成彥，鄒穎，李歆，湯少梁，顧寧，許蔡艷，馬靜

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210012；2.南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部，南京 210029；3.南京醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，南京 211166；4.南京中醫(yī)藥大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院，南京 210023；5.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院心血管內(nèi)科，南京 210012；6.張家港市第一人民醫(yī)院藥學(xué)部，張家港 215600；7.南京市大廠醫(yī)院/東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院江北院區(qū)藥劑科，南京 210044)

心房顫動(dòng)持續(xù)48 h以上即可發(fā)生左心房附壁血栓，左心耳是最常見(jiàn)的血栓附著部位，經(jīng)皮左心耳封堵是預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件的策略之一。本例患者因持續(xù)性心房顫動(dòng)行射頻消融術(shù)，術(shù)后給予抗凝治療至少2個(gè)月，2個(gè)月后依據(jù)患者的卒中風(fēng)險(xiǎn)判斷是否繼續(xù)抗凝。臨床藥師針對(duì)該病例罕見(jiàn)左心耳缺如的生理結(jié)構(gòu)結(jié)合一定的循證藥學(xué)證據(jù)對(duì)左心耳缺如患者射頻消融術(shù)后是否需要抗凝治療進(jìn)行分析探討并給出建議。

1 臨床資料

1.1病史摘要 患者，男，66歲，因“反復(fù)胸悶、心悸10余年，加重2個(gè)月”入院，患者10余年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反復(fù)胸悶、心悸，每年發(fā)作2或3次，每次發(fā)作持續(xù)3～5 d，最長(zhǎng)持續(xù)15 d，勞累后及寒冷季節(jié)易發(fā)，于外院多次行心電圖檢查確診為心房顫動(dòng)，自訴自服“速效救心丸”后好轉(zhuǎn)。2個(gè)月前因心悸、胸悶加重于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查動(dòng)態(tài)心電圖：異位心律-心房顫動(dòng)，偶發(fā)多源性室性期前收縮。心臟彩色B超：左右心房增大，室壁運(yùn)動(dòng)欠協(xié)調(diào)，二尖瓣、三尖瓣、肺動(dòng)脈瓣輕度反流，射血分?jǐn)?shù)(EF值)58.9%。冠脈造影示左主干：未見(jiàn)明顯狹窄及阻塞性病變；前降支：近中段40%～50%；回旋支：中段60%左右狹窄；右冠狀動(dòng)脈：管壁不規(guī)則，未見(jiàn)明顯狹窄及阻塞性病變。3周前患者復(fù)診于南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科，患者左房CT提示“左心耳走行區(qū)低密度影，左心耳血栓？心包占位？”，建議行心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)，目前已服用利伐沙班 20 mg，po，qd，3周，現(xiàn)為進(jìn)一步治療收入我院。既往高血壓病史10余年，口服藥物不詳，平素血壓控制尚可。入院體檢：體溫36.6 ℃，脈搏80次·min-1，呼吸18次·min-1，血壓124/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。心律絕對(duì)不齊，第一心音強(qiáng)弱不等。輔助檢查：經(jīng)食道超聲未見(jiàn)血栓，心電圖提示心房顫動(dòng)。CHA2DS2-VASc評(píng)分：2分(高血壓、年齡>65歲)，HAS-BLED評(píng)分：1分(年齡>65歲)。出院診斷：心律失常持續(xù)性心房顫動(dòng)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，高血壓病。

1.2治療經(jīng)過(guò) 入院后欲擇期行左心耳封堵術(shù)及射頻消融術(shù)，給予利伐沙班20 mg，po，qd，抗凝，瑞舒伐他汀10 mg，po，qn，穩(wěn)定斑塊，琥珀酸美托洛爾47.5 mg，po，qd，控制心室率及穩(wěn)定血壓。入院第5天行射頻消融術(shù)，術(shù)中左右肺靜脈造影未見(jiàn)左心耳，結(jié)合術(shù)前檢查考慮為左心耳缺如，術(shù)前給予患者泮托拉唑40 mg+0.9%氯化鈉注射液100 mL抑酸治療。入院第6天，患者未訴明顯不適，穿刺傷口干，無(wú)明顯紅腫滲血。體檢：神志清，精神可。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，脈搏86次·min-1，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及雜音。予以胺碘酮0.2 g，po，bid，維持竇性心律。入院第10天，患者無(wú)異常。第11天患者病情相對(duì)平穩(wěn)，準(zhǔn)予出院。出院給予利伐沙班20 mg，po，qd(至少服用2個(gè)月，門診決定停藥時(shí)間)；琥珀酸美托洛爾緩釋片47.5mg，po，qd；瑞舒伐他汀鈣片10 mg，po，qd；雷貝拉唑10 mg，po，qd(6周后停用)；鹽酸胺碘酮0.2 g，po，bid(15 d后改為0.2 g，qd，至少服用3個(gè)月，門診決定停藥時(shí)間)。

