢全長(zhǎng)負(fù)重正側(cè)位X線片。

1.4 療效評(píng)估 記錄隨訪期間兩組患者并發(fā)癥的發(fā)生情況。術(shù)后第1、2、3、6、12個(gè)月及之后每年1次定期隨訪。末次隨訪時(shí)采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery，HSS)、牛津大學(xué)膝關(guān)節(jié)評(píng)分(Oxford knee score，OKS)、膝關(guān)節(jié)最大活動(dòng)度(range of motion，ROM)來評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能改善情況。

1.5 影像學(xué)評(píng)估 手術(shù)前后均行膝關(guān)節(jié)正側(cè)位及雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線片，分別測(cè)量術(shù)前及術(shù)后股脛角(femorotibial angle，F(xiàn)TA)、髖膝踝角(hip knee ankle angle，HKA)，術(shù)后隨訪期間進(jìn)行影像學(xué)檢查，常規(guī)攝膝關(guān)節(jié)負(fù)重正側(cè)位X線片，判斷假體是否沉降或松動(dòng)。

2 結(jié) 果

40例患者均獲得隨訪。隨訪時(shí)間12～32個(gè)月，平均(24.2±17.4)個(gè)月，隨訪期間，骨壞死組有1例患者出現(xiàn)假體無菌性松動(dòng)，骨關(guān)節(jié)炎組1例患者出現(xiàn)了不明原因的疼痛，兩組患者均無感染、深靜脈血栓形成等其他并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

末次隨訪時(shí)SONK組HSS評(píng)分由術(shù)前(56.31±7.27)分增加至術(shù)后(86.46±7.52)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.800，P=0.000)，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。末次隨訪時(shí)SONK組的OKS評(píng)分由術(shù)前(42.45±4.65)分降低至術(shù)后(15.55±3.86)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.051，P<0.001)，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；末次隨訪時(shí)SONK組膝關(guān)節(jié)ROM為(118.25±5.48)°，較術(shù)前(98.69±6.43)°明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)HSS、OKS、ROM比較

末次隨訪時(shí)SONK組股脛角為(175.46±5.68)°，較術(shù)前(181.24±3.18)°明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；髖膝踝角為(177.52±3.56)°，較術(shù)前(171.42±3.24)°明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 典型病例 (1)65歲女性患者，以“右膝關(guān)節(jié)自發(fā)性疼痛3個(gè)月余”入院，入院診斷為“右膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死(Mont Ⅳ期)”，行右膝單髁置換術(shù)治療。術(shù)后隨訪13個(gè)月，患者膝關(guān)節(jié)功能顯著提升，未見新的壞死區(qū)域形成，療效滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。(2)72歲女性患者，以“左膝關(guān)節(jié)自發(fā)性疼痛6個(gè)月余”入院，入院診斷為“左膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死(Mont Ⅳ期)”，行右膝單髁置換術(shù)治療。術(shù)后隨訪20個(gè)月，患者膝關(guān)節(jié)功能顯著提升，未見新的壞死區(qū)域形成，療效滿意。手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線片示股骨內(nèi)髁負(fù)重區(qū)軟骨面塌陷，病灶周圍硬化帶形成 圖4 術(shù)前X線片示膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)增生

圖2 術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI示股骨內(nèi)髁軟骨下骨壞死，病灶周圍骨髓水腫 圖5 術(shù)前膝關(guān)節(jié)MRI示股骨內(nèi)髁軟骨下壞死病灶伴周圍骨髓水腫

圖3 末次隨訪X線片示假體位置好，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室間隙尚可，未見明顯變窄，外側(cè)間室未見新的骨壞死形成 圖6 末次隨訪時(shí)患膝正側(cè)位負(fù)重X線片示假體位置良好

