張?chǎng)武h ，張小麗 ，李孟麗 ，羅華友 ，舒 若 ，雷 毅

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院國(guó)家衛(wèi)健委毒品依賴和戒治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室；2）胃腸與疝外科；3）科研實(shí)驗(yàn)中心，云南 昆明 650032）

難治性創(chuàng)面是指對(duì)初期治療無(wú)反應(yīng)或經(jīng)護(hù)理但持續(xù)存在的傷口[1]。褥瘡、糖尿病足、腹部巨大缺損的治療手段有電刺激、輻射熱、生長(zhǎng)因子和皮膚等效物以及負(fù)壓療法[2]。持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)是一種新型、高效的引流設(shè)備，用于治療各種類型的難以愈合的傷口，與傳統(tǒng)的引流設(shè)備相比，持續(xù)負(fù)壓吸引術(shù)的療效是顯而易見(jiàn)的[3-4]，用于修復(fù)復(fù)雜的創(chuàng)傷和大面積軟組織缺損[5]，負(fù)壓環(huán)境中，血流量增加，肉芽組織形成更牢固，細(xì)菌清除率提高[6]，而本研究中富氧負(fù)壓輔助傷口療法（regulated oxygen-enriched negative pressureassisted wound therapy，RO-NPT）與單純負(fù)壓吸引治療相比，有助于創(chuàng)面恢復(fù)和炎癥控制[7]。Top Closure皮膚牽拉閉合器可持續(xù)使用[8]，由以色列西勒雅法醫(yī)學(xué)中心Moris Topaz教授首次運(yùn)用于臨床治療難治性創(chuàng)面，該裝置可實(shí)現(xiàn)大型軟組織缺損一期閉合[9]。本文通過(guò)回顧性研究分析該裝置治療難治性創(chuàng)面的36例患者，探討其治療效果，以便于臨床醫(yī)生使用該裝置作為參考依據(jù)。

1 資料與方法

資料來(lái)源于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院胃腸與疝外科2018年8月至2020年7月收治的難治性創(chuàng)面患者。

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究納入2018年8月至2020年7月在昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受皮膚牽拉閉合器聯(lián)合富氧可調(diào)節(jié)負(fù)壓輔助療法的連續(xù)難治性創(chuàng)面患者[4]，納入研究對(duì)象包括：（1）患者年齡19～90歲；（2）患者皮膚和/或底層組織的局部損傷，確診為褥瘡；（3）患者因糖尿病血糖控制不佳，造成足部潰瘍，診斷為糖尿病足；（4）患者因腹部疾病需要外科手術(shù)干預(yù)造成腹壁巨大缺損，不能用傳統(tǒng)縫合技術(shù)縫合的腹部手術(shù)切口。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理審查委員會(huì)審核通過(guò)，所有納入患者均簽署知情同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者不愿意接受Top Closure皮膚牽拉閉合器聯(lián)合RO-NPT治療技術(shù)；（2）患者不能耐受手術(shù)，或者合并有患有人類免疫缺陷病毒，乙型肝炎病毒或丙型肝炎病毒陽(yáng)性；（3）在60 d內(nèi)接受免疫治療或細(xì)胞毒性化療的患者；（4）因任何原因被研究者視為不合適人選的患者。

1.3 病歷資料

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的難治性創(chuàng)面患者36例，其中男20例，女16例，年齡19～90歲，中位年齡54.5歲。其中褥瘡患者30例，創(chuàng)面面積3 cm×3 cm～8 cm×6 cm，骶尾部褥瘡患者25例，臀部肛門旁褥瘡患者5例；糖尿病足患者5例，創(chuàng)面大小2 cm×4 cm×2 cm～2 cm×3 cm×5 cm，創(chuàng)面均位于足踝；腹部巨大缺損患者1例，該例患者因?yàn)楦共考忧忠u性纖維瘤病，手術(shù)切除腹壁肌層腫瘤后造成腹壁巨大缺損，創(chuàng)面大小為15 cm×3 cm。

