廖 娜 ，李雷激 ，費(fèi) 靜 ，王 芳 ，汪 敏 ，萬海艷

（1）西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科；2）臨床營養(yǎng)科/心血管代謝病瀘州市重點實驗室，四川 瀘州 646000；3）成都市第五人民醫(yī)院內(nèi)分泌，四川 成都 611130）

現(xiàn)代臨床醫(yī)療技術(shù)中人工耳蝸植入術(shù)是治療重度、極重度感音神經(jīng)性聽力下降公認(rèn)療效最佳的手段[1]，患者家屬對人工耳蝸植入術(shù)恢復(fù)期望值較高，手術(shù)失敗及并發(fā)癥卻給患兒家屬帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和心理壓力[2]，常見原因有感染、過敏反應(yīng)、中耳炎等。術(shù)后的并發(fā)癥中耳蝸淋巴液的流失可能導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐，還有可能出現(xiàn)切口延期愈合、感染、植入體的暴露等[3]。有效的管理是人工耳蝸植入術(shù)成功的重要基礎(chǔ)。相關(guān)研究[4-6]發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)支持不僅能補(bǔ)充必要的熱量和促進(jìn)正氮平衡，還具有一定的機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能，使機(jī)體自身保持一種良好的生理狀態(tài)，從而降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。國內(nèi)外研究人工耳蝸植入患者臨床結(jié)局多從耳蝸植入年齡、患者術(shù)前語言基礎(chǔ)和殘余聽力、術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練等角度進(jìn)行[7-8]。很少從人工耳蝸植入患者圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)的角度探索患者臨床結(jié)局的相關(guān)報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究涉及人工耳蝸植入術(shù)由西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)部專家小組完成。研究對象是從2018年1月至2020年11月期間在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科進(jìn)行耳蝸植入患者中選取。

專家組討論決定納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）雙側(cè)感音神經(jīng)性耳聾，均為語前聾；（2）經(jīng)過配戴助聽器聽力得到幫助或幫助極??；（3）患者在術(shù)后開機(jī)，均接受標(biāo)準(zhǔn)模式言語干預(yù)訓(xùn)練并適時調(diào)機(jī)；（4）患者監(jiān)護(hù)人同意參加本研究；（5）患者聽力受損非患者母親孕期特殊藥物服用導(dǎo)致，也非感染疾病導(dǎo)致。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）傳導(dǎo)性聾、混合性聾；（2）有明確的天獲得性耳聾（如細(xì)菌性腦膜炎、累及 耳蝸的顳骨骨折等）致聾；（3）顳骨薄層 CT、內(nèi)聽道MRI檢查示腦白質(zhì)病變、聽神經(jīng)及耳蝸嚴(yán)重畸形或缺如。

本研究共觀察112例耳聾患者，其中結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)綜合干預(yù)組54例，對照組58例，男60例，女52例，年齡最小為1歲3月，最大為17歲4月，平均年齡（4.85±2.24）歲；納入研究對象進(jìn)行了“一對一”自制問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括一般情況、家族史、藥物致聾史、營養(yǎng)狀況、家屬的滿意度等。本研究方案通過西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審核逐層審批并得到通過。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均由同一術(shù)者在全麻下進(jìn)行，采用耳后“s”型切口，切開皮膚和皮下組織，離耳后約3 cm處顳骨表面磨深約0.5 cm植入體骨槽，磨開乳突，乳突輪廓化暴露砧骨短腳和砧骨窩，在下方1 mm開放面神經(jīng)隱窩，在顯微鏡下經(jīng)面神經(jīng)隱窩徑路術(shù)式小心植入耳蝸，縫皮后進(jìn)行術(shù)中阻抗測定及神經(jīng)反應(yīng)遙測反應(yīng)。術(shù)后1周行耳蝸位攝片確定耳蝸電極位置，術(shù)后1個月開機(jī)調(diào)試，人工耳蝸采用澳大利亞科利耳CI24RE（CA）型電極。

1.3 觀察指標(biāo)及評價方法

營養(yǎng)狀況評估：采用歐洲腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查方法（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分量表[9]，該量表將營養(yǎng)風(fēng)險分為3個部分，分別為年齡評分（年齡＞70歲加1分）、營養(yǎng)狀況評分（0～3分）與疾病嚴(yán)重程度評分（0～3分）。共計7分，小于3分表示沒有營養(yǎng)風(fēng)險，項目組人員每星期要對患者進(jìn)行重復(fù)測量，若總分在3分以上（含3分）表示存在營養(yǎng)風(fēng)險，需對其提供營養(yǎng)支持。

