邵 彬 ，湯志偉 ，張 婧 ，董佩嫻 ，晁云萍

（1）昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科；2）神經(jīng)外一科，云南 昆明 650032）

壓力型損傷（pressure injury，PI），俗稱“壓瘡”[1]，是指位于骨隆突處、醫(yī)療或其他器械下的皮膚或軟組織局部損傷?？杀憩F(xiàn)為完整皮膚或開放型潰瘍，伴有疼痛感[2]。PI的發(fā)生不僅延長了患者的住院時(shí)間，增加死亡率，還增加了醫(yī)療護(hù)理成本和家庭負(fù)擔(dān)[3]。PI是臨床評價(jià)護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)[4]，被納入到住院患者安全管理?xiàng)l例中，受到了廣泛的重視。導(dǎo)致PI發(fā)生最主要的三大力學(xué)因素有：垂直壓力、摩擦力、剪切力。神經(jīng)外科后顱窩手術(shù)的操作極為精細(xì)且耗時(shí)較長[5]，患者在俯臥位接受手術(shù)治療時(shí)，大部分的骨性隆突和局部組織都將維持一個(gè)長時(shí)間受壓的狀態(tài)，所以PI的發(fā)生概率極高[6]。本研究就是基于神經(jīng)外科俯臥位手術(shù)，運(yùn)用一種仿綢合成織物技術(shù)（silk-like synthetic fabric technology），將仿綢織物-尼龍材料包裹于普通體位墊表面，運(yùn)用其面料光滑，可塑性高、不易起褶，耐磨的性質(zhì)盡可能減小導(dǎo)致PI發(fā)生的三大力學(xué)因素（摩擦力、垂直壓力、剪切力）[7]，降低PI的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017年9月至2019年3月于昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外一科就診，并確診為后顱窩腫瘤需要手術(shù)切除腫瘤的58例患者作為此次研究對象，排除標(biāo)準(zhǔn)：患者自身已有皮膚損傷（如潰瘍）、患有皮膚性?。ㄈ缙ぱ?、皰疹）、血液病[8]（如紫癜）；患者腫瘤過大或者腫瘤位置特異；患者體重過重或過輕；患者年齡過大或過小或者患有其他嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病。根據(jù)以上排除標(biāo)準(zhǔn)，排除14例患者，選取剩余44例患者納入此次研究對象。其中男性22名，年齡46～66（46.27±17.01）歲，體重55～67（55.53±10.69）kg；女性22名，年齡 48～66（48.65±16.89）歲，體重45～57（46.38±10.47）kg；納入對象患者腫瘤大?。?.10±5.10）mm。研究對象的年齡、體重、腫瘤大小差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組手術(shù)患者一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data of surgery patients in the two groups（）

表1 2組手術(shù)患者一般資料比較（）Tab.1 Comparison of general data of surgery patients in the two groups（）

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)準(zhǔn)備（1）人員準(zhǔn)備：一名有15 a以上神經(jīng)外科手術(shù)配合的巡回護(hù)士、麻醉醫(yī)生一名、外科醫(yī)生三名，所有參與者都經(jīng)過俯臥位的的理論和操作培訓(xùn)[9]。（2）用物準(zhǔn)備：對照組：弓型架1個(gè)；三釘頭架1個(gè)；手術(shù)室常規(guī)長條狀體位墊2個(gè)，其中長寬高為：80 cm×25 cm×15 cm；長約束帶1根。實(shí)驗(yàn)組：三釘頭架1個(gè)；改良體位墊3個(gè)，改良方法如下：3個(gè)體位墊形狀均如對照組所述，但均在其表面用仿綢織物-尼龍包布包裹，其中一個(gè)尼龍布長于體位墊約40 cm，將多余的40 cm尼龍布縫制成卷邊的袖套狀。

