文/本刊記者 劉文生

隨著當(dāng)前以基建和硬件為主的新體系建設(shè)的不斷推進，與之相應(yīng)的人才、管理、政策等軟實力的提升也亟須同步跟進。

作為分管地方合作與交流工作的院領(lǐng)導(dǎo)，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院”）紀委書記丁國慶近來倍感壓力。

“向外派遣人員，壓力很大，初步算下來，目前邵逸夫醫(yī)院每天有70多位專家在外工作，接下來會更多，可能要達到90人左右，因為政府對幫扶工作的要求更高了，專家工作時間延長了?！倍鴳c說。

丁國慶所說的專家外派，并不包括醫(yī)院幾個緊密合作的院區(qū)，而是以政府指令性任務(wù)為主的醫(yī)聯(lián)體合作單位。作為省級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，這是邵逸夫醫(yī)院必須要承擔(dān)的責(zé)任。

優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉的同時，邵逸夫醫(yī)院也在推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴容。2018年，邵逸夫醫(yī)院分別與紹興市上虞區(qū)人民政府、杭州市拱墅區(qū)政府簽約，啟動了紹興院區(qū)和大運河分院的建設(shè)，2020年，兩家醫(yī)院相繼開工建設(shè)。

丁國慶透露，兩個院區(qū)預(yù)計都將在2024年投入使用。目前醫(yī)院已開展人才儲備工作。“今年啟動了紹興院區(qū)人才招聘，完全按邵逸夫醫(yī)院的標準招聘，計劃招聘100人，有1000多人報名?！?/p>

邵逸夫醫(yī)院面對的正是全國大多數(shù)大型公立醫(yī)院所要面對的。

眼下，談起發(fā)展，大型公立醫(yī)院繞不開的話題是區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)和多院區(qū)建設(shè)。在國家加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局的大戰(zhàn)略下，作為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的大型公立醫(yī)院再也不是沉靜的、獨立發(fā)展的，而像是在瞬間“動態(tài)”起來了。掛牌、新建、擴建、托管、跨省、下沉，一派“熱鬧”景象。這番動作，像一場颶風(fēng)，掀起驚濤駭浪，它改變的不僅僅是大型公立醫(yī)院自身，而是整個醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

體系變化的邏輯

推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系變革，是近年來醫(yī)改的核心內(nèi)容。6月4日國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》提出了公立醫(yī)院發(fā)展的“五個新”，排在首位的就是構(gòu)建公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展新體系，包括打造國家級和省級高水平醫(yī)院、城市三級醫(yī)院牽頭建設(shè)緊密型城市醫(yī)療集團、縣級醫(yī)院構(gòu)建緊密型縣域醫(yī)共體、建立健全重大疫情救治體系。

文件新體系的提法與近年來行業(yè)探索、國家推動的醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)思路一脈相承。

2009年啟動的新醫(yī)改貫穿“?；尽娀鶎?、建機制”的基本思路，力求把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術(shù)引向基層。2014年以來，各地探索的醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療集團建設(shè)正是基于這樣的背景。2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)和發(fā)展的指導(dǎo)意見》總結(jié)、肯定了這一做法，并提出了城市醫(yī)療集團、縣域醫(yī)共體、跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟、遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)四種醫(yī)聯(lián)體模式，引導(dǎo)各級醫(yī)院積極參與。

這顯然是新時期國家優(yōu)化醫(yī)療資源布局、重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系的重大戰(zhàn)略布局。按照文件表述，此舉旨在促進醫(yī)療資源上下貫通，提升醫(yī)療服務(wù)體系整體效能。

一時間，在政府指令和醫(yī)院自發(fā)雙重推力下，全國范圍內(nèi)掀起了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)熱潮。2018年5月，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布消息稱，全國所有三級公立醫(yī)院都參與了醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，分級診療效果逐步顯現(xiàn)。

今天看來，這一試圖打造各級醫(yī)療機構(gòu)各司其職同時又高效協(xié)同格局的思路，并未實現(xiàn)預(yù)期的目標?！靶问酱笥趦?nèi)容”“跑馬圈地”的聲音不絕于耳。

“跑馬圈地，掛牌子，最后馬累死了，地荒了?！?021年的一次閉門會議中，一位國家衛(wèi)生健康行政部門的官員如是說。他進一步解釋說，到現(xiàn)在，做得好的，走得遠的，無一例外都是緊密型的合作關(guān)系，最好的模式是人財物統(tǒng)一管理，畢竟一家人好操作。

這番表態(tài)傳遞出的信號，是官方對醫(yī)聯(lián)體建設(shè)態(tài)度的轉(zhuǎn)變。風(fēng)向變了，方向也變了。這在之前早有苗頭。

