郭林慧　王涵　楊松波　王旭　毛宇湘

〔摘要〕 胃癌發(fā)熱屬中醫(yī)“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，毛宇湘教授認(rèn)為其病機(jī)主要是濁毒內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛弱，兼痰濕內(nèi)盛、肝氣郁滯、瘀熱互結(jié)、陰虛內(nèi)熱，治療以健脾和胃、化濁解毒為基本原則。根據(jù)病證的不同表現(xiàn)，兼以化痰祛濕、疏肝解郁、清熱活血、健脾益氣、養(yǎng)陰清熱之法，采用自擬方健脾除濕解毒湯、理氣化濁解毒湯、活血化濁解毒湯、益氣化濁解毒湯、養(yǎng)陰清熱解毒湯等加減治療，病證結(jié)合，辨證論治，使?jié)峄鞠?，恢?fù)脾胃升降功能，臨床取得滿意療效。

〔關(guān)鍵詞〕 胃癌;發(fā)熱;老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn);毛宇湘

〔中圖分類號(hào)〕R273? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ? 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2021.03.019

〔Abstract〕 Fever of gastric cancer belongs to the category of "internal injury and fever" in traditional Chinese medicine （TCM）. Professor Mao Yuxiang believes that its pathogenesis is mainly due to turbid and toxic contents， weakness of the spleen and stomach， and also due to the the accumulation of phlegm and dampness， stagnation of the liver qi， stagnation of heat and stasis and internal heat due to Yin deficiency， the treatment should be based on the principles of strengthening the spleen and stomach， removing turbid and detoxifying. According to the different manifestations of the diseases and syndromes， combine with the methods of eliminating phlegm and dampness， soothing the liver and relieving depression， clearing away heat and promoting blood circulation， strengthening the spleen and qi， nourishing Yin and clearing away heat， the modified treatment， such as self-made Jianpi Chushi Jiedu Decoction， Liqi Huazhuo Jiedu Decoction， Huoxue Huazhuo Jiedu Decoction， Yiqi Huazhuo Jiedu Decoction and Yangyin Qingre Jiedu Decoction， are combined with disease and syndrome differentiation and treatment， so as to remove turbid and disinfect and restore the function of ascending and descending of spleen and stomach， satisfactory results have been achieved in clinical practice.

〔Keywords〕 gastric cancer; fever; famous TCM doctor's experience; Mao Yuxiang

胃癌引起的發(fā)熱又稱腫瘤相關(guān)性發(fā)熱，其主要原因是由于惡性腫瘤細(xì)胞的過度生長(zhǎng)，或治療引起腫瘤細(xì)胞破壞，使細(xì)胞組織缺血、缺氧并釋放大量的腫瘤壞死因子，被機(jī)體吸收后產(chǎn)生內(nèi)源性致熱源，導(dǎo)致體溫中樞異常而引起的發(fā)熱[1]。此類發(fā)熱多在下午或夜間明顯，以低熱為主，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，多發(fā)生于腫瘤進(jìn)展期或晚期，屬于非感染性發(fā)熱，抗生素治療多無效，其發(fā)病機(jī)制不清，尚無確切的治療方法。西醫(yī)以對(duì)癥治療為主，藥物多選用解熱鎮(zhèn)痛劑及糖皮質(zhì)激素[2]，雖然在某種程度上可以減輕患者的癥狀，但是部分患者不能耐受，易出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，不宜長(zhǎng)期使用。中醫(yī)學(xué)根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“內(nèi)傷發(fā)熱”范疇，其病因病機(jī)復(fù)雜多變。毛宇湘教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為此病的發(fā)生與濁毒密切相關(guān)，并以濁毒理論指導(dǎo)本病的治療，療效確切。筆者有幸跟隨學(xué)習(xí)，受益頗多，現(xiàn)將毛教授治療胃癌發(fā)熱經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病機(jī)關(guān)鍵為濁毒內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛弱

濁邪是指具有污穢、黏凝、膠結(jié)特性的一類病理產(chǎn)物或致病因素，濁分內(nèi)濁、外濁。外濁指自然界的穢濁之物，主要指濕邪;內(nèi)濁指人體代謝產(chǎn)物及病理產(chǎn)物[3]，主要有糞、尿、痰濕等。

