蘇惠嫻 楊燕君 吳少敏 梁穗 熊甜軍 蒙婉瑩 何秋霞 曹廣進(jìn)廣州市番禺區(qū)化龍鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 544；廣州市番禺區(qū)疾病預(yù)防控制中心 5400；中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院流行病與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)系，廣州 50080

男男性行為者（men who have sex with men，MSM）是當(dāng)前國內(nèi)外艾滋?。╝cquired immune deficiency syndrome，AIDS）感染風(fēng)險(xiǎn)最高的人群［1］。我國存活A(yù)IDS病毒感染者和AIDS患者（people living with HIV/AIDS，PLWHA）持續(xù)增加，截至2019年底全國PLWHA例數(shù)已超96萬例［2］。廣州市番禺區(qū)與全國AIDS疫情態(tài)勢(shì)一致，同性傳播已成為當(dāng)?shù)刂饕獋鞑ネ緩剑?］。作為一種需終身服藥的傳染性疾病，治療效果與服藥依從性密切相關(guān)［4］。以往研究顯示，良好的護(hù)理干預(yù)有利于HIV/AIDS患者病情的控制［5-6］。因此，本研究擬以男同性戀HIV/AIDS患者為干預(yù)對(duì)象，探討個(gè)性化護(hù)理干預(yù)對(duì)該人群服藥依從性、自我管理能力和生存質(zhì)量的臨床效果，為進(jìn)一步制定隨訪干預(yù)策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年9月至2020年12月，按照隨機(jī)化原則從廣州市番禺區(qū)登記在冊(cè)且處于可隨訪狀態(tài)的本地戶籍及現(xiàn)住址均在當(dāng)?shù)氐腍IV/AIDS患者中選取經(jīng)男男性接觸感染、18歲≤年齡≤60歲、無認(rèn)知交流障礙者200例，所有調(diào)查對(duì)象均知情同意并經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肺結(jié)核及其他嚴(yán)重機(jī)會(huì)性感染者。

1.2 調(diào)查對(duì)象分組 按隨機(jī)數(shù)字表法將調(diào)查對(duì)象分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各100例。

1.3 干預(yù)方法

1.3.1 對(duì)照組 提供個(gè)案建檔、定期隨訪關(guān)懷（HIV感染者每6個(gè)月1次、AIDS患者每3個(gè)月1次）、CD4免費(fèi)檢測(cè)服務(wù)。

1.3.2 觀察組 在提供常規(guī)個(gè)案隨訪關(guān)懷服務(wù)的基礎(chǔ)上開展個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。所有參與干預(yù)實(shí)施人員均須經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，并對(duì)同性戀性取向執(zhí)中立態(tài)度。⑴知識(shí)宣教：通過開展一對(duì)一知識(shí)宣教、發(fā)放宣傳小冊(cè)子等方式提高患者AIDS知識(shí)水平。⑵膳食指導(dǎo)：倡導(dǎo)合理膳食，確保每日營養(yǎng)攝入充足，提高膳食營養(yǎng)均衡性，避免節(jié)食和暴飲暴食。⑶運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：建議患者采取中等強(qiáng)度及以下有氧運(yùn)動(dòng)，控制和保持正常體質(zhì)量。⑷用藥指導(dǎo)：通過面對(duì)面指導(dǎo)，列舉真實(shí)案例，讓患者充分認(rèn)識(shí)正確服藥的意義，掌握用藥方法和注意事項(xiàng)，協(xié)助患者制定服藥與藥物不良反應(yīng)、機(jī)會(huì)性感染應(yīng)對(duì)計(jì)劃，出現(xiàn)較大反應(yīng)要及時(shí)復(fù)診，提高服藥依從性。⑸健康生活行為方式：鼓勵(lì)患者養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，戒煙限酒，清淡飲食，規(guī)律作息，避免過度勞累。⑹心理干預(yù)：積極關(guān)注患者心理狀態(tài)，與患者交流時(shí)采用積極、親切的語氣，對(duì)出現(xiàn)負(fù)面情緒的患者及時(shí)開展心理評(píng)估、疏導(dǎo)與轉(zhuǎn)診治療。⑺社會(huì)支持：通過HIV/AIDS患者互助組織、護(hù)士志愿者團(tuán)隊(duì)與患者溝通互動(dòng)，構(gòu)建良好社會(huì)支持環(huán)境，提高生存質(zhì)量。⑻網(wǎng)絡(luò)干預(yù)：提供微信、QQ線上隨訪咨詢服務(wù)，及時(shí)了解患者身心狀況和治療過程中遇到的問題，每周分享AIDS健康知識(shí)，每月微信視頻隨訪1次，收集患者用藥記錄和自我管理情況反饋信息，提高服務(wù)可及性。⑼社交指導(dǎo)：指導(dǎo)患者建立正常社交圈，與家庭成員及親密伙伴相處時(shí)，避免無保護(hù)的血液、體液接觸。

