高海波 郭翠翠 陳 勇 張二輝

1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科重癥醫(yī)學(xué)科 (河南 開封 475000)

2.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科 (河南 開封 475000)

3.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸重癥醫(yī)學(xué)科 (河南 開封 475000)

隨著器官移植的廣泛開展，廣譜抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物和免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，放療、化療等使腫瘤患者免疫功能低下人數(shù)的增多，以及艾滋病的流行等導(dǎo)致侵襲性肺曲霉菌病(invasive pulmonary aspergillosis，IPA)的發(fā)病率逐年升高[1-2]。IPA由侵襲性曲霉菌感染引起，由于該病無典型癥狀，常出現(xiàn)漏診、誤診或診斷不及時而病死率增高[3]。臨床上將IPA的診斷分為確診、臨床診斷和疑似三個級別，相應(yīng)的治療稱為目標(biāo)治療、搶先治療和經(jīng)驗性治療。美國感染病學(xué)會(IDSA)推薦伏立康唑和卡泊芬凈分別為治療IPA的首選和次選藥物，其中卡泊芬凈也是IPA挽救治療的重要藥物之一[4]。本研究就大劑量卡泊芬凈不同時機(jī)給藥對IPA患者的療效和預(yù)后作觀察對比，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院2017年1月至2018年12月收治的IPA患者134例，根據(jù)診斷級別分為確診組34例、臨床診斷組37例和疑似組63例。確診組男性21例，女性13例，年齡32～78歲，平均年齡(63.74±3.23)歲；臨床診斷組男性23例，女性14例，年齡31～76歲，平均年齡(62.85±3.36)歲；疑似組男性42例，女性21例，年齡31～78歲，平均年齡(64.04±3.12)歲。比較三組患者性別、年齡上無差異性(P>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，參與人員均為自愿入組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合確診或臨床診斷或疑似IPA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5-6]；年齡不低于18周歲；對卡泊芬凈無禁忌癥或過敏反應(yīng)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并除曲霉菌外其他病原體感染；同時接受可能影響本研究觀察指標(biāo)的其他治療；患有精神或認(rèn)知障礙，或其他原因無法配合本研究。

1.2 方法三組患者均給予大劑量卡泊芬凈治療：注射用醋酸卡泊芬凈(Laboratoires Merck Sharp & Dohme Chibret生產(chǎn)，注冊證號H20130945，規(guī)格70mg)靜脈滴注，70mg/次，1次/d，每次輸液時間約為1h，視病情連續(xù)治療3周以上。

1.3 觀察指標(biāo)比較三組患者治療12周時的療效以及從治療開始1年后的生存率。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：癥狀、體征消失，影像學(xué)顯示正常，病原菌培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰；好轉(zhuǎn)：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，影像學(xué)顯示肺部病灶縮小≥25%；無效：癥狀、體征及病原學(xué)和影像學(xué)檢查均無改善甚至惡化或死亡[2,7]。有效率=(痊愈例數(shù)＋好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件分析處理；計量資料(±s)表示，應(yīng)用t檢驗；計數(shù)資料χ2檢驗；等級資料秩和檢驗；P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效的比較疑似組的有效率顯著高于確診組(t=11.557，P=0.001)，明顯高于臨床診斷組(t=4.005，P=0.045)；臨床診斷組的有效率稍高于確診組，但差異不具統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.603，P=0.205)，如下表1所示。

表1 三組患者療效比較[n(%)]

2.2 生存率的比較疑似組無死亡，生存率為100%；臨床診斷組死亡1例，生存率為97.30%；確診組死亡4例，生存率為88.24%。疑似組生存率顯著高于確診組(t=7.731，P=0.0 0 5)，與臨床診斷組相比無差異性(t=1.7 2 0，P=0.190)，臨床診斷組與確診組相比無差異性(t=2.223，P=0.136)。

3 討 論

IPA是侵襲性真菌病中較為常見的一種，其發(fā)病率及病死率均較高[8]。通常健康者對曲霉菌具有抵抗力而不會致病，當(dāng)機(jī)體抵抗力下降、免疫功能受損時，曲霉菌侵入機(jī)體而發(fā)生感染[9]。卡泊芬凈為半合成脂肽(棘白菌素)化合物，能抑制1,3-β-D葡聚糖合成酶，而1,3-β-D葡聚糖是很多絲狀真菌細(xì)胞壁的基本成份之一，因此卡泊芬凈能通過抑制真菌細(xì)胞壁的合成而發(fā)揮抗真菌(曲霉菌)的作用。有研究表明卡泊芬凈對曲霉菌有著很強(qiáng)的抗菌活性，并且與其他藥物的相互作用較少，因此卡泊芬凈具有抗菌活性強(qiáng)、毒性低、耐受性好等優(yōu)點[2]。

本研究結(jié)果顯示，疑似組的療效高于臨床診斷組及確診組，臨床診斷組的療效與確診組無差異性，提示對于IPA的治療，經(jīng)驗性治療的療效優(yōu)于搶先治療和目的治療，搶先治療與目標(biāo)治療的療效相當(dāng)；疑似組生存率高于確診組，與臨床診斷組無差異性，臨床診斷組與確診組無差異性，提示經(jīng)驗性治療對患者的預(yù)后情況優(yōu)于目標(biāo)治療、與搶先治療相當(dāng)，搶先治療與目標(biāo)治療的預(yù)后情況相當(dāng)。各診斷級別并非固定不變，如若感染擴(kuò)散，很可能發(fā)展至確診病例，導(dǎo)致病死率增加，嚴(yán)重影響患者預(yù)后情況。有研究表明對于侵襲性真菌感染應(yīng)盡早予以抗菌治療，以提高療效并改善預(yù)后[10]，而本研究結(jié)果與此不太一致，可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)。

綜上，對于大劑量卡泊芬凈治療IPA，經(jīng)驗性治療對患者的療效優(yōu)于搶先治療和目的治療、預(yù)后情況優(yōu)于目的治療，但由于本研究樣本數(shù)量較少，仍需進(jìn)一步深入研究。