司馬振奮，龔劍秋，馬蘭

腦卒中患者的生存質(zhì)量很大程度上受吞咽功能影響，由于達到一定嚴重程度的吞咽障礙患者需要放置飼喂管來保證營養(yǎng)的安全供給，故而腦卒中后吞咽障礙患者通常留置鼻胃管。但清醒的患者對長期置管在主觀上接受程度并不高，而由此帶來的不適感易使患者產(chǎn)生負面情緒[1]。我們采用間歇經(jīng)口管飼法作為部分患者的進食替代方式[2]，證實了該法能在保障患者營養(yǎng)的前提下，改善患者的焦慮情緒，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月～2019年12月在紹興市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科住院治療的腦卒中后吞咽障礙患者42例，納入標準：符合全國第四屆腦血管病學術會議制訂的診斷標準，并經(jīng)頭顱CT或頭顱MRI證實；生命體征穩(wěn)定，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、體征不再進展；咽反射減弱或消失，洼田飲水試驗3級或4級，經(jīng)吞咽造影評估存在誤吸情況，并有嗆咳者；能耐受并愿意接受此項治療，同意或授權(quán)代理人同意簽署知情同意書；年齡18～80歲。排除標準：意識不清，理解、執(zhí)行能力障礙者；嚴重感染，嚴重心肺、肝、腎疾病者；患有嚴重口腔疾病者；經(jīng)吞咽造影評估存在賁門失遲緩等不適合經(jīng)口至食道管飼情況。終止標準：治療期間出現(xiàn)并發(fā)癥或不良反應，不能耐受整個過程：如出現(xiàn)肺部感染或患者主訴不適，出現(xiàn)呼吸困難、惡心嘔吐等；治療期間出現(xiàn)病情惡化，或新發(fā)疾病，不能繼續(xù)：如再發(fā)腦卒中、感染休克等；經(jīng)VFSS評估吞咽功能好轉(zhuǎn)，不再需要間歇管飼者；其他基于安全因素需要終止，或患者要求終止的情況。隨機將患者分為2組，其中觀察組20例，對照組22例。2組患者的一般資料及洼田飲水試驗評級分布比較，差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。見表1，2。42例患者經(jīng)吞咽造影評估均存在誤吸且伴有嗆咳情況，均無賁門失遲緩等。本研究程序符合本院醫(yī)學倫理委員會制訂的倫理學標準，并獲得批準，所有入選患者或其授權(quán)代理人均簽署知情同意書。

表1 2組患者一般資料比較

表2 干預前2組患者洼田飲水試驗評級比較 例

1.2 方法 2組患者均接受常規(guī)吞咽康復治療，對照組進食方式為長期留置鼻胃管管飼，觀察組進食方式為間歇經(jīng)口置管至食道管飼。選用腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(Enteral Nutritional Emulsion ,TPF-D)作為飼喂的營養(yǎng)液。飼喂方法依據(jù)臨床營養(yǎng)護理指南，均為一次投給式，每次用注射器以50ml/min的速度緩慢注入，200～300ml/次，4～5次/d；飼喂時，患者采取坐位或半臥位，飼喂后保持原姿勢30min以上。間歇經(jīng)口置管至食道管飼法：由熟練掌握經(jīng)口置管的護士操作。經(jīng)口腔插擴張管至咽喉部，囑患者做吞咽動作，同時送入擴張管約30cm至食道內(nèi)(完全穿過環(huán)咽肌后)；予球囊中注水約6～8ml，使球囊擴張，將擴張管緩慢向外拉出，直到卡住環(huán)咽肌。證實擴張管未進入氣道后，給予經(jīng)擴張管注入營養(yǎng)液，進食完畢后拔管。共干預4周。常規(guī)吞咽康復治療：依據(jù)國內(nèi)物理醫(yī)學與康復學臨床診療指南，由專職康復治療師承擔，經(jīng)同質(zhì)化培訓，按同一方案模式，循序漸進治療，如給予咽喉部神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽肌被動及主動運動、冰刺激治療及直接攝食訓練等。

1.3 評定標準 分別在干預前及干預4周后進行營養(yǎng)狀況、情緒狀態(tài)評定。①營養(yǎng)狀況評定：采用血清總蛋白數(shù)值、血清白蛋白數(shù)值及體重指數(shù)評估營養(yǎng)狀況。②情緒狀態(tài)評定：采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)及漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)評定心理狀態(tài)[3]。HAMA反映焦慮狀態(tài)的嚴重程度，總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于7分，則沒有焦慮狀態(tài)。HAMD反映抑郁狀態(tài)的嚴重程度，總分超過35分，可能為嚴重抑郁；超過20分，肯定有抑郁；超過8分，可能有抑郁；如小于8分，則沒有抑郁狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 2組營養(yǎng)狀況比較 干預4周后，觀察組血清總蛋白、白蛋白數(shù)值及體重指數(shù)均較干預前顯著提高(P<0.05)；對照組血清總蛋白、白蛋白數(shù)值較治療前明顯提高(P<0.05)，但體重指數(shù)與干預前比較差異無統(tǒng)計學意義。干預前2組患者血清總蛋白、血清白蛋白數(shù)值及體重指數(shù)的差異無統(tǒng)計學意義；干預4周后，觀察組患者血清白蛋白數(shù)值較對照組增高明顯(P<0.05)，但2組血清總蛋白數(shù)值及體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 干預前后2組患者營養(yǎng)狀況比較