1.4 方法

材料：Top Closure皮膚閉合牽張器（兩片粘貼板：可采用自帶雙面膠粘貼固定或使用皮膚吻合器或縫合線來(lái)將之固定于正常組織表面；一根牽張條：可將兩側(cè)的粘貼板拉攏），一次性負(fù)壓治療吸附墊（包括醫(yī)用PU海綿，引流吸盤，醫(yī)用貼膜，隔離墊），負(fù)壓治療儀（可接醫(yī)院中心負(fù)壓，按需設(shè)定負(fù)壓值，調(diào)節(jié)范圍：0～300 mmHg。），所有材料均由云南昆明佰奧勒科技有限公司提供，生產(chǎn)批號(hào)：20191127。

皮膚持續(xù)牽張技術(shù)：根據(jù)手術(shù)原則，進(jìn)行徹底清創(chuàng)，以創(chuàng)面為中心將壞死組織銳性切除（包括皮膚，皮下及壞死筋膜）直至創(chuàng)面見(jiàn)新鮮出血，使傷口空腔徹底開(kāi)放，以便雙氧水以及三型碘反復(fù)沖洗。于創(chuàng)面邊緣正常皮膚安置適當(dāng)數(shù)量的皮膚張力擴(kuò)張器，初步拉和創(chuàng)面，張力中等；以減張線及皮縫器加強(qiáng)固定皮膚張力擴(kuò)張器。創(chuàng)面內(nèi)放置無(wú)菌海綿，通以氧管及沖洗管，創(chuàng)面外再以無(wú)菌海綿覆蓋，表面覆以透明膜粘貼創(chuàng)面。

富氧負(fù)壓輔助傷口療法：通過(guò)側(cè)管用無(wú)菌生理鹽水緩慢持續(xù)地沖洗傷口，以保持敷料濕潤(rùn)。為了監(jiān)測(cè)療效并避免引流管阻塞，應(yīng)注意敷料外觀的任何變化或敷料下方的任何滲出物堆積（以及引流液的量和性質(zhì)）。引流管堵塞時(shí)及時(shí)反復(fù)沖洗。如果發(fā)現(xiàn)血性液體，負(fù)壓降低。如果引流液中仍有血跡或無(wú)法清除堵塞的引流管，則移除引流裝置并進(jìn)行嚴(yán)格的止血。期間密切關(guān)注手部和指尖的血液循環(huán)，如有必要，調(diào)整負(fù)壓，或移除敷料?？偟膩?lái)說(shuō)，褥瘡的負(fù)壓控制在70～120 mmHg之間，一般3～5 d更換一次敷料；糖尿病潰瘍患者依據(jù)其分期調(diào)節(jié)負(fù)壓，慢性期患者負(fù)壓控制在50～70 mmHg之間，急性期患者負(fù)壓控制在60～90 mmHg之間，均3～5 d更換一次敷料，盡可能使用較低的有效負(fù)壓，當(dāng)創(chuàng)面漸漸清潔后將壓力調(diào)低。

1.5 療效評(píng)估

疤痕質(zhì)量：根據(jù)溫哥華疤痕等級(jí)（vancouver scar scale，VSS）評(píng)估疤痕質(zhì)量，包括疤痕的4個(gè)變量（色素沉著、血管性、柔韌性和高度），每個(gè)變量得分越高，說(shuō)明疤痕越嚴(yán)重[10]。

治療效果評(píng)估：痊愈：經(jīng)過(guò)治療后創(chuàng)面愈合，癥狀消失。顯效：經(jīng)過(guò)治療后創(chuàng)面仍然存在一定程度的疼痛，而且創(chuàng)面愈合率達(dá)到70%以上。有效：經(jīng)過(guò)治療后創(chuàng)面疼痛可以得到有效減輕，而且創(chuàng)面愈合率在21%～69%之間。好轉(zhuǎn)：經(jīng)過(guò)治療后創(chuàng)面疼痛未得到緩解，而且創(chuàng)面愈合率在20%以下。無(wú)效：治療后創(chuàng)面的疼痛加重，創(chuàng)面面積未減少，甚至加大[11]。