1.4 觀察指標(biāo) ⑴調(diào)查干預(yù)前和干預(yù)6個(gè)月后患者服藥依從性、自我管理能力和干預(yù)6個(gè)月后生命質(zhì)量水平。⑵Morisky服藥依從性修改版（MMAS-8）［7］：該量表共8個(gè)條目，第1～4題和第6～7題，反向計(jì)分（是=0分，否=1.00分）；第5題正向計(jì)分（是=1.00分，否=0分）；第8題為5級(jí)評(píng)分，選“總是”“經(jīng)?！庇袝r(shí)”“偶爾”“從不”，分別計(jì)0分、0.25分、0.50分、0.75分和1.00分。滿分8.00分，得分越高依從性越高，得分＜6.00分為依從性差，得分=6.00～8.00分為中等，得分=8.00分為依從性好。⑶HIV感染者/AIDS患者自我管理量表（HIVSMS）中文版：該量表由Webel AR等［8］研制，經(jīng)王歡等［9］翻譯漢化，中文版HIVSMS總的Cronbach’sα系數(shù)為0.91。此量表共20個(gè)條目，包括日常健康管理、社會(huì)支持、長(zhǎng)期自我管理等3個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高，表示自我管理能力越好。⑷艾滋病患者生存質(zhì)量量表（MOS-HIV）簡(jiǎn)體中文版［10］：該量表共35個(gè)條目，包含總體健康、軀體健康、驅(qū)體角色、社會(huì)功能、認(rèn)知功能、肌體疼痛、心理健康、生命力、健康壓力、生命質(zhì)量等10個(gè)維度。各維度分值為0～100分，得分越高生存質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用EpiData 3.1雙人雙錄入后進(jìn)行一致性校驗(yàn)建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 25.0對(duì)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布時(shí)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本情況 調(diào)查對(duì)象均為男性。試驗(yàn)組HIV感染者62例、AIDS患者38例，年齡18～57（34.27±9.45）歲，未婚77例、已婚有配偶19例、離異4例，文化程度大專及以上43例、高中或中專33例、初中及以下24例，職業(yè)前3位為家政/家務(wù)及待業(yè)（28例）、工人（22例）、商業(yè)服務(wù)（22例），報(bào)告來源前3位為檢測(cè)咨詢（50例）、性病門診（22例）、其他就診者檢測(cè)（16例），最近一次檢測(cè)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200個(gè)/mm388例，已確認(rèn)感染HIV的時(shí)間為（3.56±1.53）年。對(duì)照組HIV感染者66例、AIDS患者34例，年齡18～56（32.28±8.87）歲，未婚85例，已婚有配偶11例，離異4例，文化程度大專及以上51例、高中或中專32例、初中及以下17例，職業(yè)前3位為家政/家務(wù)及待業(yè)（24例）、工人（19例）、商業(yè)服務(wù)（18例），報(bào)告來源前3位為檢測(cè)咨詢（53例）、性病門診（19例）、其他就診者檢測(cè)（16例），最近一次檢測(cè)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)≥200個(gè)/mm384例，已確認(rèn)感染HIV的時(shí)間為（3.45±1.41）年。試驗(yàn)組和對(duì)照組在疾病狀態(tài)、年齡、婚姻狀況、職業(yè)、報(bào)告來源、最近一次檢測(cè)CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)、已確認(rèn)感染HIV的時(shí)間等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2 服藥依從性比較 兩組干預(yù)前均有1例未服藥，干預(yù)后試驗(yàn)組服藥率100.00%，對(duì)照組無變化。對(duì)實(shí)施干預(yù)前已服藥者進(jìn)行比較，試驗(yàn)組與對(duì)照組服藥依從性干預(yù)前、對(duì)照組服藥依從性干預(yù)前后差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；試驗(yàn)組服藥依從性干預(yù)前后、試驗(yàn)組服藥依從性干預(yù)后與對(duì)照組干預(yù)后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；其中試驗(yàn)組干預(yù)后服藥依從性均高于干預(yù)前及對(duì)照組干預(yù)后。見表1。

