魏新春，周云，吳建賢，徐軍，馮小軍，張潤(rùn)

隨著經(jīng)濟(jì)建設(shè)和社會(huì)發(fā)展，交通建筑事故、高空墜落或暴力損傷及頸椎病的多發(fā)，脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)的發(fā)生率、殘障率逐年增加，此病是對(duì)生命安全、生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響的中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system，CNS)損傷類疾病。神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder，NB)是SCI常見(jiàn)并發(fā)癥，SCI導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)功能受損，以膀胱排尿及儲(chǔ)尿功能障礙為主要臨床表現(xiàn)，同時(shí)產(chǎn)生下尿路癥狀，持續(xù)進(jìn)展的NB會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致上尿路功能損害，甚至泌尿系統(tǒng)感染、腎積水、腎結(jié)石等發(fā)展為腎衰竭而致患者死亡。長(zhǎng)期的NB狀態(tài)給患者及其照料者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)及傷害，同時(shí)對(duì)患者的基本社交活動(dòng)、生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。故改善SCI患者的膀胱功能、減少NB帶來(lái)的進(jìn)一步影響、提高患者的生存質(zhì)量具有積極意義。臨床處理及康復(fù)治療主要采用間歇性導(dǎo)尿、藥物使用、膀胱功能訓(xùn)練、電磁刺激植入、手術(shù)等手段改善NB癥狀。但較大副反應(yīng)的藥物、成本高、有創(chuàng)的手術(shù)及體內(nèi)植入電刺激致使患者接受程度有限。膀胱治療儀利用低頻電子脈沖電療作用于局部的神經(jīng)中樞及盆腔器官組織，提高膀胱排尿及儲(chǔ)尿功能，豐富了NB的治療手段[1]。針灸是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要診療方法，結(jié)合現(xiàn)代科技產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)、安全、效果好、易操作實(shí)施的電針療法是針灸治療的一種重要手段，可以顯著調(diào)節(jié)膀胱功能已得到臨床及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證[2]。本研究在常規(guī)康復(fù)治療干預(yù)的基礎(chǔ)上電針膀胱經(jīng)腧穴聯(lián)合膀胱治療儀的康復(fù)方案治療SCI后NB患者取得了較為滿意的臨床療效，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究收集2017年1月～2020年6月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科住院治療的 SCI 后NB患者42例。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為符合2000年美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)(American spinal injury association，ASIA)發(fā)布的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》中確定的SCI及NB的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)病史、臨床表現(xiàn)、體格檢查及脊柱脊髓CT/MRI 檢查確診為B、C、D級(jí)不完全性SCI后NB的患者；年齡20～65 歲，導(dǎo)尿管已拔除，男性患者不伴有嚴(yán)重的前列腺炎癥狀；尿流動(dòng)力學(xué)檢查，確診SCI后逼尿肌過(guò)度活動(dòng)或反射亢進(jìn)的NB患者；已過(guò)脊髓休克期，神志清楚，生命體征平穩(wěn)，病情穩(wěn)定，處于恢復(fù)期，康復(fù)訓(xùn)練能夠主動(dòng)配合完成；同意參加本研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：SCI急性期，合并有嚴(yán)重臟器疾患者；既往有嚴(yán)重腎臟疾病者，如腎積水、泌尿系腫瘤、腎結(jié)石等；檢查時(shí)有嚴(yán)重感染或有膀胱、尿道肌肉損傷者；已經(jīng)行骶髓功能性電刺激埋入術(shù)、膀胱造瘺術(shù)或尿道前括約肌切開(kāi)術(shù)者；對(duì)針刺、電針產(chǎn)生暈針者；有低頻脈沖電刺激治療禁忌癥者；認(rèn)知障礙不能完成配合者；中途退出治療方案，數(shù)據(jù)資料不全者；完全性SCI。本次研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。采用隨機(jī)數(shù)字法將患者分為2組各21例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床基線數(shù)據(jù)資料比較