連續(xù)的褥瘡創(chuàng)面評(píng)估包括：褥瘡愈合量表，褥瘡狀態(tài)工具，會(huì)話量表，本研究采用褥瘡愈合量表作為評(píng)估方式。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。

2 結(jié)果

36例患者完成Top Closure皮膚牽拉閉合器聯(lián)合RO-NPT聯(lián)合治療，其中，1例患者因合并重癥肺炎死亡，35例患者創(chuàng)面疤痕質(zhì)量評(píng)分為（3.0±1.0）分，褥瘡愈合量表評(píng)分為（6.0±1.0）分，疼痛感在術(shù)后第3天逐漸減輕，最終消失，創(chuàng)面均愈合良好，癥狀消失，35例患者創(chuàng)面的有效率均高于70%，無(wú)愈合不良或不愈合情況；1例骶尾部褥瘡患者因高齡，術(shù)前合并有較多基礎(chǔ)疾病，術(shù)后因嚴(yán)重的心肺功能衰竭，肺部感染死亡?？偟膩?lái)說(shuō)，19～50歲褥瘡患者為（5.0±1.2）周，51～90歲褥瘡患者為（7.0±2.1）周；糖尿病足患者的住院時(shí)間和術(shù)前患者血糖水平，合并基礎(chǔ)疾病相關(guān)，其中，4例糖尿病足患者因血糖控制不佳，術(shù)后住院時(shí)間為（10±1.5）周，1例糖尿病足患者術(shù)前血糖控制良好，合并有較少基礎(chǔ)疾病，術(shù)后住院時(shí)間為9 d；1例腹部巨大缺損患者術(shù)后住院時(shí)間為14 d，術(shù)后第28天拆除Top Closure皮膚牽拉閉合器，見(jiàn)表1。

表1 36例患者創(chuàng)面療效分析（）Tab.1 Analysis of curative effect of 36 cases of wounds（）

表1 36例患者創(chuàng)面療效分析（）Tab.1 Analysis of curative effect of 36 cases of wounds（）

2.1 典型案例報(bào)告

典型案例1：患者，男，48歲，因工地高處墜落致下肢截癱，長(zhǎng)期臥床，造成全身多發(fā)褥瘡，其中臀部反復(fù)褥瘡3 a，褥瘡創(chuàng)面伴有膿性分泌物；同時(shí)因?yàn)槿殳弰?chuàng)面臨近肛門區(qū)域，糞便污染創(chuàng)面，造成反復(fù)感染，雖嘗試運(yùn)用多種新型創(chuàng)面敷料、清創(chuàng)引流技術(shù)均難以愈合，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下行乙狀結(jié)腸造口術(shù)+Top Closure皮膚持續(xù)牽張術(shù)+RO-NPT術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)褥瘡創(chuàng)面復(fù)雜且深及骨膜，故對(duì)患者病灶進(jìn)行徹底切除，取出壞死組織，創(chuàng)面約8 cm×6 cm，術(shù)后患者安返病房，并持續(xù)給氧負(fù)壓封閉引流治療創(chuàng)面，術(shù)后持續(xù)治療四周后對(duì)皮膚閉合牽張器進(jìn)行拆除，繼續(xù)對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行給氧+沖洗負(fù)壓治療修復(fù)，第6周后創(chuàng)面完全愈合，見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例1患者右側(cè)臀部肛門旁褥瘡術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及痊愈時(shí)皮膚狀態(tài)（創(chuàng)面大小8 cm×6 cm）Fig.1 Typical case 1 skin condition of right gluteal paranal bedsore before，during，after and after recovery（wound size 8 cm × 6 cm）