表1 兩組男同性戀HIV/AIDS患者干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月后服藥依從性情況比較[例（%）]

2.3 自我管理能力比較 干預(yù)前，試驗(yàn)組HIVSMS評(píng)分（33.68±6.03）分，對(duì)照組（34.15±7.28）分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.495，P=0.621）；干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組HIVSMS評(píng)分（43.47±7.50），對(duì)照組（36.88±7.21）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.303，P＜0.001）；試驗(yàn)組和對(duì)照組干預(yù)前后HIVSMS評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.4 生活質(zhì)量比較 干預(yù)6個(gè)月后，試驗(yàn)組10個(gè)維度評(píng)分及生理和心理領(lǐng)域總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見表2。

表2 兩組男同性戀HIV/AIDS患者干預(yù)6個(gè)月后艾滋病患者生存質(zhì)量量表評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組男同性戀HIV/AIDS患者干預(yù)6個(gè)月后艾滋病患者生存質(zhì)量量表評(píng)分比較（±s，分）

注：為對(duì)照組提供個(gè)案建檔、定期隨訪關(guān)懷等常規(guī)服務(wù)；為試驗(yàn)組提供知識(shí)宣教，膳食、運(yùn)動(dòng)、用藥、社交、健康生活行為方式指導(dǎo)，心理、網(wǎng)絡(luò)干預(yù)和社會(huì)支持等個(gè)性化護(hù)理干預(yù)。HIV為艾滋病病毒，AIDS為艾滋病

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值例數(shù)100 100總體健康47.37±18.32 40.13±16.31 3.182 0.002軀體健康86.53±8.38 81.51±13.25 3.202 0.002軀體角色85.24±32.13 65.17±41.26 3.819＜0.001社會(huì)功能84.23±22.87 71.01±27.35 3.689＜0.001認(rèn)知功能86.29±16.59 75.21±16.27 4.744＜0.001肌體疼痛88.88±18.50 80.62±19.84 3.030 0.003心理健康55.94±14.69 50.27±15.95 2.615 0.010生命力71.46±15.57 65.93±16.86 2.409 0.017健康壓力87.52±17.67 81.37±15.91 2.587 0.010生命質(zhì)量65.46±18.33 54.21±17.41 4.450＜0.001生理領(lǐng)域總分56.26±6.41 50.35±6.17 6.641＜0.001心理領(lǐng)域總分48.54±7.86 42.76±6.30 5.738＜0.001

3 討 論

當(dāng)前，我國HIV/AIDS患者持續(xù)增長(zhǎng)，并在MSM等特定人群中呈現(xiàn)高流行態(tài)勢(shì)，嚴(yán)重威脅著一般人群，如何提高患者治療依從性和自我管理水平，減少耐藥發(fā)生率，是降低HIV傳播風(fēng)險(xiǎn)，控制AIDS疫情進(jìn)一步蔓延，提高患者生存質(zhì)量的關(guān)鍵［11-13］。高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法是當(dāng)前AIDS治療的主要方法［14］，其可有效抑制HIV在AIDS患者體內(nèi)的復(fù)制，減少機(jī)會(huì)性感染的發(fā)生，從而提升患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者壽命［15］。世界衛(wèi)生組織指出，HIV/AIDS患者需長(zhǎng)期保持服藥依從性＞95%才能有效抑制HIV在患者體內(nèi)復(fù)制［16］。目前HIV/AIDS患者常規(guī)隨訪工作方式單一，除CD4細(xì)胞檢測(cè)服務(wù)外，多采用電話方式，對(duì)患者服藥情況、心理和生活行為狀態(tài)缺乏及時(shí)掌握。因此，如何制定一套HIV/AIDS患者接受程度高、可操作性強(qiáng)的護(hù)理策略值得深入研究探討。