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)康復(fù)治療方法 2組患者均進(jìn)行基礎(chǔ)常規(guī)的膀胱康復(fù)治療指導(dǎo)：①飲水計(jì)劃[3]：康復(fù)方案執(zhí)行期間，指導(dǎo)患者適當(dāng)控制飲食，不飲用利尿飲料，患者每日飲水量控制在1500～2000ml，為不致膀胱過(guò)度膨脹，晚8點(diǎn)后至次日早6點(diǎn)盡量不飲水。②間歇性導(dǎo)尿技術(shù)[4]：每日間導(dǎo)次數(shù)為4～6h 間導(dǎo) 1次，每日4～6次，并觀察尿液顏色及尿量。膀胱容量達(dá)到250ml以上，殘余尿量100ml以下，可終止間歇性導(dǎo)尿。③膀胱功能訓(xùn)練：盆底肌康復(fù)訓(xùn)練對(duì)改善NB的膀胱功能有積極治療作用[4]，給與患者提肛、縮肛訓(xùn)練指導(dǎo)；手法訓(xùn)練[2]：用手指在恥骨聯(lián)合上方有節(jié)奏地叩擊或輕扣膀胱區(qū)多次，然后使患者做排尿動(dòng)作，做多組訓(xùn)練直到無(wú)尿液流出；或者刺激扳機(jī)點(diǎn)(大腿內(nèi)側(cè)、陰毛、陰蒂、肛門(mén)等)引起排尿；加強(qiáng)行為技巧性(規(guī)律性排尿習(xí)慣、延遲排尿)訓(xùn)練。

1.2.2 對(duì)照組治療方案 對(duì)照組患者在常規(guī)康復(fù)治療基礎(chǔ)上接受LGT-1000B型低頻電子脈沖膀胱治療儀治療。用叩診法找出膀胱區(qū)位置，將四根導(dǎo)聯(lián)線與電極片連接，第一個(gè)電極片貼在正對(duì)臍下的膀胱區(qū)頂端，將與第一個(gè)導(dǎo)聯(lián)線同顏色的電極片貼在骶尾關(guān)節(jié)上方2～3cm的后背正中線上，另外一對(duì)同顏色導(dǎo)聯(lián)線的電極片貼在膀胱區(qū)左右對(duì)稱兩側(cè)。按治療鍵輸出信號(hào)，交替上調(diào)強(qiáng)度與密度值，直到出現(xiàn)4個(gè)電極片區(qū)都有麻痛感達(dá)到患者最佳耐受程度為患者的最佳治療參數(shù)。治療過(guò)程中根據(jù)患者的耐受情況適當(dāng)調(diào)整治療參數(shù)，并囑咐患者有意識(shí)的做自主排尿的動(dòng)作。20min/次，1次/d，6次/周，3周/療程。

1.2.3 聯(lián)合組治療方案 聯(lián)合組采用在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合電針膀胱經(jīng)腧穴進(jìn)行治療?；颊邆?cè)臥或俯臥位，在雙側(cè)的膀胱經(jīng)上選擇腎俞、膀胱俞、八髎、會(huì)陽(yáng)等穴，用安多福消毒液進(jìn)行常規(guī)穴位消毒后，選用0.30×40～75mm的毫針(蘇械注準(zhǔn)20162270970)進(jìn)行針刺，所有穴位采用直刺進(jìn)針，進(jìn)針1.5～2.0寸，針刺后在同側(cè)的次髎、腎俞穴位毫針上連接華佗牌電針儀(SDZ-2型)進(jìn)行電針治療。采用疏密波，輸出電流強(qiáng)度以患者能耐受為度，頻率 5～20Hz。20min/次，1次/d，6次/周，3周/療程。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 分別在治療前后給與以下評(píng)定。①排尿日記：連續(xù)3d記錄，包括24 h排尿次數(shù)、24 h尿失禁次數(shù)、每次排尿量。②尿動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：采用尿流動(dòng)力學(xué)檢查儀(型號(hào) TRITON)測(cè)定膀胱充盈逼尿肌壓力、最大尿流率、最大尿道閉合壓、殘余尿量。③國(guó)際下尿路功能癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)評(píng)分[5]：評(píng)價(jià)患者的膀胱功能及排尿變化情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后排尿日記各項(xiàng)指標(biāo)比較 治療前2組排尿日記各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患者排尿日記中的24 h 尿失禁次數(shù)、24 h 排尿次數(shù)分別較治療前減少(P<0.05)，每次排尿量較治療前增多(P<0.05)；聯(lián)合組治療后上述各項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后排尿日記各項(xiàng)指標(biāo)比較