典型案例2：患者，男，56歲，患有糖尿病，未控制血糖，未定期監(jiān)測(cè)血糖，入院前1月發(fā)現(xiàn)左足踝根部皮膚破潰，入院后腰麻下行左側(cè)足部創(chuàng)面慢性潰瘍清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)+自體皮片移植+Top Closure皮膚持續(xù)牽張術(shù)+RO-NPT術(shù)，術(shù)后患者安返病房，并持續(xù)給氧負(fù)壓封閉引流治療創(chuàng)面，術(shù)后持續(xù)治療9 d后對(duì)皮膚閉合牽張器進(jìn)行拆除，創(chuàng)面愈合，患者康復(fù)出院，見(jiàn)圖2。

圖2 典型病例2患者糖尿病足創(chuàng)面術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后及痊愈時(shí)皮膚狀態(tài)（創(chuàng)面大小4 cm×2 cm）Fig.2 Typical case 2 skin condition of diabetic foot wound before，during，after and after operation（wound size 4 cm ×2 cm）

典型案例3：患者，女，25歲，因發(fā)現(xiàn)腹壁包塊2 a入院，入院查體發(fā)現(xiàn)中下腹可觸及大小約15 cm×20 cm的包塊，質(zhì)韌，活動(dòng)性差，入院腹部CT（平掃+增強(qiáng)）檢查結(jié)果提示：中下腹腹腔內(nèi)，前腹壁肌層多發(fā)腫塊，考慮惡性可能。積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，全麻下腹壁腫瘤切除術(shù)+Top Closure皮膚持續(xù)牽張術(shù)，術(shù)后患者安返病房，術(shù)后病理檢查結(jié)果提示：梭形細(xì)胞瘤。術(shù)后皮膚持續(xù)牽張技術(shù)持續(xù)治療2周后患者出院，28 d之后患者再次入院拆除Top Closure皮膚牽拉閉合器，創(chuàng)面愈合良好，見(jiàn)圖3。

圖3 典型病例3患者巨大腹壁缺損術(shù)后創(chuàng)面術(shù)中、術(shù)后及痊愈時(shí)皮膚狀態(tài)Fig.3 Typical case 3 skin status of patients with huge abdominal wall defect during operation，after operation and at the time of recovery

2.2 治療體會(huì)

褥瘡患者往往為截癱患者，長(zhǎng)期臥床患者，常合并有糖尿病，心腦血管疾病等基礎(chǔ)疾病，全身營(yíng)養(yǎng)狀況較差，時(shí)常合并有貧血，低白蛋白血癥，治療中應(yīng)該注意控制血糖，對(duì)心肺功能等重要臟器功能的監(jiān)測(cè)，應(yīng)注意腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)支持，糾正營(yíng)養(yǎng)不良；老年患者手術(shù)麻醉的選擇首選區(qū)域阻滯麻醉—連續(xù)硬膜外麻醉或局麻，盡量避免全麻插管后導(dǎo)致的難以控制的肺部感染；肛門區(qū)域的褥瘡患者護(hù)理困難，筆者的經(jīng)驗(yàn)是行腸道造瘺術(shù)使糞便轉(zhuǎn)流以利于褥瘡創(chuàng)面的清潔護(hù)理。糖尿病足患者治療較為復(fù)雜，需制定包括全身支持治療、患肢血管重建、清創(chuàng)壞死組織、創(chuàng)面修復(fù)以及康復(fù)鍛煉、預(yù)防復(fù)發(fā)在內(nèi)的綜合保肢治療方案。