2017年2月，原國家衛(wèi)生計生委印發(fā)《“十三五”國家醫(yī)學(xué)中心及國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置規(guī)劃》，強調(diào)構(gòu)建以國家醫(yī)學(xué)中心為引領(lǐng)，國家區(qū)域醫(yī)療中心為骨干的國家、省、市、縣四級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，發(fā)揮國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心在臨床研究、人才培養(yǎng)、技術(shù)轉(zhuǎn)化、技術(shù)輻射和管理示范等方面的作用，不斷提高我國整體醫(yī)療服務(wù)水平。

1 截至目前，國家衛(wèi)生健康委已完成10 個國家醫(yī)學(xué)中心的設(shè)置。

2 掛牌區(qū)域醫(yī)療中心，意味著醫(yī)院能力得到政府認可，更意味著建設(shè)發(fā)展將得到政府重點支持。

也就是說，新的語境下，建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，強化了大型公立醫(yī)院的骨干地位和引領(lǐng)作用。這種強化，以極快的速度得到了政策的推動。

2019年初，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置實施方案》，提出2019年完成神經(jīng)、呼吸和創(chuàng)傷專業(yè)類別的國家醫(yī)學(xué)中心和兒科、心血管、腫瘤、神經(jīng)、呼吸和創(chuàng)傷專業(yè)類別的國家區(qū)域醫(yī)療中心設(shè)置。同年，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《委省共建國家區(qū)域醫(yī)療中心試點工作方案》，并在隨后與遼寧、浙江、山東、廣東四省分別簽訂了委省共建國家區(qū)域醫(yī)療中心合作協(xié)議。

同樣是在2019年，國家發(fā)改委牽頭印發(fā)《區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點工作方案》，提出從頂級優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源比較富集的地區(qū)，選擇若干國家級高水平醫(yī)院作為輸出醫(yī)院，到優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源非常匱乏、人口眾多、基礎(chǔ)比較薄弱的省份建設(shè)分院或者分中心等分支機構(gòu)。

至此，國家衛(wèi)生健康委牽頭的國家醫(yī)學(xué)中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心（雙中心）建設(shè)、國家發(fā)改委牽頭的區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)思路初步形成，這項旨在減少患者異地就醫(yī)、跨區(qū)域流動的關(guān)鍵措施，掀起了大型公立醫(yī)院發(fā)展壯大的浪潮。

2020年抗擊新冠肺炎疫情中大型公立醫(yī)院的突出表現(xiàn)，堅定了這一路線。國家層面頻頻強調(diào)加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，雙中心和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)進一步提速。

2021年兩會期間，習(xí)近平總書記表示，“在抗疫斗爭中，公立醫(yī)院是中流砥柱。下一步，要繼續(xù)鞏固、強化、壯大公立醫(yī)院，這一條是明確的。”

鞏固、強化、壯大公立醫(yī)院，成為新時期醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)的總方針。

區(qū)域醫(yī)療中心蛋糕

國家衛(wèi)生健康委醫(yī)政醫(yī)管局醫(yī)療機構(gòu)處處長胡瑞榮在一次直播會議中表示，當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)體系已由原來的三級（基層醫(yī)療機構(gòu)、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院）演變?yōu)樗募?，最高一級是國家醫(yī)學(xué)中心、國家區(qū)域醫(yī)療中心和區(qū)域醫(yī)療中心。

雙中心筑高峰，區(qū)域醫(yī)療中心補短板/洼地，這是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局的重要舉措，對大型公立醫(yī)院而言，更是建設(shè)發(fā)展的絕佳機遇，不僅是國家認可、牌品效應(yīng)的顯現(xiàn)，更是各級財政真金白銀的支持。

截至目前，國家衛(wèi)生健康委已完成10個國家醫(yī)學(xué)中心的設(shè)置（表1）。根據(jù)相關(guān)設(shè)置規(guī)劃，未來國家還將陸續(xù)設(shè)置婦產(chǎn)、骨科、精神等國家醫(yī)學(xué)中心。國家級醫(yī)學(xué)中心競爭激烈，其不僅是頂級醫(yī)院間的競爭，更是各地黨委、政府、高校之間的角力。

表1 10大國家醫(yī)學(xué)中心

目前公布的10大國家醫(yī)學(xué)中心中，北京、上海兩地醫(yī)院占據(jù)了絕大多數(shù)席位。可以說，國家醫(yī)學(xué)中心是北上廣相關(guān)學(xué)科處在金字塔頂端的極少數(shù)醫(yī)院追求的目標，對大多數(shù)大型公立醫(yī)院而言，爭取區(qū)域醫(yī)療中心是更為實際的選擇。

