周德生　劉利娟　陳瑤　唐一華　張夢雪　謝清

〔摘要〕 腦科復(fù)雜性疾病多為危重病、慢性病、疑難病等，臨床上需要長期的多重用藥。針對復(fù)雜性疾病的特點，根據(jù)腦病病種的具體病機(jī)，和法論治，諸法并施，方藥相宜，個體化用藥，是比較好的臨床應(yīng)對策略。通過肝膽管癌骨髓轉(zhuǎn)移并腦轉(zhuǎn)移、多發(fā)性腔隙性腦梗死并血管性帕金森綜合征、線粒體腦肌病并病毒性腦膜炎繼發(fā)性癲癇、腦動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并交通性腦積水、遺傳性代謝病、舌根鱗癌切除術(shù)后迷走神經(jīng)性嘔吐6個醫(yī)案，闡述了腦科復(fù)雜性疾病的和法論治用藥特點：腦與奇恒互藏同治，腦與多臟燮理同治，多虛多實與多種亞治法復(fù)方以治，氣血水火升降出入失調(diào)與承制調(diào)衡同治，神機(jī)軸、經(jīng)隧、髓系等神經(jīng)通路疏導(dǎo)平調(diào)同治，虛不受補與變通以治。

〔關(guān)鍵詞〕 復(fù)雜性疾病;精神心理類疾病;神經(jīng)系統(tǒng)疾病;和法論治;復(fù)方簡藥

〔中圖分類號〕R277.7? ? ? ? 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.014

〔Abstract〕 Brain complex diseases are mostly critical illness， chronic diseases， and difficult diseases， which need long-term multiple drugs in clinical practice. Its a better clinical response strategy to harmonizing method treatment， hybrid method treatment， prescription properly and personalized medicine according to the characteristics of complex diseases and the specific pathogenesis of encephalopathy. Through bone metastases and brain metastases from cholangiocarcinoma， multiple lacunar cerebral infarction and vascular Parkinson's syndrome， brain mitochondria myopathy and viral meningitis secondary epilepsy， cerebral aneurysmal subarachnoid hemorrhage and traffic hydrocephalus， hereditary metabolic disease， vagus nerve vomiting after tongue squamous carcinoma resection 6 cases， this paper expounded the characteristics and medication of the harmonizing method treatment of complex diseases in the brain department： the brain and Qiheng are treated with each other， the brain and the viscera are treated with the same reason， and the multi-virtual and multi-solid are treated with a variety of sub-treatment methods， qi， blood， water and fire rise and fall in and out of disorder and contract regulation balance with treatment， neural pathways， such as Shenji axis， meridian tunnel and medullary system are balanced together， deficiency is not compensated and can be treated with flexibility.

〔Keywords〕 complex diseases; mental and psychological diseases; nervous system disease; harmonizing method; compound simple medicine

神經(jīng)系統(tǒng)是一個多級系統(tǒng)，腦結(jié)構(gòu)具有許多層次，形成多層次性的功能復(fù)雜系統(tǒng)。中醫(yī)認(rèn)為腦體屬會，腦臟相關(guān)，奇恒互藏，腦髓腦室耦合，腦竅玄府氣化，腦奇恒府神機(jī)與全身神機(jī)雙向調(diào)控，陰陽髓精、氣血津液、奇正經(jīng)脈、膜絡(luò)一體等為之中介，形成形神一體的整體平衡，并與天地自然協(xié)調(diào)節(jié)律[1]。因此，腦體、腦臟、奇恒、形神等，存在與腦相關(guān)聯(lián)的病位、病性、病邪、病勢同病的病機(jī)特點，形成腦科復(fù)雜性疾病。筆者認(rèn)為腦科復(fù)雜性疾病不僅包括精神心理類疾病以及神經(jīng)系統(tǒng)疾病，還包括涉及精神心理或神經(jīng)系統(tǒng)的慢性病，是臨床醫(yī)學(xué)面臨的難題。本文基于和法論治理念[2]，闡述腦科復(fù)雜性疾病的臨床體會。

1 和法與復(fù)雜性疾病

在多基因位點和環(huán)境因素的共同參與下，病變影響到了機(jī)體的多個系統(tǒng)和機(jī)體整體的平衡狀態(tài)，形成復(fù)雜性疾病[3]。精神心理類疾病多屬于內(nèi)傷雜病，《溫病條辨·治病法論》提出“治內(nèi)傷如相”?！妒颐劁洝ね踔畏ā芬詢?nèi)傷諸癥“用王道治法為必全”。王道無偏無黨，相道平穩(wěn)緩圖，和法之旨也。

1.1? 和法的范疇

傳統(tǒng)中和觀是中醫(yī)理論的哲學(xué)基礎(chǔ)，把自然、萬物、社會、人事等看作一個互相聯(lián)系又互相影響的和諧整體?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》所謂治療之和法，以平為期，在于恢復(fù)人與自然之和、人與社會之和、人自身之和。筆者基于和而不同、和實生物、和為貴的辨證內(nèi)涵，認(rèn)為和法指復(fù)合多種亞治法的復(fù)合治法，及整合多種治療技術(shù)的雜合以治[2]。集數(shù)法于一方，按照配伍規(guī)律組合，和法是實現(xiàn)一方復(fù)治的主要手段;同時綜合各種治療方法的優(yōu)勢，以應(yīng)疾病的共病情況及病程特點，整體同治，各得其所宜，實現(xiàn)預(yù)防與調(diào)養(yǎng)結(jié)合。

