付欣桐，那竹惠，皮靜虹，張 敏，劉 艷，劉秋含，單思碧，陳文敏

（云南省心血管外科研究所/昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科，云南 昆明 650051）

目前，外科手術仍為人體最大的應激源，在術前準備階段患者可出現(xiàn)極大的心理壓力，從而造成嚴重的心理應激反應，影響手術的順利進行[1]。心臟瓣膜置換是心臟外科常見手術之一，但卻是患者生活中的一個重大事件，會對患者造成嚴重的心理應激反應，導致患者產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒[2]。有研究報道[3]，90.3%的心臟病患者認為心臟瓣膜置換是大手術，其中74.2%的患者表示對手術很擔憂，希望術前能夠得到正確評估和心理疏導。所以，術前訪視可使患者感受到尊重和關愛，緩解其緊張、焦慮等負性情緒，減輕心理壓力，促進患者更好地配合醫(yī)療護理工作，有效提高手術治療效果[4]。本研究探討了多元化術前訪視模式對瓣膜置換患者心理應激的影響，取得良好效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取昆明市延安醫(yī)院心臟大血管外科2019年5月至2020年4月收治的單純瓣膜置換患者100例。其中男51例，女49例；年齡（49.6±9.025）歲。按照患者入院時間先后順序進行編號，采用隨機數(shù)字表法，將研究對象隨機分為對照組和干預組，各50例。

1.2 納入標準

（1）患者意識清醒，年齡≥18歲[5]，同一組外科醫(yī)生收治的所有心臟瓣膜病成年患者；（2）認知功能、理解能力、表達能力均正常，能夠配合完成調(diào)查；（3）患者無嚴重并發(fā)癥，心功能Ⅰ～Ⅲ級，非二次心臟手術者；（4）患者及家屬同意本研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

（1）術前有高血壓病史者；（2）認知行為異常溝通障礙者；（3）有嚴重合并癥，心功能Ⅲ級以上者；（4）有心臟手術經(jīng)歷者。

1.4 方法

1.4.1 訪視方法對照組：常規(guī)術前訪視，術前1 d值班護理人員向手術患者介紹術前準備（物品、體位、注意事項等）和一般情況，并對患者提出的問題給予耐心解答。干預組：在常規(guī)術前訪視的基礎上進行多元化術前訪視干預方案：（1）加強訪視人員的培訓：加強其?？评碚撝R的培訓，掌握疾病的病理生理改變、臨床表現(xiàn)、手術方式及預后等情況。請院內(nèi)外專家講課，培訓手術室護理人員的溝通能力及語言表達能力，提高心理護理技能；（2）制定規(guī)范化手術室術前健康宣教流程，并請語言表達能力強的護士做演示培訓；（3）制作術前健康宣教小冊子，內(nèi)容包括：手術室環(huán)境布局、儀器設備、瓣膜種類、術前患者準備和注意的事項，以及術中如何配合等，術前發(fā)放給患者了解；（4）制作動畫視頻：全程模擬患者從離開病房至手術結束送至ICU的全過程；手術室整體環(huán)境布局；手術間內(nèi)儀器、設備的介紹；麻醉前主要的護理操作及可能帶來的不適；患者入手術室后需要如何配合：如三方安全核查、患者約束、麻醉穿刺、氣管插管、導尿等。動畫視頻放在病房的電視里循環(huán)播放，讓患者全面充分了解整個手術過程，從而減輕患者心理壓力；（5）集中宣教和個體訪視相結合，對于共性問題配合動畫視頻進行集中講解，而個性問題如：皮膚異常、特殊病情和涉及個人隱私等，給予單獨訪視；（6）進行家屬訪視，關注家屬，重視親情陪伴；（7）情志療法：讓患者在心理保護的前提下適度表達負面情緒，釋放負性心理能量、與患者共情，然后實施放松療法讓患者獲得安全感；（8）入室后的陪伴：從手術室門口把病人接進手術室到麻醉開始前這一段時間，其實是患者最害怕和恐懼的階段。巡回護士要通過和患者聊天、撫摸、擁抱等陪伴式的方式來減少患者的應激反應。