根據(jù)規(guī)劃，國家將在每個省份設(shè)置1個綜合類別的國家區(qū)域醫(yī)療中心。同時，在華北、東北、華東、中南、西南、西北6大區(qū)域，每個區(qū)域按照腫瘤、心血管、婦產(chǎn)、兒童、傳染病、口腔、精神等設(shè)置相應(yīng)?？祁悇e的國家區(qū)域醫(yī)療中心。

在巨大的蛋糕面前，各醫(yī)院在政府和衛(wèi)生健康行政部門支持下，加緊布局，搶占先機。

在華東，山東省正積極布局綜合性（濟南、青島）國家區(qū)域醫(yī)療中心，以及10余個?？祁悇e的區(qū)域醫(yī)療中心。

在中南，河南省規(guī)劃在心血管、兒童2個?？茋覅^(qū)域醫(yī)療中心基礎(chǔ)上，再創(chuàng)3～4個國家區(qū)域醫(yī)療中心。同處中南區(qū)域的中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院（以下簡稱“湘雅醫(yī)院”）除與多家醫(yī)院聯(lián)合創(chuàng)建綜合性國家區(qū)域醫(yī)療中心外，還牽頭創(chuàng)建神經(jīng)、骨科、呼吸國家區(qū)域醫(yī)療中心。湘雅醫(yī)院院長雷光華告訴記者，國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)是醫(yī)院“復(fù)興湘雅”的重要布局。

在西北，蘭州大學(xué)第二醫(yī)院（以下簡稱“蘭大二院”）兩年前便著手依托普外、神經(jīng)、泌尿、骨科、創(chuàng)傷等國家臨床重點?？疲先瞬?、科研、教學(xué)、醫(yī)療等資源優(yōu)勢，對照國家區(qū)域醫(yī)療中心標準開展申報創(chuàng)建工作。目前，已通過創(chuàng)傷、心血管專業(yè)國家區(qū)域醫(yī)療中心省級評審并上報國家衛(wèi)生健康委審核。

蘭大二院院長王琛透露，醫(yī)院還在申報國家發(fā)改委牽頭的區(qū)域醫(yī)療中心，希望以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院作為輸出醫(yī)院，共同規(guī)劃建設(shè)神經(jīng)疾病區(qū)域醫(yī)療中心。“醫(yī)院將繼續(xù)加強與國家醫(yī)學(xué)中心和‘國家隊’醫(yī)院的合作交流，積極爭取區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點，通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源定點支援的方式，提升學(xué)科內(nèi)涵式建設(shè)水平，補齊短板?！蓖蹊≌f。

在全國流出患者數(shù)量最多的省份安徽，高位嫁接長三角地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，支持省內(nèi)大型公立醫(yī)院建設(shè)區(qū)域醫(yī)療中心，成為解決醫(yī)療資源總量不足、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源匱乏問題的重要手段。

國家發(fā)改委牽頭的區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)試點首批10個項目（表2），安徽省爭取到了2個。2020年10月，由安徽省兒童醫(yī)院和復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院合作共建的復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院安徽醫(yī)院獲授牌，正式成為首批“國家區(qū)域醫(yī)療中心”。新院區(qū)預(yù)計2022年建成，投用后預(yù)計發(fā)展目標為年門診量200萬人次，年住院量6萬人次。此外，安徽省政府還與復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院（以下簡稱“阜外醫(yī)院”）簽訂了腫瘤、心血管領(lǐng)域共建協(xié)議。

安徽省衛(wèi)生健康委黨組書記劉同柱表示，為推進國家區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，安徽充分尊重輸出醫(yī)院的意見，為輸出醫(yī)院提供全方位支持?！笆±飳拥尼t(yī)院都是基礎(chǔ)非常好的，我們拿出來的也是最好的資源?！?/p>

國家發(fā)改委社會發(fā)展司負責(zé)人孫志誠在國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上介紹，2021年，12個中西部地區(qū)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺的省份將被納入試點，到2022年底，區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)工作將覆蓋到全部省份。

表3 國家兒童區(qū)域醫(yī)療中心

市縣醫(yī)療格局大變

無論是筑高峰還是補洼地，對接的皆為優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對更廣闊的市縣及基層領(lǐng)域，國家也開具了新處方——建設(shè)省級醫(yī)療中心和省域內(nèi)區(qū)域醫(yī)療中心。

這是“國家隊”、省直醫(yī)院、高校附屬醫(yī)院等第一梯隊醫(yī)療機構(gòu)分享“雙中心”和區(qū)域醫(yī)療中心蛋糕后，國家和省級層面為其他省級醫(yī)院、地市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院準備的禮包。

自2018年起，廣東省就推進高水平醫(yī)院建設(shè)，目前已在全省范圍內(nèi)確定了50家重點建設(shè)醫(yī)院。其中就包括建設(shè)粵東、粵西、粵北省級區(qū)域醫(yī)療中心，提升這些地區(qū)市級醫(yī)療服務(wù)能力。