1.2? 復(fù)雜性疾病病機(jī)特征與和法應(yīng)用

復(fù)雜性疾病屬于痼疾，由多種病因生成，其病機(jī)多寒熱并見，虛實互呈，多臟腑同病，甚至入絡(luò)成癥[4]。形、氣、神同病，慢性進(jìn)展，積累加重，故統(tǒng)稱之為雜病?！峨s病源流犀燭·自敘》說：“雜者，表里易蒙，寒熱易混，虛實易淆，陰陽易蔽，紛形錯出，似是實非?！焙头ㄗ兓療o窮并有規(guī)律可循，是中醫(yī)治療內(nèi)科雜病復(fù)雜性的體現(xiàn)[5]。特別是多種亞治法的合用，務(wù)和同而拒專同，針對廣泛病位、多種病邪、對立病性、矛盾病勢，有標(biāo)本先后、主次偏重、有序組合、整體兼施的相輔相成或者相反相成，才能達(dá)到《周易·乾》所謂“保合太和”的治療目的。和法是各種治法的組合體，以重整體、重平衡、重協(xié)調(diào)、重嬗變?yōu)樘卣?，故《景岳全書·和略》說：“和方之制，和其不和者也”。

2 腦科復(fù)雜性疾病和法論治用藥特點

腦科復(fù)雜性疾病多為危重病、慢性病、疑難病等，臨床表現(xiàn)為神變?nèi)缬X醒、睡夢、感知、認(rèn)知、情感、意志行為等神志改變，指運動、感覺、記憶、語言、調(diào)控、二便等功能障礙，形損即形體、臟器、氣血、津液等形質(zhì)耗傷[1]。癥狀繁多，主次變化，病機(jī)復(fù)雜，證候交錯，病程淹纏，慢性共病，需要長期的多重用藥，存在矛盾用藥和不合理用藥現(xiàn)象。和法論治，諸法并施，方藥相宜，個體化用藥，是比較好的臨床應(yīng)對策略。

2.1? 針對復(fù)雜性疾病的用藥特點

中醫(yī)藥防治復(fù)雜性疾病有一定的優(yōu)勢。（1）補虛瀉實，平調(diào)陰陽。標(biāo)本先后，寒熱溫涼，峻猛緩急，因病隨證。有學(xué)者認(rèn)識到，特異性原理無法應(yīng)對復(fù)雜性疾病，中醫(yī)的非特異性原理具有獨創(chuàng)性，復(fù)雜性疾病應(yīng)以調(diào)理為核心[6]?？筛鶕?jù)復(fù)雜性疾病的特點，分階段的選擇覆蓋面廣泛的非特異性方藥?！吨t(yī)必辨·雜論》說：“善調(diào)理者，不過用藥得宜，能助人生生之氣?！睆?fù)雜性疾病不必拘于補虛通絡(luò)[7]，亦不必拘于從脾胃論治[8];即使扶正固本、顧護(hù)脾腎、痰瘀同治、絡(luò)病證治四法，標(biāo)本同治，隨證加減[9]，也不能滿足復(fù)雜性疾病臨床需要。（2）整體燮理，精準(zhǔn)治療。樞轉(zhuǎn)三焦氣機(jī)升降，通調(diào)氣血水路徑，恢復(fù)臟腑承制平衡。復(fù)雜性疾病長期的多重用藥，實施優(yōu)化方案精準(zhǔn)治療，必須基于整體調(diào)理的層次結(jié)構(gòu)，實現(xiàn)各種治療技術(shù)及治法的融合。在考量療效成本關(guān)系的同時，避免醫(yī)源性損傷。（3）醫(yī)有定理，亦有活法。運用之妙，存乎一心。復(fù)雜性疾病具有明顯的個體間和個體內(nèi)的差異性，臨床決策面臨“諸葛亮困境”[10]。處常與處變，守經(jīng)與權(quán)宜，向來為先哲名醫(yī)所重視。只有堅持臨證權(quán)變診療思想，整體恒動，全面權(quán)衡，審機(jī)論治[11]，才能走出既有經(jīng)驗和思維定勢的影響。

2.2? 基于和法的用藥特點

結(jié)合復(fù)方、大方、偶方理論，復(fù)合多種亞治法，應(yīng)用多重配伍關(guān)系，達(dá)到功效全面和緩以治的目的?；诤头ǖ挠盟幪攸c，筆者稱之為復(fù)方簡藥[12]。（1）七情和合，多元配伍。復(fù)方的配伍為不同性味、不同歸經(jīng)、不同功效的藥物配伍，救弊糾偏以向和。需要重視藥對、藥組、藥隊、引經(jīng)、固定結(jié)構(gòu)、成方、合方等用藥相得的應(yīng)用經(jīng)驗?！夺t(yī)學(xué)入門·雜病穴法》記載：“雜病隨證選雜穴，仍兼原合與八法?！边x穴與選藥同理，非藥物治療也需要合理選擇應(yīng)用。（2）藥證類從，重復(fù)用藥。復(fù)雜性疾病單用一種藥物難以治愈，需要多種藥物并用，多證素同治，諸邪同治。尤其針對主癥時，會重復(fù)使用多種類似作用的藥物，以達(dá)到療效。多而不雜，繁而有要?！肚Ы鹨健ふ撚盟帯匪^“重復(fù)用藥，藥乃有力?！保?）方證對應(yīng)，病癥主藥?！额愖C活人書·藥證并藥方加減》說：“須是將病對藥，將藥合病，乃可服之?！币徊《喾?，共病合方，方各不同，用藥有異?！安∨c方相應(yīng)，乃用正方，科有差別，即隨證加減?！敝攸c抓主病、主癥治療，方證對應(yīng)，方證一體，精確選擇藥物，重點用藥，避免藥物太多、太雜。在西藥承擔(dān)主藥的絕對地位之后，中藥主藥的角色與角度變換問題，必須具體問題具體分析。（4）約方約藥，病證方藥相宜。方有合從之妙，協(xié)同制約，主輔佐使;精簡藥物，合理用藥，防止藥物堆砌?！夺t(yī)門法律·申治病不知約方之律》曰：“凡用方，不分君臣佐使，頭緒紛雜，率意妄施，藥與病迥不相當(dāng)，醫(yī)之罪也?！薄夺t(yī)門法律·申治病不知約藥之律》曰：“凡用藥，太過不及，皆非適中，而不及尚可加治，太過則病去藥存，為害更烈，醫(yī)之過也?！比欢?，對于復(fù)雜性疾病而言，和法的簡藥約藥之說，并不是藥味越少越好。大活絡(luò)丹50味，再造丸56味，君臣佐使駕馭有方，復(fù)方大方功效卓著?！短m臺軌范·通治方》謂：“頑痰、惡風(fēng)、熱毒、瘀血入于經(jīng)絡(luò)，非此方不能透達(dá)，凡治肢體大癥必備之藥也?！?/p>