2 重點(diǎn)問(wèn)題及分析

根據(jù)指南[1]，射頻消融術(shù)后應(yīng)在術(shù)后當(dāng)天或第2天繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥物治療至少2個(gè)月，2個(gè)月后對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分應(yīng)推薦長(zhǎng)期抗凝。臨床醫(yī)師根據(jù)手術(shù)帶來(lái)的可能風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后給予了抗凝治療，但對(duì)于抗凝持續(xù)時(shí)間，尚有疑問(wèn)，請(qǐng)臨床藥師協(xié)助查詢資料。本例患者CHA2DS2-VASc評(píng)分為2分，應(yīng)推薦長(zhǎng)期抗凝，但本例患者左心耳缺如，故臨床藥師認(rèn)為目前需要解決的問(wèn)題是：該例患者射頻消融術(shù)后是否需要進(jìn)行短期抗凝和長(zhǎng)期抗凝？

①該例患者行射頻消融術(shù)后是否需要進(jìn)行至少2個(gè)月的短期抗凝？心房顫動(dòng)射頻消融后，由于心房收縮減少、消融損傷引起的內(nèi)皮損傷和血栓形成狀態(tài)，存在消融術(shù)后血栓形成的高危風(fēng)險(xiǎn)，故應(yīng)在術(shù)后當(dāng)天或第2天繼續(xù)口服抗凝藥物治療至少2個(gè)月[2]。故臨床藥師建議給予該例患者射頻消融術(shù)后2個(gè)月的短期抗凝，醫(yī)師采納建議。

②該例患者短期抗凝結(jié)束后是否需要長(zhǎng)期抗凝？根據(jù)指南，射頻消融術(shù)后常規(guī)抗凝2個(gè)月后是否繼續(xù)應(yīng)用口服抗凝藥物應(yīng)視患者的血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)而定，鑒于術(shù)后相當(dāng)比例心房顫動(dòng)復(fù)發(fā)且無(wú)癥狀及5年后較高的復(fù)發(fā)比例，對(duì)于CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分應(yīng)推薦長(zhǎng)期抗凝。本例患者CHA2DS2-VASc評(píng)分為2分，應(yīng)在射頻消融術(shù)后給予長(zhǎng)期抗凝。但本例患者術(shù)中左右肺靜脈造影未見(jiàn)左心耳，結(jié)合3周前左房CT結(jié)果，患者左心耳缺如診斷明確。對(duì)于非瓣膜性心房顫動(dòng)患者中，卒中栓子90%來(lái)自于左心耳，而經(jīng)皮左心耳封堵是預(yù)防心房顫動(dòng)患者血栓栓塞事件的策略之一[3]。故臨床藥師認(rèn)為該例患者血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)較低。為了進(jìn)一步指導(dǎo)該例患者合理使用抗凝藥，臨床藥師分別以“absence of left atrial appendage” “左心耳缺如”檢索PubMed、CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得9篇文獻(xiàn)，10例相關(guān)報(bào)道，其中2例報(bào)道抗凝治療不詳，均為病例報(bào)道，見(jiàn)表1。

8例報(bào)道中，5例CHA2DS2-VASc Score均≥2分，8例報(bào)道的作者均認(rèn)為左心耳缺如患者的栓塞風(fēng)險(xiǎn)低，可停用長(zhǎng)期抗凝藥。故結(jié)合患者左心耳缺如的生理結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及目前已有的病例報(bào)道，臨床藥師建議給予患者2個(gè)月短期抗凝后，在加強(qiáng)門診隨訪的前提下可暫?？鼓委煟t(yī)師采納建議?；颊叱鲈?個(gè)月后門診隨訪，情況平穩(wěn)，竇性心率控制良好，故門診停用胺碘酮及利伐沙班，同時(shí)予以阿司匹林100 mg，qd，抗血小板治療。患者出院5個(gè)月后臨床藥師電話隨訪，無(wú)心房顫動(dòng)發(fā)作。

表1 既往左心耳缺如長(zhǎng)期抗凝的病例報(bào)道

3 結(jié)束語(yǔ)

先天性左心耳缺如非常罕見(jiàn)，對(duì)于此類患者是否需要抗凝治療尚未有統(tǒng)一的指南共識(shí)。臨床藥師認(rèn)為該例患者行射頻消融術(shù)后可以進(jìn)行2個(gè)月的短期抗凝，預(yù)防術(shù)后早期血栓高危期，2個(gè)月短期抗凝后可暫停抗凝治療，避免患者因過(guò)度服用抗凝藥物導(dǎo)致出血等不良反應(yīng)。在整個(gè)治療過(guò)程中，臨床藥師作為醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中的一員，發(fā)揮其在優(yōu)化治療方案的作用[11]。以本例患者左心耳缺如的特殊生理結(jié)構(gòu)及既往案例報(bào)道為立足點(diǎn)，為醫(yī)師提供了具有一定循證藥學(xué)證據(jù)的用藥建議，醫(yī)師采納上述意見(jiàn)，保證了藥學(xué)監(jiān)護(hù)的科學(xué)性和有效性。