3 討論

負(fù)壓封閉引流是一種通過(guò)真空敷料促進(jìn)急慢性傷口愈合的治療技術(shù)，主要包括傷口敷料和引流管，以填充或覆蓋皮膚或軟組織缺損患者的傷口表面；生物半透膜將創(chuàng)面與敷料密封，形成封閉的微環(huán)境。當(dāng)引流管與真空源連接時(shí)，會(huì)建立一個(gè)受控的負(fù)壓，從傷口抽出液體，并增加流向受影響區(qū)域的血流量[12]。負(fù)壓封閉引流是一種無(wú)創(chuàng)的輔助治療方法，其耐受性好、禁忌癥少和并發(fā)癥少，可以減少水腫，能有效防止殘余膿腫和死腔的形成，保護(hù)傷口免受污染，刺激創(chuàng)面和肉芽組織快速健康生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少抗生素的使用，進(jìn)而有效促進(jìn)動(dòng)脈循環(huán)和營(yíng)養(yǎng)供給，縮短住院時(shí)間，使傷口縮小，有效率高于常規(guī)治療[13]。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[14]推薦負(fù)壓封閉引流作為糖尿病足患者的首選治療方法。RO-NPT在負(fù)壓封閉引流的基礎(chǔ)上補(bǔ)充氧氣，不僅具有負(fù)壓封閉引流的優(yōu)點(diǎn)，還可以治療患者對(duì)厭氧性傷口感染，預(yù)防和促進(jìn)傷口愈合[15]。

皮膚持續(xù)牽張技術(shù)不破壞皮膚，可以實(shí)現(xiàn)一期皮膚閉合，無(wú)需植皮和皮瓣，減少了手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和費(fèi)用，改善了創(chuàng)面的美觀，該技術(shù)能夠?qū)⑵つw的粘彈性特性發(fā)揮到極致，通過(guò)應(yīng)力松弛原理和機(jī)械蠕變機(jī)制擴(kuò)大原發(fā)傷口閉合的限制[9]。另外，其手術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，大大降低了手術(shù)難度，術(shù)后傷口愈合良好，可應(yīng)用于大中創(chuàng)面的各種外科手術(shù)[8]。

膠原蛋白水解物又稱膠原蛋白肽，是一種廣泛應(yīng)用的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑，是一種不同分子量肽的混合物，來(lái)自明膠，一種熱變性的膠原蛋白，通過(guò)酶水解?？诜z入的膠原蛋白肽吸收為游離氨基酸和低聚肽，如脯氨酸羥脯氨酸和羥脯氨酸甘氨酸，研究表明，標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理加上兩種膠原蛋白水解物中的一種明顯有助于壓瘡的愈合[16]。Iizaka S等[17]發(fā)現(xiàn)維持代謝平衡所需的能量需求（30 kcal/kg）和平均蛋白質(zhì)需求（0.95 g/kg）的攝入與深部創(chuàng)面的傷口愈合相關(guān)，改善滲出液和壞死組織，但對(duì)于淺表性創(chuàng)面則沒(méi)有相關(guān)性。對(duì)于難治性創(chuàng)面患者而言，營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要。

連續(xù)的褥瘡創(chuàng)面評(píng)估是必要的，以檢測(cè)褥瘡惡化，愈合平臺(tái)，或愈合的程度和質(zhì)量。褥瘡的療效評(píng)估最廣泛使用的是褥瘡愈合量表（pressure ulcer scale for healing，PUSH）和褥瘡狀態(tài)工具（pressure sore status tool，PSST），其次是Sussman傷口愈合工具（the sussman wound healing tool，SWHT）和會(huì)話量表[18]。PUSH由3個(gè)參數(shù)組成：傷口表面積（0～10）；滲出量（0～3）；組織類型（0～4），3道題的分?jǐn)?shù)可以相加得出總分（0～17），分?jǐn)?shù)越低說(shuō)明傷口情況越好[19]。PSST由13個(gè)傷口特征（大小、深度、邊緣、凹陷、壞死組織類型、壞死組織數(shù)量、滲出類型、滲出量、傷口周圍皮膚顏色、周圍組織水腫、周圍組織硬化、肉芽組織和上皮化）組成，并對(duì)這些特征進(jìn)行評(píng)分和總結(jié)，得出創(chuàng)面的愈合情況。PSST的優(yōu)點(diǎn)是它可以用來(lái)評(píng)估任何慢性傷口。然而，它比簡(jiǎn)單的PUSH工具需要更多的時(shí)間來(lái)完成[2]。