2.3? 根據(jù)腦病病機(jī)的用藥特點

根據(jù)腦病易虛易實、易閉易脫、易共病易同病、易傷易殘的病機(jī)特點[1]，腦科復(fù)雜性疾病和法論治或和解、或調(diào)和、或緩和，或內(nèi)治與外治并行，或藥物治療與非藥物治療兼施，腦、臟、體、經(jīng)等整體調(diào)治，都需要配伍入腦、開竅、治神、補髓藥物。（1）歸經(jīng)入腦[13-15]。從腦的生理病理特點以及透過血腦屏障藥理研究來認(rèn)識，入腦藥物如石菖蒲、遠(yuǎn)志、川芎、紅花、桃仁、桂枝、乳香、沒藥、天麻、鉤藤、廣藿香、蔓荊子、防風(fēng)、鬼箭羽、鹿銜草、藍(lán)布正等。（2）開竅法用于所有腦病，不局限于神志障礙[16]。醒腦開竅藥物如人工牛黃、人工麝香、人工冰片、天竺黃、皂莢、皂刺、白芷、薄荷等。（3）安神法有廣泛內(nèi)涵，扶正祛邪即安神。鎮(zhèn)驚治神藥物如龍齒、龍骨、琥珀、珍珠母、牡蠣、磁石、水飛朱砂等;理氣安神藥物如玫瑰花、茯神、川楝子、橘核、合歡皮、合歡花、甘松等;養(yǎng)心安神藥物如酸棗仁、柏子仁、龍眼肉、首烏藤、靈芝等;清熱安神藥物如梔子、蓮子心、連翹、蚤休、菊花、青蒿、苦參、龍膽草、青黛等。（4）填補法以腎肝為主，厚味滋補緩見功?！肚Ы鹨健つ懜健芬秳h繁方》說：“凡髓虛實之應(yīng)主于肝膽?！薄锻饨?jīng)微言·五臟互根》說：“腦屬腎……腦有五臟之陰也?！碧罹a髓藥物如熟地黃、山茱萸、枸杞子、紫石英、豬骨髓、鹿角霜、鹿角膠、蛤蚧、海馬、海參、鱉甲、龜板、龜膠等。

腦病病種及共病的具體病機(jī)不同，對應(yīng)選擇方藥。臨床上需中西醫(yī)結(jié)合，辨病辨證，共病共治，三因制宜，隨證治之;并結(jié)合中藥藥理學(xué)選擇用藥。法無定法，方無定方，藥無定藥，量無定量。圓機(jī)生法，各有相宜。如《金匱翼·中風(fēng)統(tǒng)論》提出的卒中八法，即開關(guān)、固脫、泄大邪、轉(zhuǎn)大氣、逐痰涎、除熱風(fēng)、通竅遂、灸腧穴?！吧w病千變，藥亦變，凡病皆然，不獨中風(fēng)?！弊渲邪朔ㄖ两袢匀皇侵委熤酗L(fēng)病的重要法則，并且可以啟發(fā)某些危重的腦科復(fù)雜性疾病的臨床思維。