1.4.2 觀察指標與方法（1）自制一般問卷調(diào)查表：包含患者性別、年齡、文化程度、家庭經(jīng)濟狀況等基本情況；（2）自制護理人員和患者對訪視需求調(diào)查表，了解患者需求和訪視存在的問題；（3）采用Zung焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）和Zung抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）進行術前1 d訪視前、麻醉誘導前訪視評估。①SAS由美國杜克大學醫(yī)學院Zung1971年編制[6]，是廣泛用于精神科臨床、精神衛(wèi)生調(diào)查和心理咨詢實踐中的焦慮狀態(tài)篩選和診斷的主要工具之一；②SDS是Zung于1965年編制的，用于衡量抑郁狀態(tài)的輕重程度及其在治療中的變化。該量表在我國的心理學基礎研究以及實踐評估中應用廣泛，有研究者[7]曾報告過該量表在中國被試中有良好的信度和效度。SAS和SDS均包含20個條目，每個條目均采用1～4分四級評分法，評分越高說明患者焦慮、抑郁程度越嚴重[8]；（4）監(jiān)測平均動脈壓和心率；（5）空腹采血檢測促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）和皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）的濃度。

1.4.3 質(zhì)量控制研究組成員經(jīng)過統(tǒng)一培訓后實施干預措施，由專人指導患者親自完成調(diào)查問卷和焦慮、抑郁量表，麻醉誘導前一次是在專人指導的情況下代患者填寫。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS24.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料符合正態(tài)分布采用均數(shù)、標準差（）表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分率表示，計量資料組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般信息

本研究中主要從患者年齡、性別等進行分析，2組基本信息比較均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），見表1。

表1 2組患者一般資料比較[/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of patients between the two groups [/n（%）]

表1 2組患者一般資料比較[/n（%）]Tab.1 Comparison of general information of patients between the two groups [/n（%）]

2.2 訪視前后患者心率（HR）、血壓的變化（MAP）

訪視前后2組患者的HR和MAP均無明顯變化，P＞0.05，見表2。

表2 訪視前后患者心率、血壓變化（）Tab.2 Changes of heart rate and blood pressure before and after visiting（）

表2 訪視前后患者心率、血壓變化（）Tab.2 Changes of heart rate and blood pressure before and after visiting（）

2.3 訪視前后患者Zung焦慮量表、Zung抑郁量表評分比較

訪視前后2組患者抑郁評分無明顯變化，P＞0.05，焦慮評分干預組訪視后低于訪視前，P＜0.05，見表3。

表3 訪視前后患者Zung焦慮量表、Zung抑郁量表評分比較[（），分]Tab.3 Zung anxiety scale and Zung depression scale before and after visiting [（），points]

表3 訪視前后患者Zung焦慮量表、Zung抑郁量表評分比較[（），分]Tab.3 Zung anxiety scale and Zung depression scale before and after visiting [（），points]

*P＜0.05。

2.4 訪視前后患者促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（Cor）的濃度變化

對照組訪視后ACTH和Cor較訪視前有降低，但P＞0.05，干預組訪視前后兩組數(shù)據(jù)均下降明顯，P＜0.05，且訪視后干預組數(shù)值較對照組低，P＜0.05，見表4。

表4 訪視前后患者ACTH、Cor變化（）Tab.4 Changes in ACTH，Cor of patients before and after visiting（）

*P＜0.05。

3 討論

應激反應是機體在受到不良刺激時所產(chǎn)生的一系列保護性的反應，主要表現(xiàn)為以下丘腦-垂體腎上腺軸和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)的興奮性神經(jīng)內(nèi)分泌反應。手術應激使機體神經(jīng)內(nèi)分泌反應激活，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、垂體和腎上腺皮質(zhì)激素分泌增多[9]。本研究顯示，術前患者的促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇均有升高。適度的應激反應對機體是有益的，但過度的應激反應會引起患者血糖升高、血壓上升、心率加快、心律失常和呼吸加速等不良反應[10]。本研究發(fā)現(xiàn)術前患者在應激狀態(tài)下，心率、血壓略偏高，但波動不大。