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院副院長（主持工作）劉華鋒透露，省級區(qū)域醫(yī)療中心競爭異常激烈，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院擬入選粵西區(qū)域醫(yī)療中心，將獲得4億元（國家和省財政各2億元）支持。

“省級區(qū)域醫(yī)療中心究竟建成什么樣，目前尚沒有明確的指標體系。但作為區(qū)域中心，一方面，要加強重點學(xué)科建設(shè)，提升技術(shù)水平，發(fā)揮區(qū)域疑難危重救治中心的作用；另一方面，要更多承擔(dān)起為區(qū)域培養(yǎng)人才的重任。這兩點是明確的?！眲⑷A鋒說。

廣東之外，安徽省也在打造省級區(qū)域醫(yī)療中心，不過二者模式有較大差異。劉同柱介紹，安徽省在蕪湖、蚌埠、阜陽、安慶選擇具有較強影響力和輻射作用、綜合優(yōu)勢突出的高水平醫(yī)院，通過與現(xiàn)有機構(gòu)加強合作，建設(shè)省級區(qū)域醫(yī)療中心，力爭3年內(nèi)建設(shè)10～15個省級區(qū)域醫(yī)療中心。

作為皖北地區(qū)綜合實力首屈一指的大型綜合醫(yī)院，蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“蚌醫(yī)一附院”）當(dāng)仁不讓承擔(dān)起區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)的重任。2021年3月，蚌醫(yī)一附院與蕭縣人民醫(yī)院簽約，合作共建安徽省區(qū)域?qū)？漆t(yī)療中心（心血管方向），后者掛牌“蚌埠醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院蕭縣醫(yī)院”。

表3 “十四五”規(guī)劃綱要列出的全民健康保障工程

蚌醫(yī)一附院院長王洪巨告訴記者，蚌醫(yī)一附院將在醫(yī)療技術(shù)、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)及業(yè)務(wù)管理等方面全力支持蕭縣人民醫(yī)院，帶動當(dāng)?shù)嘏R床診療、人才培養(yǎng)、科研創(chuàng)新轉(zhuǎn)化水平的顯著提升，大幅度減少跨省、跨區(qū)域就醫(yī)流動。

河南省“十三五”期間設(shè)置了心血管、神經(jīng)疾病等14個專業(yè)15個省級醫(yī)學(xué)中心，未來將規(guī)劃設(shè)置60個“省級區(qū)域醫(yī)療中心”。省級區(qū)域醫(yī)療中心原則上是從省轄市及非駐鄭省直三級醫(yī)療機構(gòu)中選擇基礎(chǔ)較好的、在當(dāng)?shù)鼐哂幸欢ㄓ绊?、基本接近設(shè)置標準的疾病專業(yè)類別進行建設(shè)，目的是在發(fā)揮優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源輻射引領(lǐng)作用的同時，讓疑難危重患者在區(qū)域內(nèi)得到有效救治。

山東省規(guī)劃在魯中、魯南、魯西北、魯西南、膠東半島、黃河三角洲各建設(shè)1～2個省級綜合類別的區(qū)域醫(yī)療中心，針對兒科、心血管、腫瘤、神經(jīng)、呼吸等12個專業(yè)，每個專業(yè)分別設(shè)置2～3個省級區(qū)域醫(yī)療中心。

掛牌省級區(qū)域醫(yī)療中心，意味著醫(yī)院能力得到政府認可，更意味著建設(shè)發(fā)展將得到政府重點支持。目前，各省區(qū)市已紛紛明確，協(xié)調(diào)當(dāng)?shù)匕l(fā)展改革、財政等部門加大投入力度，重點支持省級區(qū)域醫(yī)療中心基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備更新、人才隊伍建設(shè)、信息化建設(shè)、科技創(chuàng)新獎勵等，完善支持配套政策措施，確保建設(shè)目標按期完成。

從各地的規(guī)劃中可以看出，省級區(qū)域醫(yī)療中心將基本覆蓋到市級層面。在縣級層面，山東省的政策是“支持大型公立醫(yī)療機構(gòu)在縣鄉(xiāng)建設(shè)分支機構(gòu)”。浙江省早年的“雙下沉、兩提升”及近期的升級版“山?！碧嵘こ?，無不是匯集省內(nèi)綜合實力最強的三甲醫(yī)院，重點幫扶縣級醫(yī)院全面提升醫(yī)療服務(wù)能力。

從省級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)到大型醫(yī)院在縣鄉(xiāng)建設(shè)分支機構(gòu)，市縣級醫(yī)療格局正在發(fā)生巨變。原本處于“夾心層”的市級醫(yī)院，尤其是實力強的市級醫(yī)院，將獲得重大發(fā)展機遇，而縣域?qū)用嬖诩扔嗅t(yī)共體格局下，也將享受到更加緊密、務(wù)實的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉帶來的紅利。