3 腦科復(fù)雜性疾病醫(yī)案舉隅

3.1? 腦與奇恒互藏同治——肝膽管癌骨轉(zhuǎn)移并腦轉(zhuǎn)移案

患者陳某某，女，漢族，60歲。因膽管癌術(shù)后3月余，腹痛腹脹1月余，發(fā)熱寒戰(zhàn)4 d，于2020年3月27日入院?；颊咭颉澳懝苷嘉恍圆∽儭庇?019年12月9日至2019年12月27日在某大學(xué)附屬醫(yī)院行肝門部腫塊切除術(shù)+肝門部膽管成型+膽管-空腸內(nèi)引流+門靜脈化療泵埋置術(shù)，病理檢查示：肝門部腫塊，鏡下見纖維組織顯著增生、玻變，間質(zhì)中有少量上皮成巢樣分布。結(jié)合病理切片及免疫組化結(jié)果，符合腺上皮中重度不典型增生，灶性癌變（分化較差的腺癌）。出院后患者仍間斷惡心、嘔吐，受疫情影響，未行特殊處理及治療。1月前，患者無明顯誘因出現(xiàn)腹部脹痛，伴惡心、嘔吐，自服中藥及偏方泡澡（具體不詳）;4 d前，患者受涼及中藥泡澡后出現(xiàn)發(fā)熱寒戰(zhàn)，每日夜間22：00～0：00時，最高體溫達(dá)38 ℃，可自行退熱，為進(jìn)一步治療入院?，F(xiàn)癥見：患者精神欠佳，記憶下降，偶有幻視，暫無發(fā)熱惡寒，腹部脹痛，伴右腰部疼痛，時有噯氣，惡心、嘔吐，嘔吐物為黃色胃內(nèi)容物，夜間22：00～0：00時發(fā)熱寒戰(zhàn)，最高溫度達(dá)38 ℃，不能久立，語聲低微，動則氣促，口中酸苦，口干不欲飲，納寐差，大便量少，有矢氣，小便可。膽管空腸引流管通暢，每日引流液約300 mL。近半年來，體質(zhì)量減輕約20 kg，患者體質(zhì)量僅38 kg，形體消瘦。舌尖紅，苔中黃厚干燥，脈弦細(xì)。既往于2017年“膽囊結(jié)石”行手術(shù)治療，有輸血史，無輸血不良反應(yīng)。體格檢查：體溫36.7 ℃，心率82次/min，呼吸20次/min，血壓87/54 mmHg。無肝掌、蜘蛛痣。頸靜脈無怒張，肝頸靜脈回流征陰性，Murphy氏征陰性，肝區(qū)叩擊痛，右腎區(qū)叩擊痛，腹部無包塊。體力活動狀態(tài)（PS）評分3～4分，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大。膽管空腸內(nèi)引流管固定在位，引流通暢，傷口敷料干潔，未見明顯滲出。PET-CT示：肝門部膽管區(qū)糖代謝輕度增高的軟組織影并肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，結(jié)合增強(qiáng)MRI，考慮低代謝肝門區(qū)膽管癌;腹主動脈前糖代謝增高的稍大淋巴結(jié)，可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;顱骨及全身諸骨多發(fā)成骨性改變，可見異常糖代謝明顯增高，考慮多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移;右側(cè)額頂葉類圓形灶糖代謝增高，考慮轉(zhuǎn)移瘤;左下肺胸膜下糖代謝無明顯增高的結(jié)節(jié)，考慮良性結(jié)節(jié);膽囊切除術(shù)后;雙腎囊腫;左下肺支氣管擴(kuò)張;雙側(cè)扁桃體糖代謝增高，考慮炎性病變;脊椎退變。診斷：膽管癌姑息術(shù)后T管引流后腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并多發(fā)性骨轉(zhuǎn)移，腦轉(zhuǎn)移瘤。中醫(yī)診斷：癌病，證屬肝火犯胃、瘀毒內(nèi)結(jié)。予低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，莫西沙星注射液及哌拉西林他唑巴坦粉針抗感染，磷酸肌酸鈉注射液護(hù)心，呋塞米片和螺內(nèi)酯片利尿，異甘草酸鎂注射液護(hù)肝，復(fù)方苦參注射液抗癌止痛。中醫(yī)治法：調(diào)和肝胃，清瀉熱結(jié)。方用大柴胡湯加減：茯苓20 g，白術(shù)、山藥、麥冬、蓮子各15 g，醋柴胡、龍膽、黃芩、白參、玄參、法半夏、麩炒枳殼、炒白扁豆各10 g，醋五味子、生大黃、砂仁、甘草各6 g。5劑，每日1劑，水煎服。

二診：2020年4月3日，患者精神欠佳，乏力，腹部脹痛，食后惡心欲嘔，嘔出胃內(nèi)容物，時有噯氣，稍咳痰，無血絲，無發(fā)熱，無頭暈頭痛、胸悶胸痛等不適，口中酸苦，口干不欲飲，納寐差，大便今日已解，小便可。膽管空腸引流管通暢。24 h尿量1 160 mL，24 h膽汁引流量400 mL。查體：體溫36.4 ℃，心率87次/min，呼吸20次/min，血壓112/82 mmHg。PS評分3～4分，舌紅，苔黃膩，脈沉細(xì)有力。中醫(yī)治法：理氣健脾，瀉熱導(dǎo)滯。方用枳實導(dǎo)滯丸加減：黨參、醋香附、茯苓、薏苡仁、車前子、山楂各15 g，醋莪術(shù)、麩炒枳實、姜厚樸、白術(shù)、白芍、生大黃、鹽澤瀉、炒雞內(nèi)金各10 g，法半夏、醋柴胡、甘草各5 g。5劑，每日1劑，水煎服。

三診：2020年4月13日，患者精神狀態(tài)較前明顯改善，稍乏力，未訴頭暈頭痛，腹部稍脹痛，可耐受，食后偶有嘔吐，無發(fā)熱，無胸悶胸痛等不適，口中酸苦，口干欲冷飲，納寐差，大便已解，小便可。膽管空腸引流管通暢。查體：體溫36.4 ℃，心率77次/min，呼吸19次/min，血壓127/69 mmHg。PS評分3～4分，舌紅，苔薄黃膩，脈沉細(xì)弦。病情好轉(zhuǎn)，予枳實導(dǎo)滯丸加減：黨參、醋香附、茯苓、薏苡仁、山楂各15 g，黃芩、湘曲、醋莪術(shù)、麩炒枳實、姜厚樸、白術(shù)、白芍、生大黃、鹽澤瀉、炒雞內(nèi)金各10 g，法半夏、醋柴胡、甘草各5 g。14劑，帶藥出院。出院1月后門診復(fù)查，患者訴目前病情穩(wěn)定，飲食、睡眠、二便等一般情況可，囑其定期門診復(fù)診，不適隨診。

按：人體是一個升降出入氣化運動的機(jī)體，膽、骨、髓、腦等屬于奇恒之府，奇恒精氣互感、氣化互通、神機(jī)互藏，生化相關(guān)，相互為用，少陽相火生發(fā)有常，從而維持靈性的生命?！端貑枴ち?jié)臟象論》有“凡十一臟取決于膽”之說。王船山在《尚書引義·大禹謨一》中稱為“互藏其宅而交發(fā)其用”。膽奇恒府病變，疾病通過互藏關(guān)系傳變。奇恒病傳，往往是危重癥的病機(jī)關(guān)鍵?！鹅`樞·病傳》說：“正氣橫傾，淫邪泮衍，血脈傳溜，大氣入臟，腹痛下淫，可以致死。”淫傳絕敗者，整體燮理，調(diào)和虛實，守一勿失，或有生機(jī)。