聽覺行為分級（categories of auditory performance，CAP）聽覺行為分級標(biāo)準(zhǔn)[10]，該標(biāo)準(zhǔn)分為1～8級，患者生活環(huán)境中的密切接觸者根據(jù)患者對于所有外界聲音（包括環(huán)境聲和言語聲）的行為反應(yīng)程度對其進(jìn)行分級評價。

言語可懂度分級（speech intelligibility rating，SIR）是指一個或幾個發(fā)音人所發(fā)的、經(jīng)過通信系統(tǒng)能被一個或幾個聽音人所確定的意義不連貫的語言單位百分?jǐn)?shù)[11]。若語言單位為語音和音節(jié)，則稱為語言清晰度和音節(jié)清晰度。清晰度實驗由經(jīng)過專門訓(xùn)練的清晰度實驗小隊、采用專門的語言材料進(jìn)行。語言清晰度（語言傳輸指數(shù)；語言可懂度）是衡量講話人語音可理解程度的物理量。

患者家屬的滿意度，根據(jù)本次住院患者涉及到相關(guān)問題設(shè)置滿意度問卷，包括10個問題，部分問題設(shè)置有子問題，共計100分，得分越高，滿意度更高，問卷經(jīng)過前期測評，信度與效度較高。

患者術(shù)后并發(fā)癥，包含頭暈、惡心、嘔吐、味覺改變、面癱、切口延期愈合、感染、植入體的暴露等，根據(jù)相關(guān)定義判斷。

1.4 結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)綜合干預(yù)

結(jié)構(gòu)性營養(yǎng)綜合干預(yù)：按納入研究對象的順序進(jìn)行編號，采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分組，本研究采用單盲的方法，對照組采用傳統(tǒng)的常規(guī)管理模式，對患者進(jìn)行一般康復(fù)指導(dǎo)，定期電話隨訪。干預(yù)組由研究人員對患者在常規(guī)管理模式上增加營養(yǎng)綜合干預(yù)。手術(shù)前對患者的營養(yǎng)風(fēng)險進(jìn)行評估，針對評估量表總分在3分及以上的患者提供腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持。優(yōu)先選用腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)不足時可選用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。腸內(nèi)營養(yǎng)支持請營養(yǎng)科專家會診，患者每日進(jìn)食營養(yǎng)餐，遵醫(yī)囑適當(dāng)給予口服營養(yǎng)液，直至營養(yǎng)評估達(dá)3分以下才能行手術(shù)。術(shù)前禁飲禁食根據(jù)快速康復(fù)理念術(shù)前6 h進(jìn)食，4 h禁飲。手術(shù)中對患者采取全麻的方式，盡可能減少麻醉的時間，手術(shù)中管理輸液的速度和輸液量，盡量減少胃管、尿管等管道的插入。手術(shù)后根據(jù)快速康復(fù)理念術(shù)后2 h可進(jìn)行早期進(jìn)食和活動，術(shù)后第1天進(jìn)半流質(zhì)或軟食，第2天至第3天視患者狀況由軟食過度為普食，禁止進(jìn)食過硬食物。及時對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估，為3分及以上的患者提供精細(xì)化營養(yǎng)管理。營養(yǎng)科會診后根據(jù)患者的身高、體重、病情制定出營養(yǎng)能量和途徑，鼓勵口服營養(yǎng)，由營養(yǎng)師、護(hù)士指導(dǎo)進(jìn)食合理的營養(yǎng)餐，包括口服營養(yǎng)素補(bǔ)充每天能量需求?；颊哌M(jìn)食量明顯減少或無法經(jīng)口進(jìn)食滿足患者能量需求時，考慮給予靜脈營養(yǎng)，如脂肪乳制劑、氨基酸等。動態(tài)進(jìn)行營養(yǎng)指標(biāo)的測定、營養(yǎng)及生活質(zhì)量的評估，并將評估結(jié)果通知醫(yī)師、營養(yǎng)師，及時調(diào)整營養(yǎng)支持方案。自制調(diào)查問卷前期經(jīng)過預(yù)調(diào)查后，進(jìn)行可行性分析，經(jīng)專家審核后認(rèn)為可行性較強(qiáng)。

1.5 調(diào)查工具與質(zhì)量控制

本次研究的調(diào)查工具使用自制調(diào)查問卷及國際相關(guān)研究比較成熟NRS、CAP、SIR等量表，所有資料專人進(jìn)行核查，嚴(yán)格把控質(zhì)量。采用Epidata3.1建立數(shù)據(jù)庫，雙人錄入，邏輯糾錯。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