術前訪視是圍手術期醫(yī)護人員綜合運用心理、醫(yī)療等多種方法對術前患者狀態(tài)和行為進行干預的護理方式。其目的在于提高患者的依從性，讓患者以積極的心態(tài)和良好的狀態(tài)配合手術，促進手術的順利進行[11]。但目前由于手術室人力資源不足、重視度不夠等因素，術前訪視還存在很多缺陷：訪視內(nèi)容不全面、形式單一、流程不規(guī)范，從而導致訪視效果不滿意[12]。術前訪視是手術室優(yōu)質(zhì)護理服務的重要體現(xiàn)，在我國，諸多研究者通過努力探索已取得一定成效，為形成規(guī)范化、標準化的術前訪視模式打下了一定基礎[13]。因此，本研究要探討多元化的術前訪視模式對患者進行干預，多元化的術前訪視是根據(jù)受訪者的個體需求，集中體現(xiàn)在訪視人員、訪視內(nèi)容、訪視形式上的多元素參與的整體化護理模式，更利于向患者提供全面、細致、專業(yè)優(yōu)勢更明確的術前信息支持和規(guī)范化指導[4]。本研究對50例心臟瓣膜置換術患者實施多元化訪視模式，進行全方位、多層次健康宣教，通過書面小手冊、動畫視頻、口頭講解，集中宣教和個體訪視多種形式呈現(xiàn)，圖文并茂、形象生動、動靜結合，將枯燥的知識轉化為生動的內(nèi)容，實現(xiàn)思維可視化，幫助患者更好的理解和掌握宣教內(nèi)容，提高患者依從性，保證手術順利進行，從而滿足了不同層次患者的需求。焦慮、緊張等是手術患者常見的負性情緒，它會促使患者產(chǎn)生明顯的應激反應，并且可能會影響患者的整體配合度，甚至會對手術順利進行及治療效果產(chǎn)生影響[14]。研究表明[7]，術前訪視有助于了解患者術前的心理和生理狀況，并改善術前焦慮、抑郁等負性情緒，進而降低術中意外分險和術后并發(fā)癥的發(fā)生率。所以筆者加強了患者的心理護理、人性化護理，對患者實施情志療法和放松療法，通過護患共情，讓患者的不良情緒得以釋放，獲得安全感。同時讓家屬參與進來，讓家屬去撫慰患者情緒。此外，手術室巡回護士在入室后麻醉開始前對患者進行陪伴宣教。據(jù)研究證明，患者在進入手術室等候期間是最緊張、焦慮、恐懼和孤獨的時刻，所以此時對患者進行心理疏導效果會更好[15]，所以手術室的陪伴起到了關鍵性作用。

通過多元化術前訪視模式的實施，訪視后患者的焦慮評分低于訪視前且干預組也低于對照組，但抑郁評分無明顯變化。患者促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇的濃度訪視后低于訪視前且干預組較對照組降低，說明多元化的術前訪視能夠減輕患者術前緊張焦慮的程度，降低心理應激反應，改善其心理狀態(tài)。標準規(guī)范的術前心理干預能讓患者很好的掌握術后護理的方法，提高患者對疾病的認知水平，從而提高患者治療依從性，促進術后康復[16]。多元化術前訪視及護理干預，能夠滿足不同層次患者的全方位需求，增強抗擊病魔的信心，提高積極主動性，利于促進患者實現(xiàn)早日康復，提升護理品質(zhì)。

本研究通過對心臟瓣膜置換術患者實施多元化術前訪視，提高患者對疾病術前相關知識的認知度，緩解患者的不良情緒，有效減輕心理應激反應，使患者積極配合手術治療和護理，提高患者滿意度，提升護理品質(zhì)。