索要患者2018年1月18日至2019年8月26日的病史資料，多表現(xiàn)為氣化虛弱，相火不足，神機(jī)低下，神明委頓。如2018年1月18日門診，經(jīng)常頭冷，頭暈，腦鳴，記憶下降，情緒低落，失眠多夢，口苦，舌紅，苔黃膩，脈沉實。辨證為氣血不足，少陽郁滯。治法：養(yǎng)血活血，益氣升發(fā)，振奮神機(jī)。仿李東垣升陽滋血湯化裁：赤芍、丹參各15 g，黃芪、炒酸棗仁、鹽益智仁、百合、白術(shù)、防風(fēng)、當(dāng)歸各10 g，細(xì)辛3 g，紅花、三七、甘草各5 g。7劑，每日1劑，水煎服。并予安腦丸、奧拉西坦膠囊?？梢?，患者在未明確診斷膽管癌之前，已經(jīng)外顯奇恒病傳之機(jī)。

3.2? 腦與多臟燮理同治——多發(fā)性腔隙性腦梗死并血管性帕金森綜合征案

患者蘇某某，女，81歲。2013年10月22日初診：進(jìn)行性雙手震顫，嘴唇顫動，四肢僵硬麻木7年，確診為血管性帕金森綜合征，并使用普拉克索片、美多芭片治療2年余。既往有原發(fā)性高血壓、冠心病、多發(fā)性腔隙性腦梗死、腦萎縮、慢性阻塞性肺病等病史。由于雙手震顫、僵硬、麻木加重，影響持筷子、端水杯、扣衣扣等日常生活。舌黯紅，苔薄黃膩，脈沉細(xì)澀。治法：養(yǎng)陰息風(fēng)潛陽，活血化痰通絡(luò)。處方：生牡蠣30 g，雞血藤、生地黃、白蒺藜、鉤藤各15 g，女貞子、墨旱蓮、秦艽、山茱萸、僵蠶、蘇木、瓜蔞皮、天竺黃各10 g，全蝎、甘草各6 g，五味子3 g。7劑，每日1劑，水煎服。

二診：2013年10月29日?；颊唠p手震顫稍有減輕，四肢僵硬麻木明顯緩解，大便稀，舌黯紅，苔薄黃，脈沉細(xì)澀。守原方去天竺黃，加茯苓15 g，30劑，每日1劑，水煎服。

三診：2013年12月24日?；颊咴V，服用中藥湯劑期間肢體癥狀明顯緩解，日常生活能力提高;停中藥湯劑后，雙手震顫，嘴唇顫動，四肢僵硬麻木等癥狀加重，日常生活能力有較大困難需要家人幫助。由于經(jīng)濟(jì)原因，患者不愿繼續(xù)使用中藥湯劑，故改用安腦丸（組成：人工牛黃、豬膽汁粉、朱砂、冰片、水牛角濃縮粉、珍珠、黃芩、黃連、梔子、雄黃、郁金、石膏、赭石、珍珠母、薄荷腦）。后電話隨訪，患者病情較穩(wěn)定，未訴進(jìn)一步發(fā)展。

按：老年慢性病共病較多，病因紛繁復(fù)雜，腦臟同病，涉及的臟腑性能各異、相互關(guān)系錯綜，此虛彼實，多虛多實，虛實夾雜，故病變過程中病機(jī)主次變化，常呈無序無規(guī)而有“內(nèi)傷雜病”之稱。本案組合扶正及息風(fēng)、潛陽、活血、化痰等多種祛邪亞治法的復(fù)方，腦臟同治，多臟燮理。安腦丸清熱解毒、醒腦安神、豁痰開竅、鎮(zhèn)驚息風(fēng)，也屬于腦臟同治方藥。

3.3? 多虛多實與多種亞治法復(fù)方以治——線粒體腦肌病并病毒性腦膜炎繼發(fā)性癲癇案

患者王某，女，16歲。2010年3月16日初診：患者因肌肉酸痛，動則疲乏無力，反復(fù)癇性發(fā)作9年余，2006年10月經(jīng)基因檢測診斷為線粒體腦肌病。2009年5月又有病毒性腦膜炎史，后遺癥致癇性發(fā)作頻繁，一直服用艾地本醌片、三磷酸腺苷二鈉片、復(fù)合維生素B片、丙戊酸鈉緩釋片治療。刻診訴精神差，不耐勞累，臀部肌肉酸痛無力，上下樓不便，無肌肉萎縮，自汗，視弱，每周有失神發(fā)作2～3次，每次持續(xù)5～15 min，肥胖，舌紅，苔黃白厚膩，脈沉細(xì)弱。要求中藥配合治療。治脾胃為主，兼治腎、治奇經(jīng)。處方：黃芪、葛根、金剛刺、牛大力根、千斤拔各20 g，紫石英、山藥、連翹、茯苓各15 g，川牛膝、黃精、威靈仙、白芷各10 g，蜈蚣2條。10劑，每日1劑，水煎服。

二診：2010年3月29日?；颊哂盟幒缶褫^好，肌肉稍有力，無肌肉酸痛，12 d中癇性發(fā)作3次。舌紅，苔薄黃膩，脈沉細(xì)弱。去威靈仙、白芷，加秦艽10 g，忍冬藤15 g。14劑，每日1劑，水煎服。

三診：2010年9月13日。患者用藥后疲乏無力癥狀明顯改善，之后斷斷續(xù)續(xù)服用二診處方，半年中癇性發(fā)作11次。舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。仍守二診處方，囑停中藥湯劑期間，加服青陽參片。

四診：2011年11月5日。患者訴近1年中癇性發(fā)作6次，每次發(fā)作后服二診處方7劑，停中藥湯劑期間仍然服用青陽參片?？淘\：3 d前又有癇性發(fā)作，發(fā)作時神清，持續(xù)時間20 s左右，現(xiàn)無肌肉酸痛，無疲乏感，睡眠及二便正常，舌紅，苔薄黃干，脈細(xì)弱。治法：益氣養(yǎng)陰，多臟燮理。處方：黃芪、葛根、金剛刺、牛大力根、千斤拔各20 g，南沙參、生地黃、山藥、連翹、茯苓各15 g，山茱萸、川牛膝、黃精各10 g，蜈蚣1條。7劑，每日1劑，水煎服。后隨訪兩年，癇性發(fā)作共4次，每次發(fā)作后患者自行服用四診處方7劑。