使用SPSS17.0軟件，獨(dú)立兩樣本2組之間差異性比較方差齊時采用t檢驗，等級資料不同組之間比較采用秩和檢驗，2個率或2個構(gòu)成比比較的卡方檢驗，耳蝸植入患者并發(fā)癥的影響因素分析采用多元Logistic回歸分析等。P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)組與對照組人口學(xué)特征差異性比較

納入研究人工耳蝸植入患者分為干預(yù)組與對照組，2組性別、年齡、父母最高文化、經(jīng)濟(jì)收入、身體質(zhì)量指數(shù)等進(jìn)行統(tǒng)計分析，干預(yù)組與對照組在人口學(xué)特征方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

2.2 干預(yù)組與對照組患者聽覺行為差異性比較

患者進(jìn)行聽覺行為分級的評估分別是在入院時、術(shù)后3月、術(shù)后6月，通過NRS 2002量表進(jìn)行測評，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，干預(yù)組與對照組聽覺行為（P=0.085）、組別和時間的交互效應(yīng)（P=0.075）差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，3個時間點差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.045），見表2。

表2 干預(yù)組與對照組者聽覺行為差異性比較（）Tab.2 Comparison of auditory performance difference between intervention group and control group（）

表2 干預(yù)組與對照組者聽覺行為差異性比較（）Tab.2 Comparison of auditory performance difference between intervention group and control group（）

2.3 干預(yù)組與對照組患者言語可懂度分級差異性比較（）

患者言語可懂度分級評估分別是在患者入院時、術(shù)后3月、術(shù)后6月，通過SIR量表進(jìn)行測評，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析驗，干預(yù)組與對照組言語可懂分級（P=0.072）、組別和時間的交互效應(yīng)（P=0.066）差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，3個時間點，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.039），見表3。

表3 干預(yù)組與對照組患者言語可懂度分級差異性比較（）Tab.3 Comparison of the speech intelligibility rating difference between intervention group and control group（）

2.4 干預(yù)組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況差異性比較

干預(yù)組與對照組患者并發(fā)癥觀察是收集患者術(shù)后6月以來是否發(fā)生并發(fā)癥，干預(yù)組與對照組并發(fā)癥發(fā)生差異經(jīng)過統(tǒng)計學(xué)比較差異（χ2=4.406P=0.036）具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4 干預(yù)組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生情況差異性比較[n（%）]Tab.4 The complications analysis on sexual function of Olson of male patients after Miles in laparoscopic operatiodifference intervention group and control group [n（%）]

2.5 干預(yù)組與對照組醫(yī)療費(fèi)用與患者家屬滿意度差異性比較

患者的醫(yī)療費(fèi)用是指研究期間患者進(jìn)行人工耳蝸植入手術(shù)的醫(yī)療費(fèi)用，包括并發(fā)癥發(fā)生后進(jìn)行醫(yī)療的費(fèi)用，但不包括人工耳蝸的費(fèi)用。本次研究患者家屬的滿意度測評是在術(shù)后6月進(jìn)行，經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析干預(yù)組與對照組患者醫(yī)療費(fèi)用（t=-17.131，P＜0.001）、滿意度得分（t=3.489，P=0.007）差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 干預(yù)組與對照組醫(yī)療費(fèi)用與患者家屬滿意度差異性比較（）Tab.5 Comparison of the medical expenses and patient family satisfaction difference between intervention group and control group（）

表5 干預(yù)組與對照組醫(yī)療費(fèi)用與患者家屬滿意度差異性比較（）Tab.5 Comparison of the medical expenses and patient family satisfaction difference between intervention group and control group（）

*P＜0.05。

2.6 人工耳蝸植入患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析

將人工耳蝸植入患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素進(jìn)行二分類非條件Logistic回歸分析，引入變量的水準(zhǔn)為0.05，剔除變量的水準(zhǔn)為0.10，變量的篩選方法為逐步回歸法。變量賦值說明見表6，分析結(jié)果見表7。

表6 人工耳蝸植入患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析賦值表Tab.6 Variable assignment on multiple linear regression of factors influencing complications after cochlear implant patients

表7 人工耳蝸植入患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析的結(jié)果Tab.7 The result of multiple linear regression analysis of complications after cochlear implant patients

結(jié)果顯示，進(jìn)入模型且有統(tǒng)計學(xué)意義的有3個變量，從標(biāo)準(zhǔn)化回歸系數(shù)（-1.886、-1.201、-1.168）來看，對人工耳蝸植入患者術(shù)后并發(fā)癥的影響因素從大到小依次是營養(yǎng)綜合干預(yù)模式、體重指數(shù)、滿意度。從標(biāo)化偏回歸系數(shù)的符號看，營養(yǎng)綜合干預(yù)、體重指數(shù)、滿意度為負(fù)數(shù)，為保護(hù)因素，說明采用營養(yǎng)綜合干預(yù)、體重指數(shù)增加、滿意度增加，患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會越小。