2.2 2組情緒狀態(tài)比較 干預4周后，觀察組HAMA、HAMD評分均較干預前明顯降低(P<0.05)；對照組HAMD評分也較干預前明顯降低(P<0.05)，但HAMA評分差異無統(tǒng)計學意義。干預前2組患者的HAMA、HAMD評分比較差異均無統(tǒng)計學意義；干預4周后，觀察組HAMA評分明顯低于對照組(P<0.05)，2組的HAMD評分比較差異無統(tǒng)計學意義。見表4。

表4 干預前后2組患者情緒狀況比較 分，

3 討論

吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥[4-5]，容易引起患者營養(yǎng)攝取困難，造成脫水、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等后果。臨床上常采用留置鼻飼管以解決患者營養(yǎng)攝入困難，但是長期留置也會帶來胃食管反流、壓迫性潰瘍、出血等問題[6]，其中胃食管反流易造成吸入性肺炎[7]，進而停滯康復治療進程，并影響患者的營養(yǎng)狀況，增加醫(yī)療成本。此外，患者對長期留置依從性較差，出于對鼻胃管進食的抗拒，常常自行拔除，或因此帶來身體上、心理上的痛苦而產(chǎn)生情緒問題。因此，我們考慮篩選合適患者給予近年來逐漸興起的間歇經(jīng)口置管至食道管飼法進行飼喂。

本研究結(jié)果證實，相較長期留置鼻胃管，間歇經(jīng)口置管至食道管飼更能確?；颊叩臓I養(yǎng)供給?；颊咴诎l(fā)生腦卒中后早期，由于伴發(fā)吞咽障礙，常常存在營養(yǎng)問題，體重隨之減輕[8]，詢問本研究組內(nèi)多數(shù)患者均告知病后體重較發(fā)病前減輕，從干預前2組患者血清白蛋白的平均值低于正常值也可見此類患者普遍存在營養(yǎng)問題。2組干預4周后的結(jié)果提示，間歇經(jīng)口置管至食道管飼與長期留置鼻飼一樣，都能有效提高患者血清總蛋白、白蛋白數(shù)值及體重指數(shù)；而比較2組患者干預前后的營養(yǎng)狀況得出，應用間歇經(jīng)口置管至食道管飼比長期留置鼻飼更能提高患者偏低的血清白蛋白值。這一結(jié)果可能與長期置管易損傷胃黏膜，產(chǎn)生食欲下降、胃腸道不適或胃潴留等，進而導致進食量減少；也可能與長期置管患者易引起反流誤吸造成吸入性肺炎而使病情加重、營養(yǎng)消耗增加相關。而間歇經(jīng)口管飼則避免了這些減少或消耗，張艷麗等[9]就曾研究稱，間歇經(jīng)口至食管管飼治療過程中誤吸、吸入性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率低。以上結(jié)果提示我們間歇經(jīng)口置管至食道管飼法能夠保障患者的營養(yǎng)，這與樓巍敏等[10]的報道一致。

從患者的接受程度上，由于腦卒中后吞咽障礙患者的咽反射通常都是減弱的，在經(jīng)口腔置管的過程中并不感覺十分不適或痛苦，相較經(jīng)鼻置管時飼喂管對鼻腔的強烈刺激[11]，經(jīng)口置管溫和的多，有利于一次置管成功，更為患者最終脫管做好充足準備，患者較易接受[12]；且間歇管飼進食完畢后即拔管，擴張管留置時間短，避免反流、誤吸等，明顯降低患者日常生活的不便及對胃黏膜的損害，不會令患者長時間處于焦慮、自卑等情緒中，故患者依從性較好。在本研究中，2組患者在干預前均處于可能存在焦慮、抑郁狀態(tài)，考慮患者突然發(fā)病心理調(diào)適難以在短時間內(nèi)完成，故可能出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問題；干預4周后，間歇經(jīng)口管飼患者的HAMA、HAMD評分均較干預前明顯下降，提示間歇經(jīng)口管飼能緩解患者的焦慮、抑郁情緒；而與長期留置鼻飼患者的干預前后HAMA、HAMD評分相較，顯示間歇經(jīng)口管飼在緩解患者焦慮狀態(tài)上明顯占有優(yōu)勢。長期留置鼻飼同樣改善了患者的抑郁情緒，我們考慮為患者在康復治療的進程中逐漸接受病情，調(diào)整了心態(tài)，緩解了抑郁情緒，但長期留置鼻胃管顯然不能減緩患者的焦慮情緒，這與臨床上多數(shù)鼻飼患者迫不及待想要拔管的心理相符。

綜上所述，我們認為間歇經(jīng)口置管至食道管飼法能兼顧腦卒中后吞咽障礙患者的營養(yǎng)狀況及情緒問題，可在保障患者營養(yǎng)的前提下，改善患者可能存在的焦慮狀態(tài)，對于合適的患者，值得在臨床推廣應用。