按：線粒體腦肌病是一組臨床綜合征，目前尚無特別有效的治療措施。根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)線粒體病的臨床表現(xiàn)，可以歸屬于中醫(yī)學(xué)“痿病”“癲癇”“虛勞”“視弱”等范疇，病位在腦髓、肌肉、經(jīng)筋、血脈，與目、耳、肢體、脾胃、腎命關(guān)系密切。中醫(yī)認(rèn)為其病機(jī)關(guān)鍵在于神機(jī)氣化障礙?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩唬骸案谥姓撸簧駲C(jī)，神去則機(jī)息。根于外者，命曰氣立，氣止則化絕。故各有制、各有勝、各有生、各有成”。腦髓神機(jī)主宰全身知覺運動，有賴元精之氣升降出入敷布顯現(xiàn)。元氣虧虛、氣化不足，神機(jī)委頓;元氣虧虛、虛風(fēng)內(nèi)生、諸邪交冱，神機(jī)阻滯。治脾胃為主，益脾胃之氣，養(yǎng)脾胃之陰，兼補腎命，疏利奇經(jīng)。扶正為主，兼祛內(nèi)邪。才能暢通三焦氣化，調(diào)平陰陽水火。

3.4? 氣血水火升降出入失調(diào)與承制調(diào)衡同治——腦動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血并交通性腦積水案

患者杜某某，女，64歲。因劇烈頭痛、嘔吐，突發(fā)神志不清6 h，于2013年10月26日入院?；颊哂性l(fā)性高血壓、冠心病、腰椎間盤突出癥微創(chuàng)手術(shù)史，平常血壓控制尚可。晨起上廁所時，突發(fā)劇烈頭痛，嘔吐胃內(nèi)容物1次，隨即神志不清。家屬送來急診科，體查：體溫36.8 ℃，心率85次/min，呼吸19次/min，血壓174/102 mmHg。嗜睡狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，瞳孔直徑2 mm，對光反射靈敏，眼球活動正常。頸抗（+），四肢肌力肌張力正常，雙側(cè)Babinski征（+）。頭部CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血。予脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、護(hù)胃等規(guī)范治療。2013年10月27日10：35患者神清，躁動，頭痛，無嘔吐，出現(xiàn)左側(cè)肢體活動障礙。查左上肢肌力1級，左下肢肌力3級，急行腦血管DSA檢查示：頸內(nèi)動脈右后交通動脈瘤，瘤直徑0.3 cm，瘤頸寬0.2 cm。在分離動脈瘤頸兩側(cè)時，瘤體破裂，大出血，予夾閉瘤頸止血。搶救處理后，患者昏迷，GCS評分6分（E1V1M4），舌紅赤少苔，脈浮數(shù)弦實。保留導(dǎo)尿，呼吸機(jī)輔助呼吸，予脫水降顱壓、促醒、改善腦血管痙攣、抗感染、營養(yǎng)神經(jīng)、清除自由基、護(hù)胃及對癥支持治療等。予院內(nèi)制劑安腦平?jīng)_片10 g/次，3次/d，鼻飼。復(fù)查頭部CT示：蛛網(wǎng)膜下腔出血，雙側(cè)側(cè)腦室積血、交通性腦積水，右側(cè)顳枕頂葉腦梗死，右側(cè)額顳部硬膜外血腫。全麻下去除右側(cè)額顳部顱骨減壓，并行顱內(nèi)血腫清除術(shù)，腰大池置引流管。2013年11月3日16：45脫機(jī)?；颊呱裰灸：?，GCS評分12分（E3V3M6），呼吸平穩(wěn)，指令動作不靈敏，大便稀，舌紅赤，苔薄黃干，脈浮弦實。停抗感染、促醒劑，治以活血、利水，加用中藥湯劑：土茯苓、石決明各30 g，血余炭、川牛膝、虎杖、生地黃、北沙參各15 g，玄參、益母草、小通草、澤瀉、桔梗、秦艽、乳香、沒藥各10 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服。2013年11月8日9：36拔除腰大池引流管。2013年11月17日患者神志清楚，左側(cè)肢體活動障礙，舌老紅，苔薄黃，脈細(xì)弦實。體查：頸抗（±），左上肢肌力3級，左下肢肌力5-級，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)Babinski征（+）。復(fù)查頭部CT示：右側(cè)顳枕頂葉缺血性改變，輕度腦積水。拔除胃管，停清除自由基，停靜脈脫水降顱壓，改醋甲唑胺片減少腦脊液生成，加長春西汀注射液改善腦循環(huán)。治以活血、利水，兼以通絡(luò)，于2013年11月3日中藥湯劑中去土茯苓、血余炭、小通草、澤瀉，加雞血藤、石楠藤、忍冬藤各15 g，女貞子、墨旱蓮、地龍各10 g。14劑，每日1劑，水煎服?？祻?fù)治療至2013年12月25日，患者神志清楚，跛行，體查：頸抗（-），左上肢肌力4-級，左下肢肌力5-級，左側(cè)肢體肌張力增高，左側(cè)Babinski征（+）。予腦蛋白水解物片、胞磷膽堿膠囊、安腦平?jīng)_片，帶藥出院。