1.2.2 具體流程對照組：去除患者身上電極片，整理連接于患者身上的各種連接線和管道—巡回護(hù)士發(fā)出指令—將患者沿身體縱軸方向翻身移至三位外科醫(yī)生手上，外科醫(yī)生將患者托起—巡回護(hù)士將弓型架放置于手術(shù)床相應(yīng)位置—外科醫(yī)生將患者上身軀干放置于弓型架上，上至兩肩，下至兩側(cè)髂骨—將一個(gè)長條體位墊放置于小腿脛前，另一個(gè)置于踝關(guān)節(jié)處—長約束帶固定于患者上身軀干，并將雙上肢前臂平行于軀干縱軸包裹于約束帶中固定于兩側(cè)—外科醫(yī)生和巡回護(hù)士共同檢查調(diào)整患者陰囊、陰莖位置（此全過程由麻醉醫(yī)生保護(hù)患者頭部安全）—外科醫(yī)生安置三釘頭架—配合麻醉醫(yī)生重新連接各種管道。實(shí)驗(yàn)組：實(shí)驗(yàn)組具體流程基本與對照組一致，但實(shí)驗(yàn)組采用了改良的體位墊，取消了弓型架和長約束帶。在對照組弓背架的位置，實(shí)驗(yàn)組取而代之的是“帶袖套狀尼龍?bào)w位墊”，將其放置于距離患者兩乳頭連線的遠(yuǎn)心端一拳的位置，若手術(shù)患者為女性，可以將其乳房輕柔放置于軟枕和兩乳頭連線的一拳騰空位置處—雙上肢平行身體縱軸放置于軟枕兩側(cè)的袖套中—脛前和踝關(guān)節(jié)處體位墊位置不變，放置改良體位墊。

1.3 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察2組患者手術(shù)結(jié)束后PI發(fā)生率（%）=PI發(fā)生例數(shù)/選入該研究患者總數(shù)×100%；（2）PI發(fā)生數(shù)量（某一部位發(fā)生PI的患者例數(shù)）；（3）發(fā)生PI的嚴(yán)重程度（根據(jù)美國壓瘡咨詢委員會(huì)NPUAP對PI的定義和分期[10]，比較2組患者能達(dá)到NPUAP I期標(biāo)準(zhǔn)的數(shù)量）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

經(jīng)對本次研究中的數(shù)據(jù)分析匯總，采用SPSS數(shù)據(jù)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)單位以頻數(shù)表示，t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組患者PI發(fā)生例數(shù)為9例，發(fā)生率為42.85%，發(fā)生部位數(shù)為57，其中有18例集中在前胸壁區(qū)，＞ NPUAP I期例數(shù)為1例；實(shí)驗(yàn)組患者PI的發(fā)生例數(shù)為2 例，發(fā)生率為8.69%，發(fā)生部位數(shù)為11，＞ NPUAP I期例數(shù)為0例，低于對照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）見表2～表4。

表2 2組手術(shù)患者發(fā)生PI情況比較（n）Tab.2 Comparison of the incidence of PI in the two groups（n）

表3 男性患者PI發(fā)生部位數(shù)及＞NPUAP I程度（n）Tab.3 The number of sites of PI and＞NPUAP I degree in male patients（n）