1 國家醫(yī)學(xué)中心是北上廣相關(guān)學(xué)科處在金字塔頂端的極少數(shù)醫(yī)院追求的目標。

2 2021年3月，蚌醫(yī)一附院與蕭縣人民醫(yī)院簽約，合作共建安徽省區(qū)域?qū)？漆t(yī)療中心（心血管方向）。

在劉華鋒看來，市縣一級將不再是資源的擴容，而更多是資源的優(yōu)化布局。他指出，近年來國家投入大量資金支持基層醫(yī)療機構(gòu)建設(shè)，廣東省升級了40多家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，蓋房子買設(shè)備，但問題是基層醫(yī)療機構(gòu)人才匱乏，不少設(shè)備一直閑置，從未開機?！耙虼?，提升基層能力，不應(yīng)是再建一批新醫(yī)院，而是通過資源整合，讓原本不夠優(yōu)質(zhì)的資源優(yōu)質(zhì)起來。”

停不下來的建設(shè)熱潮

不應(yīng)再建一批新醫(yī)院，還是再建一批新醫(yī)院，目前看，趨勢已經(jīng)十分明顯。

借著優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容的東風(fēng)，跨省、跨區(qū)域建院、辦院正成為新的風(fēng)尚。從早期的阜外醫(yī)院到云南等地辦院、復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院到廈門辦院，再到近期密集出現(xiàn)的四川大學(xué)華西醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京大學(xué)人民醫(yī)院、邵逸夫醫(yī)院等大型公立醫(yī)院跨省、跨區(qū)域辦分院，背后是地方政府對優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的渴求和大型公立醫(yī)院向外輸出、塑造品牌的沖動。

一位不愿具名的行業(yè)研究專家指出，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容，從本質(zhì)上講，是新一輪公立醫(yī)院擴張熱潮。

公立醫(yī)院上一輪擴張潮被認為是2013年之前的“黃金十年”，2014年原國家衛(wèi)生計生委下發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院規(guī)模過快擴張的緊急通知》，提出嚴控公立醫(yī)院床位審批，嚴禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)。嚴控單體規(guī)模的政策到今天也沒有松動，但這并未阻止公立醫(yī)院單體之外的拓展。

眾所周知，大型公立醫(yī)院往往地處城市核心位置，隨著業(yè)務(wù)量的不斷增加，空間成為發(fā)展最大的障礙，醫(yī)院迫切需要開辟新的空間，實現(xiàn)業(yè)務(wù)的擴容布局；另一方面，隨著城市化進程加快，各地新區(qū)噴薄而出，政府通過優(yōu)惠政策吸引配套優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源成為必然，這也為公立醫(yī)院拓展提供了良機。

因此，無論從哪個角度看，公立醫(yī)院都有余力、有意愿、有需求建設(shè)或兼并新院區(qū)。2020年抗疫中發(fā)揮重要作用的華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院光谷院區(qū)和中法新城院區(qū)，就是在2016年前后建成并投入使用的。

公立醫(yī)院從未停下拓展的腳步，新冠肺炎疫情無疑加大了拓展的正當(dāng)性和急迫性。2020年4月疫情得到有效控制后，全國多地就陸續(xù)發(fā)布了公立醫(yī)院擴建、新建規(guī)劃，動輒數(shù)十億元投入、上千張床位的建設(shè)項目司空見慣。據(jù)相關(guān)機構(gòu)不完全統(tǒng)計，2020年以來，全國范圍內(nèi)有近20個地區(qū)、102家三甲公立醫(yī)院開啟了分院建設(shè)，新增床位數(shù)12.8萬張，投資金額高達1800億元。

記者梳理各地2021年重大項目發(fā)現(xiàn)，公立醫(yī)院重大建設(shè)項目比比皆是。山東省項目清單中包括樹蘭（濟南）國際醫(yī)院項目、北京醫(yī)院威海分院一期項目等重大項目；江蘇省包括省康復(fù)醫(yī)院建設(shè)工程、中大醫(yī)院遷建工程、省人民醫(yī)院揚州分院等項目；上海市重大建設(shè)項目清單中，包含了國家兒童醫(yī)學(xué)中心（上海）、上海市中醫(yī)院嘉賓院區(qū)、龍華醫(yī)院浦東分院等項目；廣東省則有中山大學(xué)附屬仁濟醫(yī)院、廣東省人民醫(yī)院白云新城院區(qū)、南方醫(yī)院增城分院二期等重大項目。