本研究的個(gè)性化護(hù)理干預(yù)方法是在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，充分了解HIV/AIDS患者社會(huì)人口學(xué)特征、AIDS相關(guān)知識(shí)水平、膳食與運(yùn)動(dòng)情況、生活行為方式、社會(huì)支持等疾病相關(guān)因素的基礎(chǔ)上，為患者提供治療用藥、社交、心理行為等全方位的隨訪服務(wù)。為HIV/AIDS患者提供面對(duì)面的AIDS知識(shí)普及與個(gè)性化用藥指導(dǎo)，結(jié)合心理行為干預(yù)，讓患者充分認(rèn)識(shí)AIDS，了解早期、規(guī)范用藥的重要性，對(duì)延緩疾病進(jìn)展、減少耐藥具有重要意義［17］。本研究結(jié)果顯示，個(gè)性化護(hù)理干預(yù)可顯著提高HIV/AIDS患者用藥依從性。張亞萍［18］研究鄭州市72例HIV/AIDS患者結(jié)果顯示，心理護(hù)理干預(yù)可有效緩解患者負(fù)性情緒；高靜等［19］研究中山市84例HIV/AIDS患者結(jié)果顯示，向患者普及AIDS相關(guān)知識(shí)，認(rèn)識(shí)藥物不良反應(yīng)與應(yīng)對(duì)方法，可有效提高患者治療依從性；這些均與本研究結(jié)果相一致。HIV/AIDS患者治療依從性與其心理、免疫功能狀況等多方面相關(guān)［20-21］，以提高患者治療依從性為目標(biāo)的護(hù)理干預(yù)工作應(yīng)根據(jù)不同患者身心狀況制定個(gè)性化方案。

本研究結(jié)果顯示，個(gè)性化護(hù)理干預(yù)可顯著提高HIV/AIDS患者自我管理能力和生存質(zhì)量。張雪蓮［22］研究駐馬店市76例HIV/AIDS患者結(jié)果顯示，知信行干預(yù)可明顯提高患者自我管理能力；林莉莉［23］研究廈門110例HIV/AIDS患者結(jié)果顯示，采用微信等新媒體開展醫(yī)患溝通和心理支持可有效改善患者不良情緒，提高患者自我管理能力；王印偉［24］研究仙桃市42例HIV/AIDS患者結(jié)果顯示，延續(xù)性護(hù)理可提高患者自我管理能力和生存質(zhì)量；這些都與本研究結(jié)果相似。近年，隨著互聯(lián)網(wǎng)的快速普及，信息傳播速度比以往任何時(shí)候都要迅速，也給HIV/AIDS患者隨訪干預(yù)工作提供了新平臺(tái)。如何在以往面對(duì)面、電話、上門等常規(guī)隨訪服務(wù)的基礎(chǔ)上，利用好微信、QQ等網(wǎng)絡(luò)交互式平臺(tái)，充分運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)通訊軟件可視化、遠(yuǎn)程不間斷在線服務(wù)等特點(diǎn)，提高對(duì)患者的隨訪干預(yù)工作效果，有待進(jìn)一步開展網(wǎng)絡(luò)個(gè)性化護(hù)理干預(yù)研究探討。

綜上所述，對(duì)男同性戀HIV/AIDS患者采取個(gè)性化護(hù)理干預(yù)策略，可有效提高患者治療依從性及自我管理能力，改善患者生活質(zhì)量。在當(dāng)前HIV/AIDS患者常規(guī)隨訪管理模式遠(yuǎn)無法滿足患者需求和AIDS防控目標(biāo)的背景下［25-26］，個(gè)性化護(hù)理干預(yù)策略值得進(jìn)一步研究完善、實(shí)施推廣。