蔡宏偉 顧蕓

南京醫(yī)科大學附屬婦產(chǎn)醫(yī)院 南京市婦幼保健院病理科 221000

眾所周知，宮頸篩查對預防宮頸癌及宮頸上皮病變起到了重要作用。在過去的幾十年中，宮頸癌的發(fā)病率和病死率一直在穩(wěn)步下降。盡管如此，在世界范圍內(nèi)，宮頸癌仍位于女性惡性腫瘤的第4位。2018年，全世界有570 000例宮頸癌新發(fā)病例，并有311 000例的死亡病例［1］。宮頸細胞學檢測是最常用的篩查方法，而在細胞學診斷中ASC-US（非典型鱗狀細胞）是最常見的細胞學異常術語［2-3］。ASC-US突顯出僅憑圖像進行判讀的固有局限性，細胞學的診斷報告可能是模棱兩可的，但臨床醫(yī)師卻需要根據(jù)報告做出明確的臨床處理決定，這迫使臨床醫(yī)師過多地使用陰道鏡來做評估［4］。而陰道鏡檢查和宮頸活檢具有一定的創(chuàng)傷性，患者接受度不高。因此，一項對AS-CUS患者分流處理的方法顯得尤為重要。

CINtec PLUS雙染技術是在細胞學檢查的基礎上，進一步進行p16及Ki67的蛋白檢測。p16作為細胞周期蛋白依賴激酶的抑制因子，通過負調(diào)控CDK4/6的活性在細胞周期及細胞分化過程中發(fā)揮作用。在分化成熟的上皮細胞中，p16表達下調(diào)到無法檢測的水平［5］。而Ki67與之不同，它是一種細胞增殖相關蛋白，只在細胞增殖的時候表達。因此，在生理條件下，同一細胞內(nèi)的p16與Ki67不會同時表達。當宮頸上皮細胞內(nèi)同時表達這兩者時，可以推斷該細胞的細胞周期出現(xiàn)了調(diào)控失常，具備惡變的潛能。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2017年至2019年間被細胞學檢測診斷為ASC-US并后續(xù)進行了CINtec PLUS蛋白檢測及宮頸活檢的患者，診斷結果均由兩位以上病理科醫(yī)生嚴格鑒定。對所有樣本的使用均獲得了本院人類研究倫理委員會的批準。共納入研究對象89例，年齡范圍為25~78歲，平均年齡42歲。

1.2 方法

1.2.1 宮頸細胞學檢測 細胞學標本由專業(yè)婦產(chǎn)科醫(yī)生采樣，將采集的細胞裝入專用標本瓶中保存，采用BD PrepStainTMSlide Processor液基薄層細胞制片機進行制片，細胞學診斷標準采用TBS分類法。

1.2.2 CINtec PLUS蛋白檢測 采用上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的抗p16（E6H4）/Ki67（274-11 AC3）單克隆抗體試劑盒（免疫細胞化學法）進行檢測。胞核與胞質同時陽性時判讀為陽性，否則為陰性［6］。

1.2.3 陰道鏡活檢 由婦產(chǎn)科醫(yī)生在陰道鏡下對可疑病灶進行定位活檢，無可疑病灶時取宮頸3、6、9、12點活檢，所有病理檢查由本院病理科完成。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 CINtec PLUS結果判讀標準 CINtec PLUS檢測的判讀不依賴于細胞形態(tài)學，細胞質染色為棕色（p16），核染色為紅色（Ki67）。紅色染色的細胞核與棕色染色的細胞質必須位于同一顯微聚焦平面內(nèi)，染色程度可以由弱到強。雙染的宮頸上皮細胞判讀為陽性（圖1）。僅有藍色復染的宮頸上皮細胞，僅有Ki67紅染細胞核染色的宮頸上皮細胞（圖2），或僅有p16棕染細胞質和/或細胞核染色的宮頸細胞（圖3），判讀為陰性。

2.2 宮頸細胞學及CINtec PLUS雙染法與組織學的相關性 89例ASC-US患者中，宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變（CIN）發(fā)生率為73.03%（65/89），其中高級別病變（CINⅡ/CINⅢ）發(fā)生率為24.62%（16/65）。89例ASC-US患者中，CINtec PLUS檢測結果為陽性的患者66例（74.16%），組織學結果為CIN的為61例，檢出率為92.42%（61/66）。CINtec PLUS檢測結果為陰性的患者23例（25.84%），組織學結果為CIN的4例，檢出率為17.39%（4/23）。經(jīng)統(tǒng)計學方法檢驗，CINtec PLUS陽性組CIN檢出率明顯高于CINtec PLUS陰性組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴重影響女性健康。近幾十年來，得益于宮頸細胞學篩查的普遍應用，宮頸癌的發(fā)病率和病死率都有所下降。但近年來，有文獻報道宮頸癌的發(fā)病年齡日趨年輕，原位癌高發(fā)年齡為35～40歲，浸潤癌為45～55歲［7］。目前臨床最為常用的篩查方法是細胞學檢測，其優(yōu)點為操作簡單，患者接受度高，但由于炎癥等干擾因素的存在，存在一定的假陽性率和假陰性率。陰道鏡宮頸活檢是有創(chuàng)檢查，基本只針對細胞學已經(jīng)確診或者高度懷疑有宮頸病變的患者，使用范圍較窄，不適合作為篩查方法［8］。

目前一些醫(yī)院已經(jīng)開展的CINtec PLUS雙染法是在細胞學檢查的基礎上，進一步進行p16及Ki67的蛋白檢測。p16作為宮頸癌及癌前病變常用標志物，被用于鑒別高級別CIN［9］。本文通過對細胞學診斷為ASC-US患者的CINtec PLUS染色結果進行統(tǒng)計，并以組織學結果為金標準，計算CIN的檢出率。結果顯示，在CINtec PLUS陽性組中，CIN的檢出率為92.42%（61/66），陰性組中，CIN的檢出率為17.39%（4/23）。

在日常工作中，常用p16對宮頸活檢組織進行免疫組化檢查，以此鑒別高級別CIN及良性反應。一般認為，p16陽性時，結果為高級別病變，而p16陰性時，為低級別病變或為良性反應。而本研究，在CINtec PLUS檢測陽性的患者中，高級別病變的檢出率僅為24.62%（16/65），檢出更多的卻為低級別病變。眾所周知，CIN有3種不同的結局：一是自然消退，二是病變持續(xù)，三是進展或癌變。大約70%CINⅠ在1年內(nèi)消退。但是部分CIN可以進展成宮頸癌，其中11%的CINⅠ和22%的CINⅡ可以進展為宮頸原位癌（CIS）［10］。近年來有研究表明，p16可作為CIN病變進展的特異性生物學標記物［11］，在進展中的CINⅠ級病變中，p16是可以呈陽性表達的。本研究基于細胞學檢測為ASC-US的患者，有文獻報道，大多數(shù)ASC-US最終被證實為CINⅠ級或宮頸炎癥［12］。

圖1 CINtec PLUS陽性（胞質胞核雙染，箭頭所指×400） 圖2 CINtec PLUS陰性（胞核染色，箭頭所指×400） 圖3 CINtec PLUS陰性（胞質染色，箭頭所指×400）

基于以上結果，為了避免對CIN的漏診，同時也為了避免不必要的活檢等侵入性檢查，我們建議宮頸細胞學檢測為ASC-US的患者，進一步進行CINtec PLUS檢測，當CINtec PLUS結果為陽性時，再進行陰道鏡檢查及宮頸活檢，從而最終確診。而當CINtec PLUS檢測為陰性時，則可以定期隨訪。