表4 我國患者異地就醫(yī)形勢嚴峻（2018年數(shù)據(jù)）

在江西，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院（以下簡稱“南大一附院”）打出的標語是“打造江西省醫(yī)療航母”。2020年9月，投入超21億元、開放床位3200張的南大一附院象湖院區(qū)一期全面投入使用。2021年，總投資超18億元，包含后勤綜合大樓、行政科研樓、國際會議中心等建筑的二期項目開工建設(shè)?！罢谏陥蟮木C合性國家區(qū)域醫(yī)療中心及呼吸、創(chuàng)傷、神經(jīng)等?？茀^(qū)域醫(yī)療中心將在二期落地?！蹦洗笠桓皆焊痹洪L樂愛平在近日舉行的中國醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展論壇上透露。

隨著江西省重大疫情救治基地、江西省重大公共衛(wèi)生事件醫(yī)學(xué)中心、國家緊急醫(yī)學(xué)救援基地的獲批，南大一附院的建設(shè)布局更加從容。

象湖院區(qū)北側(cè)正在建設(shè)的，還有全國首批城企聯(lián)動普惠養(yǎng)老試點項目、江西省首個城企聯(lián)動普惠養(yǎng)老專項行動項目——南昌象湖老年養(yǎng)護中心，該項目總用地面積120畝，總建筑面積11.1萬平方米，總投資約5.9億元，共設(shè)床位1700張。

此外，由南大一附院與南昌高新區(qū)管委會聯(lián)合創(chuàng)辦、按照“三甲”標準規(guī)劃設(shè)計和建設(shè)、開放床位600張的南大一附院高新醫(yī)院已于2019年投入運行。與贛江新區(qū)管委會聯(lián)合創(chuàng)辦的南大一附院贛江新區(qū)醫(yī)院目前正在建設(shè)中，該項目總投資約13億元，規(guī)劃床位數(shù)為600張。

同時，南大一附院還與贛江新區(qū)管委會共建江西省轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究院，未來將打造成全省科技創(chuàng)新、成果孵化平臺?！?020年，醫(yī)院向科技部申請了江西省P3實驗室，目前規(guī)劃已經(jīng)完成，實驗室1300平方米的核心區(qū)僅建筑投入就達1億元?！睒窅燮秸f。

目前，南大一附院獨立運營的兩個院區(qū)醫(yī)療床位達到5100張，到“十四五”末，將建成總床位規(guī)模超過8000張，集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)老、科創(chuàng)、公衛(wèi)于一體的超級航母。

作為廣東省高水平醫(yī)院建設(shè)重點項目，廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院海東院區(qū)已于2020年6月開工建設(shè)。該院區(qū)總投資30億元，1期投入超11億元，以腫瘤和感染性疾病為重點，打造強?？?。劉華鋒表示，至“十四五”末，醫(yī)院將形成8000張床位的規(guī)模，包括兩個院區(qū)自有的4000～5000張內(nèi)核床位和數(shù)家托管醫(yī)院的近4000張外核床位。

尤其值得注意的是，各地醫(yī)療口重大項目清單中，地市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院名稱頻頻出現(xiàn)，占據(jù)了半壁江山。以陜西省為例，2021年新開工的社會事業(yè)工程中就包含了延安大學(xué)附屬醫(yī)院婦女兒童分院、榆林市第三醫(yī)院（市傳染病醫(yī)院）、楊凌示范區(qū)中心醫(yī)院（公共衛(wèi)生中心）、西安市第三醫(yī)院擴建（二期）、西北婦女兒童醫(yī)院二期等項目。

如果說雙中心建設(shè)和區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)是頂級醫(yī)院的游戲，那么在新一輪建設(shè)潮中，市縣級醫(yī)院也分得了應(yīng)有的一杯羹。

如中江縣人民醫(yī)院借三甲創(chuàng)建的契機，積極向市、縣各級政府部門爭取政策，政府無償劃撥城中心用地，用于醫(yī)院新建住院大樓、急診中心、感染性疾病綜合樓及輔助配套建筑等；福清市醫(yī)院積極推進二期工程建設(shè)，主要建設(shè)醫(yī)技住院大樓、感染科大樓、值班教學(xué)綜合樓。二期建成后，醫(yī)院床位數(shù)將達2000張。

隨著建設(shè)潮的到來，預(yù)計2000張床位的規(guī)模在縣級醫(yī)院將成常態(tài)。

大疫后的強弱項、補短板直接催生了這輪建設(shè)熱潮，樂愛平介紹，“十三五”期間，國家發(fā)改委對醫(yī)療口的投入是500億元，“十四五”期間將達到2000億元，僅2021年一年就達到450億元，幾乎相當(dāng)于“十三五”期間的全部投入。