按：《靈樞·衛(wèi)氣》說：“氣在頭者，止之于腦?！薄短接[·方術(shù)部》引唐代吳筠《著生論》說：“陰居陽位，腦中血海是也?！薄兜罉小て蕉肌芬阅X為“津液之山源”，故腦為氣血水循環(huán)流布之主要徑路，其匯蓄者為海。本案腦動脈瘤已經(jīng)發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血，介入術(shù)時瘤體破裂致大出血，雙側(cè)側(cè)腦室積血引起交通性腦積水，奇恒腦府氣血水循環(huán)障礙。氣血水火升降出入失調(diào)與承制調(diào)衡紊亂，恢復(fù)三焦氣化為先，利水活血，并兼顧養(yǎng)陰津、清瘀熱、化濁毒、潛風(fēng)陽，多元配伍，整體燮理。

3.5? 神機(jī)軸、經(jīng)隧、髓系等神經(jīng)通路疏導(dǎo)平調(diào)同治——遺傳性代謝病案

徐某某，女，29歲。2019年9月26日初診：因進(jìn)行性肥胖、智能下降、皮膚異常、反復(fù)驚厥12年，由于患者拒絕基因檢測，臨床診斷為遺傳性代謝病。既往有原發(fā)性醛固酮增多癥、胡桃夾綜合征、原發(fā)性高血壓、脂肪肝、周期性麻痹等病史。長期服用潑尼松片、纈沙坦片、螺內(nèi)酯片治療。疲倦，四肢乏力，腰痛，小便帶血，舌紅苔黃腐干，脈沉細(xì)弦。治法：補腎益髓，化濕解毒，疏利三焦。處方：制何首烏、土茯苓、紅景天、狗脊、杜仲、海桐皮、桑寄生各15 g，青蒿、山豆根、薄荷、白芷、佩蘭、黃芩、白茅根、瓜蔞皮各10 g，苦參、甘草各6 g。14劑，每日1劑，水煎服。

二診：2019年10月12日。患者訴服藥后精神好，無腰痛，小便時有紅色，舌紅，苔薄黃，脈沉細(xì)。予原方去白茅根、山豆根、土茯苓、佩蘭，加側(cè)柏葉炭15 g，菊花、石菖蒲各10 g。14劑，每日1劑，水煎服。并囑每用中藥湯劑4周，停2個月。停中藥湯劑期間，服用桂蒲腎清片（組成：訶子、菥蓂子、人工牛黃、蒲公英、三七、雞內(nèi)金、肉桂、菟絲子、蓮子、琥珀、阿膠、澤瀉）。

三診：2020年6月19日。患者精神好，無腰痛，小便清長，舌紅苔薄黃，脈沉細(xì)。繼續(xù)使用二診治療方案。

按：神機(jī)是神的產(chǎn)生機(jī)制以及神的運動調(diào)節(jié)形式，外顯部分表現(xiàn)為意識、情志、認(rèn)知、感覺等不同?！夺t(yī)原·內(nèi)傷大要論》說：“精也，氣也，人身之一陰一陽也;神者，又貫乎陰陽之中，相為交紐者也?！标幾銊t神氣得以充養(yǎng)、濡潤;陽旺則神氣得以溫煦、氣化。本案遺傳性代謝病，腦、臟、體與氣血津液相因為病，以腦腎為主，神機(jī)軸、經(jīng)隧、髓系等神經(jīng)通路阻滯，神機(jī)轉(zhuǎn)運障礙。疏導(dǎo)平調(diào)同治，隨其先后輕重而兼顧之，則氣化斡旋，腦髓充養(yǎng)，神機(jī)復(fù)用。

3.6? 虛不受補與變通以治——舌根鱗癌切除術(shù)后迷走神經(jīng)性嘔吐案

患者左某某，男，47歲。2020年2月26日第一次會診：反復(fù)嘔吐2月余?；颊哂?019年12月17日因左側(cè)舌根腫瘤，在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行腫瘤切除術(shù)，病理檢查為舌高分化鱗癌。術(shù)后第4天開始，劇烈嘔吐胃內(nèi)容物，肌內(nèi)注射異丙嗪有效。之后頑固性嘔吐，午后病情加重，每天進(jìn)食時間即大量流涎，惡心欲吐，進(jìn)食時或進(jìn)食后劇烈嘔吐，反復(fù)肌內(nèi)注射異丙嗪有效。斷斷續(xù)續(xù)依賴靜脈營養(yǎng)，70 d內(nèi)體質(zhì)量減少了23 kg，僅剩42 kg。期間，屢經(jīng)腫瘤科、消化內(nèi)科、腸胃外科診療無效。肝膽脾胰彩色B超（-），頭部、胸部、上腹部MRI（-）。電子喉鏡檢查示：雙側(cè)咽反射可引出，雙側(cè)聲帶活動較弱。抽血檢查：血常規(guī)（-），肝腎功能、胰蛋白酶、肌酶譜（-）?？淘\：患者消瘦，沉默，眼仍有神，聲低息弱，構(gòu)音不清晰，失眠，喜臥床，久坐則惡心，吐涎如絲，大便5～7次/d，量少干結(jié)難解。舌暗紅，無苔而滑，脈沉細(xì)弱。診斷：舌根鱗癌切除術(shù)后，迷走神經(jīng)性嘔吐。治法：降逆止嘔，理肺醒胃。處以大黃甘草湯加味：生大黃30 g，甘草10 g，紫蘇葉3 g，生姜6 g。3劑，每日1劑，開水泡30 min，代茶頻頻飲之。囑其不可煎，不拘時，不限量，不怕吐，吐后再飲或久唅慢咽。

第二次會診：2020年2月29日。訴藥味雖苦，但苦后回甘，昨日開始不再嘔吐，能夠少量進(jìn)食紅糖水，今日已經(jīng)進(jìn)食稀粥，停異丙嗪。大便6～8 d/次，量少，有時沒有大便，僅僅矢氣一二個而已。舌暗紅，無苔，脈沉細(xì)弱。仍用原方，去生姜，減少生大黃、甘草用量，加西洋參。生大黃12 g，紫蘇葉3 g，西洋參、甘草各6 g。3劑，每日1劑，泡水代茶，頻頻飲之。囑其樹立信心，糜粥自養(yǎng)，以喜愛食物為主，無所謂忌口，但以少食多餐舒服為原則。2020年3月4日出院。