2.2 2組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)及LUTS評(píng)分比較 治療前2組尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后，2組患者尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)中的逼尿肌壓力、殘余尿量較治療前減少(P<0.05)，最大尿流率、最大尿道閉合壓較治療前的增大(P<0.05)，且聯(lián)合組上述指標(biāo)改善程度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。治療前，2組患者的LUTS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后2組患者的 LUTS 評(píng)分較治療前明顯降低(P<0.05)，且聯(lián)合組更低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后尿流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)及LUTS評(píng)分比較

3 討論

SCI是一種嚴(yán)重的中樞神經(jīng)致殘性疾病，每年全球大約13萬(wàn)之多的人群發(fā)生SCI[6]。脊髓是膀胱逼尿肌、尿道括約肌初級(jí)控制中樞，也是排尿意識(shí)的傳導(dǎo)通路[7]，不完全性SCI保留了部分脊髓上傳、下達(dá)功能，可以使癱瘓軀體的刺激反饋到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，綜合以往研究成果，本研究選擇不完全性SCI后骶髓以上頸、胸、腰段損傷逼尿肌過(guò)度活動(dòng)[8]或反射亢進(jìn)[9]的NB患者為研究對(duì)象。脊髓損傷導(dǎo)致膀胱逼尿肌、尿道括約肌協(xié)同障礙，長(zhǎng)期膀胱功能障礙可以致使上尿路功能損傷，甚至引發(fā)嚴(yán)重的尿毒癥或慢性腎衰竭，影響患者存活率及存活質(zhì)量[10]，也是SCI患者死亡的重要因素[11]。因此，使NB患者膀胱功能提高，平衡膀胱壓力，使膀胱的順應(yīng)性改善，從而使腎臟的功能得到保護(hù)，對(duì)NB患者的存活時(shí)間、存活質(zhì)量、正常的社交心理及重返社會(huì)都有非常積極的意義，也是臨床康復(fù)治療的重要任務(wù)和方向[12]。膀胱治療儀是用低頻電通過(guò)導(dǎo)聯(lián)電極對(duì)機(jī)體的膀胱體表投影區(qū)進(jìn)行電子脈沖治療，設(shè)備產(chǎn)生的具有變化性的生物波激發(fā)膀胱肌肉敏感性及慢收縮特性，使膀胱有規(guī)律地收縮、舒張，調(diào)節(jié)了盆腔臟器特別是膀胱的神經(jīng)活動(dòng)，使其達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，另外加速了下腹部的血液循環(huán)，總體改善膀胱的排尿、儲(chǔ)尿功能[13-14]。對(duì)照組治療后排尿日記及尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)明顯改善，說(shuō)明膀胱治療儀有助于膀胱功能、尿道括約肌功能的提高，受損神經(jīng)得到一定的修復(fù)、再生，改善了排尿障礙[15]。對(duì)照組治療后LUTS評(píng)分較治療前有所減低，說(shuō)明膀胱治療儀可以提高膀胱功能及生活質(zhì)量[16]。同時(shí)本儀器是在體外進(jìn)行低頻電刺激治療的，無(wú)侵入性、無(wú)創(chuàng)傷性、無(wú)副作用，且操作簡(jiǎn)便，電極片專人專用，有效避免交叉感染，患者容易接受，是治療SCI后NB的合適選擇。