非公醫(yī)療的凜冬

鞏固、強化、壯大公立醫(yī)院是否會進一步擠壓非公醫(yī)療的生存空間？這幾乎是一個不是問題的問題。

中國人民大學(xué)醫(yī)院管理研究中心研究員曹健向記者分析，國家對非公立醫(yī)療機構(gòu)的定位已發(fā)生根本性改變?！笆奈濉币?guī)劃綱要在“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革”一節(jié)中，開篇第一句便提到“公立醫(yī)療機構(gòu)為主體、非公立醫(yī)療機構(gòu)為補充”。這是國家層面文件中，首次如此描述公立與非公立醫(yī)療機構(gòu)的關(guān)系。

在國家層面之前的表述中，非公醫(yī)療的定位是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系重要組成部分和重要力量。從“重要組成部分和重要力量”到“補充”，在巨大的落差之下，是非公醫(yī)療日益艱難的生存和發(fā)展環(huán)境。

一場大疫，使原本就實力有限的非公醫(yī)療陷入生存發(fā)展困境，也讓政府意識到，在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件面前，非公醫(yī)療尚不具備獨當(dāng)一面的能力。眼下，無論是政策層面還是政府層面，對非公醫(yī)療的態(tài)度都處在很多年以來的低谷。

在非公醫(yī)療發(fā)達的廣東，長期關(guān)注社會辦醫(yī)的劉華鋒明顯感覺到了這股力量的衰落。

“前幾年非公醫(yī)療發(fā)展熱潮中建立的醫(yī)院，現(xiàn)在都進入了寒冬期，更早之前建立的醫(yī)院，因為有多年積淀，還能維持運營。”劉華鋒向記者介紹，湛江市有四五家綜合性民營醫(yī)院，據(jù)他調(diào)研，大部分生存困難。甚至有醫(yī)院愿意把場地和人員無償委托廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，由后者負責(zé)醫(yī)院運營。

劉華鋒表示，缺乏社會擔(dān)當(dāng)、逐利傾向過強、急功近利等因素，共同造成了非公醫(yī)療當(dāng)前的發(fā)展狀況。

曹健也持同樣的態(tài)度，他表示，目前2萬多家社會辦醫(yī)院，營利性機構(gòu)占了很大比重，投資人急功近利，沒有足夠耐心培育人才，更愿意招聘現(xiàn)成的人才。然而在當(dāng)前優(yōu)質(zhì)資源擴容和下沉背景下，公立醫(yī)院尚且需要大量人才，非公醫(yī)院能靠什么吸引人才呢？此外，醫(yī)保等政策的收緊，也進一步加大了非公醫(yī)療的運營壓力。

盡管如此，劉華鋒還是看好非公醫(yī)療的未來。“因為公立醫(yī)院有一個致命的弱點，就是服務(wù)，很難提供個性化服務(wù)?！彼硎?，民營醫(yī)院要自強，提升自我擔(dān)當(dāng)?shù)哪芰?，有?dān)當(dāng)才有機會。目前是非公醫(yī)療發(fā)展艱難時期，也是積淀階段，以后一定會有好的發(fā)展機遇。

曹健認為，非公醫(yī)療做好補充角色，就是要錯位發(fā)展，找到適合生存的細分領(lǐng)域和市場，規(guī)范化發(fā)展。“當(dāng)前公立醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展，非公醫(yī)院還不規(guī)范發(fā)展的話，會被歷史淘汰。”

除非公醫(yī)療之外，另一支重要的國有力量——企業(yè)醫(yī)院也站在了新的十字路口。新的醫(yī)療服務(wù)體系下，企業(yè)醫(yī)院將承擔(dān)什么樣的新角色？

一位業(yè)內(nèi)人士向記者透露，目前國資委正聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委對國有企業(yè)醫(yī)院進行調(diào)研，探討重新定位、重新改革的問題?！耙驗槠洚吘故菄械姆浅Ｖ匾牧α浚嘈艜行碌陌l(fā)展方向和定位?！?/p>

變革之下的變革

醫(yī)療服務(wù)體系變革，帶來連鎖反應(yīng)，需要新的變革支撐。

最核心的是人才。無論是區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，還是各級醫(yī)院多院區(qū)建設(shè)，醫(yī)療資源擴容，都需要公立醫(yī)院人才隊伍的擴充。

近年來，多點執(zhí)業(yè)變得“冷門”，甚至不再成為一個話題，一個重要原因就是公立醫(yī)院自身發(fā)展、緊密型合作體建設(shè)，已經(jīng)牢牢地把人才留在了現(xiàn)有的地盤。