王冰注《素問·五常政大論》云：“夫毒者，皆五行標(biāo)盛暴烈之氣所為也?！庇仍跊堋督饏T要略·心典》曰：“毒，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?！?毒邪分為外毒和內(nèi)毒。外毒由六淫邪氣亢烈蘊(yùn)結(jié)所化生，通常指疫癘之氣和毒物;內(nèi)毒由體內(nèi)代謝產(chǎn)物及病理產(chǎn)物郁積所化生[4]，常表現(xiàn)為膏濁凝毒、痰瘀化毒、水蘊(yùn)成毒或形敗釀毒。濁性污穢、渾濁稠厚，毒性陳腐、質(zhì)變有害[5]，兩者常相生互助為虐。外感濁毒，損傷藏腑，導(dǎo)致氣化失常，則津液停聚為痰濕，水谷化物不出而濁物內(nèi)積[6]，日久則成瘀化毒，影響臟腑形態(tài)結(jié)構(gòu)。氣滯血瘀、痰濁濕聚、熱毒郁結(jié)，停聚人體胃腑虛損之處，瘀而成毒，醞釀惡變?yōu)榘7]。

毛宇湘教授認(rèn)為本病的病位在胃，與肝、脾密切相關(guān)，屬正虛邪實(shí)之病癥，而“濁毒”為其發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)?！端貑枴ご谭ㄕ摗吩疲骸罢龤獯鎯?nèi)，邪不可干”，若五臟氣機(jī)通暢調(diào)達(dá)，氣機(jī)升降有序，氣血津液各循其道，則正氣生化有源，邪氣不能為害。反之，若先天稟賦不足，臟腑虛弱或后天失養(yǎng)，氣機(jī)升降紊亂，正氣化生不足，則痰、濕、瘀、毒等病理產(chǎn)物滋生，積聚臟腑經(jīng)絡(luò)，變生積證。胃主受納腐熟水谷和降濁，脾主運(yùn)化、升清、統(tǒng)血，脾胃“以膜相連”，共為后天之本和氣血生化之源。脾胃水谷納運(yùn)協(xié)調(diào)，氣機(jī)升降相因，則水谷化為精微，進(jìn)而化生氣血津液，供養(yǎng)全身。外感濁毒，或長(zhǎng)時(shí)間的飲食不節(jié)、飲食不潔、過食肥甘辛辣炙煿之品，或飲食寒溫不調(diào)，則損傷脾胃，導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，脾不升清，胃不降濁，則水液聚而成痰濕，水谷之化物不能出，從而痰濕濁內(nèi)積，痰濁閉阻血絡(luò)則血瘀，痰濁瘀血互結(jié)化熱成毒[8]。濁毒痰瘀膠結(jié)，阻隔胃絡(luò)，胃體失于濡養(yǎng)，腺體萎縮，黏膜變薄，出現(xiàn)腸上皮化生甚至異性增生，最終發(fā)展成胃癌。清陽不升，濁陰不降，則氣機(jī)郁而生熱，在外則表現(xiàn)為發(fā)熱。