3 討論

人工耳蝸植入手術(shù)為患者聽覺康復(fù)的一種較成功方法，逐步在臨床工作中得到應(yīng)用，甚至在特殊疾病患者中耳蝸植入患者也可以從中受益[12]，但是臨床研究中手術(shù)可能會導(dǎo)致內(nèi)耳損傷，從而減少殘余聽力，改變前庭功能等。對臨床結(jié)局的研究是當(dāng)今比較值得關(guān)注的問題，標(biāo)準(zhǔn)化應(yīng)用藥物減少耳蝸植入相關(guān)的損傷[13]，還有研究指出早期植入對人工耳蝸使用者的言語可懂度有顯著的正向影響，獲得口語技能的能力可能會逐漸下降[14]。但是很少人關(guān)注營養(yǎng)對耳蝸植入患者臨床結(jié)局的影響，關(guān)注人工耳蝸植入患者的營養(yǎng)風(fēng)險問題，若能發(fā)現(xiàn)住院患者存在營養(yǎng)風(fēng)險并給予營養(yǎng)干預(yù)，使這類患者從營養(yǎng)支持中獲益，對改善患者的臨床結(jié)局，提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生、縮短住院天數(shù)、減少患者次均費(fèi)用、節(jié)約醫(yī)療成本將有重要的意義。

本研究中，干預(yù)組與對照組年齡、性別、父母親最高文化、家庭月經(jīng)濟(jì)收入等差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組人口學(xué)特征基本一致，說明兩組的可比性較強(qiáng)。干預(yù)組與對照組患者行聽覺行為與言語可懂度分級差異沒有統(tǒng)計學(xué)差異，這可能是患者行聽覺行為與言語可懂度分級差異的表現(xiàn)需要更長的時間才能表現(xiàn)出來；研究中發(fā)現(xiàn)不同時間段患者聽覺行為與言語可懂度分級不同，這可能是由于耳蝸植入術(shù)帶來的積極作用。本研究發(fā)現(xiàn)耳蝸植入患者進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù)后，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生機(jī)會減少，這與[15-17]研究的結(jié)果基本一致，營養(yǎng)的綜合干預(yù)，為患者面對手術(shù)應(yīng)急狀況提供有效支持，同時增強(qiáng)患者免疫能力，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生。營養(yǎng)的綜合干預(yù)在干預(yù)組與對照組住院時間之間沒有差異性，這與盧艷萍[18]研究不同，這可能與耳蝸植入手術(shù)患者所在醫(yī)院病種治療管理策略相關(guān)，患者進(jìn)行耳蝸植入手術(shù)經(jīng)過的途徑基本一致，在術(shù)后經(jīng)過固定觀察期進(jìn)行評估后就離開醫(yī)院繼續(xù)隨訪治療，也可能與醫(yī)院為加快患者周轉(zhuǎn)，提高病床的使用率，對不同病種疾病有約定住院時間。而在患者本次醫(yī)療費(fèi)用不同，可能是并發(fā)癥患者再次就診或入院會花費(fèi)更多資源，因此干預(yù)組與對照組患者人均費(fèi)用存在差異，這與平雅研究基本一致[19]?；颊呒覍俚臐M意度存在差異，這與徐萍等[20-21]研究基本一致，可能營養(yǎng)綜合干預(yù)，兒童在接受耳蝸植入術(shù)期間患者身體狀況未受到影響，耳蝸植入達(dá)到了預(yù)期的效果，醫(yī)務(wù)人員與患者家屬溝通交流較多，因而患者家屬的滿意度較高。多因素分析發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)綜合干預(yù)、體重指數(shù)、滿意度為負(fù)數(shù)是保護(hù)因素，提示要減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，需要對患者開展?fàn)I養(yǎng)綜合干預(yù)，提升患者體重指數(shù)，患者家屬滿意度與并發(fā)癥的發(fā)生時是存在正相關(guān)，只有減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，才能提升患者家屬的滿意度。

本研究以耳蝸植入患者營養(yǎng)狀況作為切入點，通過評估、干預(yù)、再評估的方式對患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)性綜合營養(yǎng)干預(yù)了解患者的臨床效果，由于納入研究的對象無法完全做到隨機(jī)，同時可能存在研究樣本量不足，對耳蝸植入患者術(shù)后觀察評估也是建立在短時間的基礎(chǔ)上的，這對研究結(jié)果可能帶來一定的偏倚性，在將來的研究中可在多個醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多中心研究，在臨床實踐中驗證研究結(jié)果的可靠性。