門診復(fù)診：2020年4月17日?；颊呔癫?，動則氣促，汗多，體質(zhì)量恢復(fù)到44 kg，仍消瘦，食欲不振，無惡心嘔吐，口干不欲飲水，舌老紅，少苔，脈沉細(xì)弱。治法：養(yǎng)胃陰，助脾運。處方：黨參、山藥、炒山楂、炒麥芽、炒谷芽、浮小麥各15 g，炒雞內(nèi)金、炒五谷蟲、桑葉、黃精、石斛、玉竹、陳皮各10 g，甘草6 g。14劑，每日1劑，水煎服，多次分服。謹(jǐn)防風(fēng)寒感冒，加強(qiáng)飲食調(diào)理。

按：《四圣心源·七竅解》云：“咽喉者，陰陽升降之路也……五臟六腑之經(jīng)，不盡循于咽喉，而咽為六腑之通衢，喉為五臟之總門，脈有歧出，而呼吸升降之氣，則別無他經(jīng)也”“咽通六腑而胃為之主，喉通五臟而肺為之宗”。胃氣不降，腑氣不通，濁氣上逆，發(fā)為嘔吐;土不生金，肺氣不足，宣肅無力，語無聲音。本案手術(shù)傷形，久病傷氣，形弱氣虛，乃危重證候。但是，嘔不受藥，虛不受補。保得一分胃氣，便有一分生機(jī)。和降胃氣，生養(yǎng)脾氣。逆從以得，能轉(zhuǎn)神明。故處方之妙者，變通以治。本案用小方泡水不煎，代茶頻飲，僅取其藥氣也。嘔吐止后，調(diào)攝脾胃，平和緩治，日久才能復(fù)其元氣。

4 結(jié)語

腦科復(fù)雜性疾病通常都是各種復(fù)雜情況混雜在一起，針對復(fù)雜病機(jī)，以和法為道，以人為本，執(zhí)中用權(quán)。從全局著眼，多層面、多角度、多系統(tǒng)、多維度的和法論治，化解治療矛盾，避免顧此失彼?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗匪^：“因而和之，是謂圣度?！痹谥嗅t(yī)整體觀指導(dǎo)下的和法論治，復(fù)方配伍及藥物精簡應(yīng)用[16]是跨越“分析基礎(chǔ)上重構(gòu)”整合障礙的有效方法，與復(fù)雜性疾病的個體化組合治療思想高度契合[17]。中醫(yī)蘊藏著復(fù)雜性科學(xué)所缺少的某些科學(xué)思想和方法論觀點[18]，這是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的當(dāng)代價值所在，也是堅持傳承精華、守正創(chuàng)新的中醫(yī)發(fā)展道路的哲學(xué)依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 周德生.腦科理論實證錄[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2020：16，45，45.

[2] 周德生.整合論治——陳大舜臨床經(jīng)驗傳承集[M].長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2020：25-27.

[3] 伍文彬，王永炎.面對復(fù)雜性疾病的挑戰(zhàn)，中醫(yī)迎來新的發(fā)展契機(jī)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32（9）：3877-3879.

[4] 肖? 嘯，張? 琦.張仲景諸“家”代表的痼疾觀對慢性復(fù)雜性疾病辨治啟示[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（5）：2248-2253.

[5] 張葦航，何新慧.景岳“和法”探析[J].上海中醫(yī)藥雜志，2007，41（3）：52-54.

[6] 祝世訥.調(diào)理：大力開拓非特異治療之路[J].山東中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2007，31（6）：443-445.

[7] 張浩洋，龐立健，劉? 創(chuàng)，等.慢性復(fù)雜性肺疾病的共性病機(jī)及治療策略[J].上海中醫(yī)藥雜志，2018，52（4）：12-14.

[8] 孫易娜，呂文亮，章程鵬.基于脾胃學(xué)說防治慢性復(fù)雜性疾病的思考[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（1）：44-46.

[9] 劉妍彤，呂曉東，龐立健，等.慢性復(fù)雜性疾病中醫(yī)共性證治探究[J].時珍國醫(yī)國藥，2016，27（3）：669-671.

[10] 吳家睿.疾病治療面臨的“諸葛亮困境”[J].科學(xué)，2017，69（5）：24-27.

[11] 曲? 夷.試論中醫(yī)學(xué)權(quán)變診療思想與方法[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（臨床決策論壇版），2006，27（5）：72-73.

[12] 李? 娟，周德生.復(fù)方簡藥的臨床應(yīng)用經(jīng)驗[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2019，16（4）：132-136.

[13] 宋秋英，鄭國慶.中藥歸經(jīng)入腦理論及方法的研究[J].中華中醫(yī)藥雜志，2008，23（6）：546-549.

[14] 郭春莉，付? 強(qiáng)，王新陸.從腦病的發(fā)生談中藥歸經(jīng)入腦[J].中醫(yī)文獻(xiàn)雜志，2007，25（4）：8-10.

[15] 周德生，譚惠中.基于腦竅理論辨治非意識障礙神經(jīng)?。褐嗅t(yī)腦病理論與臨床實證研究（十五）[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2020，40（4）：396-401.

[16] 蔣成婷，周德生，陳大舜，等.復(fù)方配伍與藥物精簡應(yīng)用[J].中醫(yī)雜志，2017，58（9）：796-799.

[17] 袁? 冰.回歸中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)：走向整體醫(yī)學(xué)：后精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)與系統(tǒng)生物學(xué)時代的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)（A），2018，39（1）：15-20，78.

[18] 苗東升.從復(fù)雜性科學(xué)看中醫(yī)：發(fā)現(xiàn)中醫(yī)的科學(xué)性[J].首都師范大學(xué)學(xué)報（社會科學(xué)版），2008（S1）：1-19.