國家對非公立醫(yī)療機構(gòu)的定位已發(fā)生根本性改變。

醫(yī)療資源擴容，都需要公立醫(yī)院人才隊伍的擴充。

“以前每到周末，醫(yī)生都在各地‘飛刀’，現(xiàn)在他們在分院建了專家工作室，周末去那里工作，績效也有保障，名正言順?！倍鴳c說。

事實上，醫(yī)院擴容正為其帶來巨大的人才壓力。

浙江省內(nèi)某大型醫(yī)院新院區(qū)開業(yè)后人才壓力驟增，招聘醫(yī)生都是1000人起。地市級醫(yī)院和縣級醫(yī)院引進人才困難，標準一降再降。他注意到，以前縣級醫(yī)院常有浙大醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生，現(xiàn)在連溫醫(yī)大的學(xué)生都招不到，只能去東北等地區(qū)招聘，齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)生成了香餑餑。

一位院長在一次會議上吐槽：“現(xiàn)在很多大醫(yī)院辦了分院，沒有醫(yī)生，就把地市級醫(yī)院的主任挖過來，但這些人水平一般，沒有科研，也沒有教學(xué)，根本無法融入。”

蚌醫(yī)一附院承擔(dān)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)任務(wù)后，也在不斷把人才下沉到基層?！半m然政府布置的任務(wù)是打造心血管中心，但一個科室遠不能解決問題，目前醫(yī)院已經(jīng)布局神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、腫瘤科、眼科等科室，全面提升蕭縣人民醫(yī)院相應(yīng)科室能力。”王洪巨說。

事實上，當(dāng)?shù)刈钕∪钡馁Y源，也是省級醫(yī)院最稀缺的資源?？h域內(nèi)心血管、消化、神經(jīng)、急診、骨科、婦產(chǎn)?？菩枨笞畲螅@也是本院最忙的核心科室，患者需求最大，專家下沉無疑會進一步加劇供需矛盾。

面對記者“資源下沉是否會面臨優(yōu)質(zhì)資源稀釋、攤薄風(fēng)險”的提問，王洪巨不置可否。

“下一步，會根據(jù)基層需要和我院能力，形式多樣、長短結(jié)合地進行支持。專家是稀有資源，要發(fā)揮最大效率，以見實效為主。一般的查房，由當(dāng)?shù)蒯t(yī)生完成，關(guān)鍵技術(shù)指導(dǎo)，我們派人去。”王洪巨說。談到未來，他也焦慮，皖北這么多縣醫(yī)院，都讓醫(yī)院派專家，肯定吃不消。

在梅州市人民醫(yī)院院長鐘志雄看來，多院區(qū)發(fā)展面臨的最大挑戰(zhàn)是人才和管理。他告訴記者，梅州市人民醫(yī)院接受指令性任務(wù)托管了兩家縣級醫(yī)院，雖然兩家醫(yī)院發(fā)展有很大的提升，但面臨的困難也難以想象。“當(dāng)?shù)赜绊懸蛩睾芏?，要穩(wěn)步推進，先把物質(zhì)基礎(chǔ)打牢，再去布局學(xué)科?！?/p>

事實上，管理成本的急劇上升正是資源擴容和下沉面臨的另一大重要課題。

當(dāng)前流行的交鑰匙工程下，大型公立醫(yī)院主要輸出品牌、管理、技術(shù)，這是一種比醫(yī)聯(lián)體更為緊密的辦院形式，但一位專家就指出，這種模式仍與醫(yī)院自建院區(qū)有較大差別，他更看好自建分院的形式，因為前者涉及資產(chǎn)歸屬、合作年限、輸出醫(yī)院投入等因素，可能會對醫(yī)院發(fā)展帶來影響。

相比同一區(qū)域布局，跨省、跨區(qū)域辦院面臨的交通、時間成本，以及不同地區(qū)的政策、收費、醫(yī)保差異等，更是成為巨大的管理難題。

以績效為例，多院區(qū)模式下，不同院區(qū)所處的發(fā)展階段不同，其績效管理目標大不相同。其中，老院區(qū)運行平穩(wěn)，各指標完成程度較好，科室和個人績效收入遵循“多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬”的原則。新院區(qū)在建院初期則面臨人力、物資短缺、工作量不足、工作效率低的考驗。如何保證兩院區(qū)績效考核與分配的公平性，提高員工工作積極性，就成為管理者必須要解決好的問題。

此外，國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心副主任付強還指出，目前的基本醫(yī)保無法支撐大醫(yī)院持續(xù)發(fā)展，無法助力醫(yī)療服務(wù)體系筑高峰。這意味著，大型公立醫(yī)院發(fā)展，需要政府、行業(yè)、產(chǎn)業(yè)等層面，提供新的動力支持。

也就是說，隨著當(dāng)前以基建和硬件為主的新體系建設(shè)的不斷推進，與之相應(yīng)的人才、管理、政策等軟實力的提升也亟須同步跟進，這需要政府、行業(yè)、醫(yī)院各方的不斷努力。