3 討論

PI主要是由于三大力學(xué)因素（垂直壓力、摩擦力、剪切力）造成。神經(jīng)外科手術(shù)創(chuàng)面大，且手術(shù)耗時(shí)長，由于腫瘤位置的特殊性，患者在接受手術(shù)的過程中通常需要采取俯臥位來配合完成手術(shù)[11]。近年來，隨著后顱窩腫瘤的患者的接診和需手術(shù)治療數(shù)量的增加[12]，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院手術(shù)室配合神經(jīng)外科翻置俯臥位的數(shù)量也在明顯增加，然而由于經(jīng)驗(yàn)的缺乏[13]、運(yùn)用體位墊的局限性和依賴性等各種原因，術(shù)后患者發(fā)生PI的數(shù)量仍然處于一個(gè)很高的水平[14]，PI發(fā)生的分期也層次不齊，影響了患者的生活質(zhì)量，延長住院治療時(shí)間，增加疾病治療的費(fèi)用[15]。針對這一現(xiàn)象，在我科室神經(jīng)外科組護(hù)理人員積極探索和不斷創(chuàng)新的努力下，研究出一套改良的俯臥位翻身的方法，并通過實(shí)驗(yàn)觀察，數(shù)據(jù)整理，獲得良好成效。其優(yōu)點(diǎn)如下：（1）仿綢織物-尼龍材料能盡可能地減小患者皮膚與接觸物的摩擦力和剪切力：Coladonato等[16]發(fā)現(xiàn)，仿綢合成織物技術(shù)（silk-like synthetic fabric technology）制成的床上用品可以減小摩擦力，尼龍?zhí)渍淼脑砼c其相似，其面料光滑，可塑性高、不易起褶，耐磨的性質(zhì)可以大大減小其與皮膚所產(chǎn)生的摩擦力，使用這種材料包裹于體位墊表面，大大地減小了患者皮膚與體位墊接觸部位（如前胸壁、髂骨、小腿脛前、踝關(guān)節(jié)等）的摩擦力，尤其是前胸壁，上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可見，在運(yùn)用了改良體位墊后，患者前胸壁PI發(fā)生率明顯降低，尤其是糖尿病患者[17]，由改良前的18例降低為6例。而且改良材料也避免了普通體位墊由于長時(shí)間重復(fù)使用或擺放不規(guī)范發(fā)生皺褶，而增加對皮膚的摩擦力和剪切力；軟枕兩端袖狀設(shè)計(jì)減少患者雙上肢前臂PI的發(fā)生率：軟枕兩端的袖狀設(shè)計(jì)，同樣采用仿綢織物-尼龍材料，其優(yōu)點(diǎn)符合上述第一條。同時(shí)，運(yùn)用袖狀設(shè)計(jì)，翻置俯臥位時(shí)，患者的雙上肢可以平行于身體縱軸舒適柔軟的放置于其中[18]，避免了使用約束帶而二次增加患者的垂直壓力和對雙上肢造成的摩擦力。上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可見，雙上肢前臂PI發(fā)生數(shù)量由改良前的9例降低為0例，效果顯著；（2）適用于各種身高的手術(shù)患者：原有常規(guī)弓型架因長短、寬窄的尺寸固定，當(dāng)遇到身高過高（過矮），提體型過胖[19]（過瘦）的患者時(shí)，很難調(diào)整到相對合適的位置，而且每次調(diào)試位置都將增加患者皮膚的摩擦力，導(dǎo)致PI發(fā)生的機(jī)率增加。該方法翻身，軟枕的位置可以很簡便的放置，不管患者體型如何，只要放置于按該研究規(guī)定的位置即可；（3）軟枕與兩乳頭連線空余的一拳騰空距離可以減小女性患者的乳房PI發(fā)生率：若患者為女性患者，在翻置俯臥位時(shí)，可以刻意的將其雙側(cè)乳房放置于軟枕與兩乳頭連線空余的一拳騰空距離，使其保持一個(gè)自然下垂?fàn)顟B(tài)。避免了將乳房放置于弓型架中間懸空位置而增加對乳房雙側(cè)的擠壓，大大減小了乳房皮膚的摩擦力。同時(shí)，該方法可以讓乳房在整個(gè)手術(shù)過程中都暴露于操作者的視野里，這樣就可以便以觀察乳房的受壓現(xiàn)象，能及時(shí)作出調(diào)整。上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可見，女性患者前胸壁的PI發(fā)生數(shù)量由12例降低到3例，對乳房皮膚保護(hù)效果顯著；（4）保持患者生殖系統(tǒng)的血液循環(huán)，也能減少PI的發(fā)生：該方法杜絕了傳統(tǒng)弓型架壓迫恥骨聯(lián)合周圍的皮膚，減少了因壓迫而帶來的患者生殖系統(tǒng)的血液循環(huán)的改變（特別是男性患者的陰莖），從而減少了陰莖和陰囊PI的發(fā)生率。上述實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可見，男性患者生殖器PI發(fā)生由改良前的2例降低到0例；輕捷、方便、耗時(shí)短，減少了護(hù)理人員體力消耗和護(hù)理人員腰椎等職業(yè)病的發(fā)生率[20]。由于3個(gè)翻身枕重量都比較輕便，減少了由于搬動(dòng)龐重的弓型架而帶來的體力和時(shí)間的消耗[21]，同時(shí)也便以調(diào)整，調(diào)整體位的過程中避免了傳統(tǒng)方法拖拽弓型架調(diào)整帶來的二次損傷；（5）低成本：所需原材料成本不高，便于獲取，減少了醫(yī)療和護(hù)理成本[22]。

該方法的使用大大減少了PI的發(fā)生率，減少了PI的發(fā)生部位數(shù)，并降低了PI發(fā)生的分期，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量，減少住院時(shí)間，減少醫(yī)療和護(hù)理成本，并提高了手術(shù)室俯臥位翻身的工作效率，總體上減短了患者的麻醉時(shí)間，所以，經(jīng)研究表明，該方法可以在臨床手術(shù)室推廣使用。