3 討 論

目前有許多種方法可以治療膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死，但暫時(shí)沒有固定的標(biāo)準(zhǔn)，主要是根據(jù)臨床分期和壞死面積大小來選擇治療方案，包括保守治療、關(guān)節(jié)鏡下清理、髓芯減壓、自體骨移植、脛骨高位截骨、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等[4]。Soucacos等[13]認(rèn)為處于KoshinoⅠ、Ⅱ期的患者建議保守治療，Ⅲ、Ⅳ期的患者根據(jù)壞死面積大小進(jìn)行手術(shù)。Aglietti等[14]認(rèn)為，當(dāng)壞死病灶面積大于5 cm2、寬度超過40%所累及的股骨髁?xí)r保守治療療效不佳，如果對(duì)于保守治療無效或者M(jìn)ont分期Ⅲ期以上的患者，則建議行關(guān)節(jié)置換術(shù)。但對(duì)于僅累及內(nèi)側(cè)單間室的SONK患者采用UKA還是TKA還存在爭(zhēng)議[15]。Marmor等[16]研究對(duì)34例自發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨壞死患者行單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后平均隨訪68個(gè)月，術(shù)后患者KSS評(píng)分提高到(92.1±12.7)分，VAS評(píng)分由(9.3±1.8)分降低到(1.6±2.4)分，但發(fā)現(xiàn)有2例患者因股骨外側(cè)髁出現(xiàn)新的骨壞死而行翻修術(shù)。Radke等[17]對(duì)39例SONK患者行關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)后療效及假體生存率進(jìn)行回顧性分析，術(shù)后平均隨訪時(shí)間5.8年，其中23例行單髁置換術(shù)，16例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者術(shù)后功能較術(shù)前均明顯改善，優(yōu)良率均90%以上，但UKA遠(yuǎn)期翻修率為11.6%，較TKA的3.8%高。然而，相關(guān)報(bào)道稱UKA治療SONK療效較TKA差的主要原因是由于早期假體設(shè)計(jì)、手術(shù)操作欠佳及手術(shù)指證不明確所導(dǎo)致，近年來隨著假體設(shè)計(jì)和手術(shù)技巧的不斷改進(jìn)，手術(shù)療效和假體生存率都有顯著改善，與更加嚴(yán)格掌握對(duì)患者適應(yīng)證的選擇有關(guān)[18]。

盡管有研究表明UKA是治療SONK的可靠方法[19-21]，然而UKA治療SONK與MOA的療效是否有差異還存在爭(zhēng)議。先前一些研究表明UKA在SONK比在內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(MOA)的臨床療效更差[9，22]，而本研究表明，UKA治療SONK達(dá)到了與治療MOA相似的臨床療效，兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥、膝關(guān)節(jié)功能改善方面并無明顯差異，與另外的一些研究結(jié)果相似[23]。我們認(rèn)為這是由于骨壞死的區(qū)域未徹底暴露或者遺漏造成的。因?yàn)閁KA治療膝關(guān)節(jié)自發(fā)性壞死時(shí)與單純的單間室骨關(guān)節(jié)炎相比所不同的是對(duì)壞死骨區(qū)域的處理[24-25]。由于UKA骨量截除較少，但骨壞死區(qū)域的壞死骨需徹底清除，當(dāng)常規(guī)截骨未將壞死灶完全清除時(shí)，需將剩余的病灶刮除后再用骨水泥填塞。如果將假體安裝于壞死骨上可導(dǎo)致早期塌陷，從而導(dǎo)致術(shù)后力線改變、假體松動(dòng)和假體生存率下降。如果壞死骨刮除后殘留的骨缺損區(qū)域過大，則可用自體骨移植的方法來進(jìn)行填充[26-27]。因而，可能因?qū)乃拦菂^(qū)域的暴露不充分而導(dǎo)致截骨量相對(duì)不足。

綜上所述，UKA治療SONK是一種可靠的方式，與治療MOA療效無明顯差異，值得臨床推廣。但本研究屬于回顧性研究，病例少，且隨訪時(shí)間較短，假體的中遠(yuǎn)期生存率對(duì)比有待進(jìn)一步觀察。