此病遵從中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)屬 “癃閉”、“遺溺”范疇，據(jù)中醫(yī)的經(jīng)絡(luò)理論，脊髓的損傷導(dǎo)致機(jī)體的督脈、膀胱經(jīng)絡(luò)受損，形成氣滯血瘀，致膀胱經(jīng)及下焦的經(jīng)絡(luò)之氣受損，膀胱氣化不利，小便排出障礙的泌尿功能障礙。故以通利下焦、調(diào)暢膀胱氣機(jī)為治療核心，穴位的選取集中在腰骶部膀胱經(jīng)雙側(cè)的八髎、膀胱俞、腎俞、會(huì)陽(yáng)等穴位[17]。因針灸治療綠色、安全、環(huán)保，操作簡(jiǎn)便，患者易于接受，是SCI后NB的常用治療方式[18]。前期的研究認(rèn)為[19]，電針治療對(duì)膀胱功能有顯著興奮性和抑制性的雙重調(diào)節(jié)作用，可以使力量減弱的膀胱逼尿肌收縮力增強(qiáng)，促進(jìn)排尿，也可以使亢進(jìn)的逼尿肌得到抑制，改善儲(chǔ)尿，是SCI后NB患者最常用針灸治療方法[20]。電針通過(guò)刺激局部組織器官可以對(duì)神經(jīng)中樞產(chǎn)生反饋?zhàn)饔?，提高神?jīng)中樞的控制能力，改善膀胱功能。此次研究選取膀胱經(jīng)的八髎穴、腎俞、膀胱俞、會(huì)陽(yáng)進(jìn)行電針治療，符合針灸的治療原則，同時(shí)也是對(duì)前期研究的拓展。八髎穴在解剖學(xué)中正對(duì)人體骶骨的4對(duì)骶后孔，4對(duì)支配膀胱功能的骶神經(jīng)后支正行于骶后孔下，膀胱有骶神經(jīng)的傳出神經(jīng)支配，會(huì)陽(yáng)穴深部走行有陰部神經(jīng)干，電針八髎穴刺激骶神經(jīng)根，電針會(huì)陽(yáng)穴刺激陰部神經(jīng)干[21]，引起膀胱逼尿肌與膀胱尿道括約肌的節(jié)律性收縮、舒張，從而使膀胱、尿道的肌肉運(yùn)動(dòng)得到誘發(fā)，協(xié)調(diào)了逼尿肌和括約肌的功能，加強(qiáng)盆底肌運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)排尿、儲(chǔ)尿功能的改善，與以往的研究不謀而合[22-23]。總體上電針?biāo)x膀胱經(jīng)腧穴，引起腰骶部支配膀胱的核心神經(jīng)纖維及陰部神經(jīng)叢反應(yīng)，加上電針儀的低頻電流使局部肌張力提高[24]，更有益于排尿、儲(chǔ)尿功能改善。

本研究中，治療后，聯(lián)合組排尿日記及尿流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)較治療前改善，且聯(lián)合組優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明兩種治療方式的聯(lián)合能夠更大程度增強(qiáng)膀胱的順應(yīng)性，尿失禁、排尿次數(shù)、殘余尿量明顯減少，排尿量明顯增加，促進(jìn)膀胱的協(xié)調(diào)平衡，從而使儲(chǔ)尿、排尿功能得到提高，保護(hù)了腎臟功能，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。治療后聯(lián)合組LUTS評(píng)分較治療前明顯減低，且聯(lián)合組低于對(duì)照組，說(shuō)明兩者的聯(lián)合治療可以顯著改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，電針膀胱經(jīng)腧穴聯(lián)合膀胱治療儀的治療，通過(guò)刺激局部核心穴組及神經(jīng)肌肉,將刺激信號(hào)傳入，經(jīng)過(guò)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的整合，從而提高膀胱功能活動(dòng)，且無(wú)不良反應(yīng)、費(fèi)用低廉，具有明顯的臨床療效，較好的康復(fù)結(jié)合價(jià)值。但本研究的樣本量較少，未對(duì)神經(jīng)源性膀胱進(jìn)行分類研究，由于住院時(shí)間限制，各類指標(biāo)觀察時(shí)間不長(zhǎng)，有待于做更進(jìn)一步的研究。