肝主疏泄，調(diào)暢情志。情志活動(dòng)是臟腑對(duì)外界刺激的應(yīng)答，影響機(jī)體的生理病理狀態(tài)。足少陽膽經(jīng)內(nèi)絡(luò)于肝，并與之相表里，后天之本脾胃的運(yùn)化及升清均須肝膽之樞轉(zhuǎn)和疏泄[9]。誠(chéng)如《血證論·臟腑病機(jī)論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化?！遍L(zhǎng)時(shí)間的情志不暢易引起肝氣郁結(jié)、疏泄不利，脾氣亦因之運(yùn)化失職，營(yíng)血津液隨之而亂，代謝失常，導(dǎo)致痰濕瘀毒生于內(nèi)，日久則化成癌毒。因生存期短、治療手段局限，多有焦慮憂思、恐懼失望等不良情緒，影響肝膽疏泄，導(dǎo)致肝氣郁滯，傷及脾胃，中焦升降失調(diào)，阻遏氣機(jī)，血行不暢，停而為瘀，瘀血阻滯脈絡(luò)，致津液周流失常，日久停聚為濕，濕化為痰。氣滯、血瘀、痰濕相互膠著，化濁釀毒，郁而生熱;濁毒日久耗傷脾氣，導(dǎo)致脾陽不升，精微不行，變生濕濁，壅滯之處化生毒熱，濁毒下流于腎，煎熬陰精，耗傷腎陽，陽氣不能潛藏而反浮越，故可見發(fā)熱之證;或脾胃之氣衰弱，元?dú)獠蛔?，濁毒?nèi)生，阻遏清陽外發(fā)腠理、護(hù)皮毛，衛(wèi)氣即隨之而虛，邪氣即乘虛而入，導(dǎo)致發(fā)熱反復(fù)發(fā)作。誠(chéng)如李東垣《脾胃論·卷中》云：“脾胃之氣下流，使谷氣不得升浮，是春生之氣不行，則無陽以護(hù)其榮衛(wèi)，則不任風(fēng)寒乃生寒熱，此皆脾胃之氣不足所致也?！逼⑽副咎?，運(yùn)化受阻，致水濕停滯中焦，郁熱內(nèi)生，入血為毒，毒熱灼傷陰液，加之部分化療藥物多為外來火熱毒邪，熱毒積聚，耗氣傷陰，陰不制陽，陽氣浮越于外而發(fā)熱。

2 治以化濁解毒、病證結(jié)合

此病宜緩治，不可過用攻伐，大劑攻伐反致正虛益甚，使邪毒愈盛，痰瘀亦重，適得其反[10]。故治以健脾和胃、化濁解毒為主，同時(shí)結(jié)合臨床辨證，輔以化痰祛濕、疏肝解郁、清熱活血、健脾益氣、養(yǎng)陰清熱等法。具體證治如下。

2.1? 痰濕內(nèi)盛，濁毒蘊(yùn)結(jié)

胃癌發(fā)熱臨床表現(xiàn)為發(fā)熱纏綿難愈，下午尤甚，身熱不揚(yáng)，肢體困重，胃脘脹痛，胸悶脘痞，嘔惡，不思飲食，渴不欲飲，大便稀薄或黏滯不爽，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈弦滑者。證屬痰濕內(nèi)盛、濁毒內(nèi)蘊(yùn)，治以化痰祛濕、化濁解毒，方用自擬健脾除濕解毒湯：炒苦杏仁9 g，炒薏苡仁30 g，砂仁8 g，白豆蔻9 g，厚樸15 g，滑石20 g，茯苓15 g，清半夏9 g，炒蒼術(shù)12 g。方以炒苦杏仁宣上焦肺氣，豆蔻味辛，性溫，善降肺胃之沖逆、開胸膈之郁滿、消中焦之痰飲;薏苡仁、砂仁、茯苓、炒蒼術(shù)健脾化濕、和胃化濁，使?jié)駶釓南陆轨畛?。三仁合用，使?jié)岫緩娜狗窒?。厚樸、清半夏化濕行氣、消痞除滿;滑石甘寒淡滲、利濕清熱。濁與毒性質(zhì)類同，易相生互助為虐，常由濁邪釀生毒害之性，濁毒相合，濁夾毒性，毒借濁質(zhì)，多直中臟腑經(jīng)絡(luò)[11]，故臨床上需配伍清熱解毒之品，如炒僵蠶、佩蘭、石膏、黃芩、黃連、白茅根等。

2.2? 肝氣郁滯，濁毒困遏

胃癌發(fā)熱臨床表現(xiàn)為寒熱往來、口苦咽干、脅肋脹滿、胃脘脹痛、惡心嘔吐、納少、心煩易急、夜寐不安、大便不暢，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)者。證屬肝氣郁滯、濁毒困遏，治以疏肝解郁、化濁解毒，方用自擬理氣化濁解毒湯：柴胡20 g，黃芩9 g，醋香附15 g，玫瑰花15 g，赤芍15 g，炒枳殼12 g，炒僵蠶12 g，炒薏苡仁30 g，白茅根20 g，竹茹12 g。方中柴胡味苦，性平，入肝膽經(jīng)，透解邪熱，疏達(dá)經(jīng)氣，現(xiàn)代研究[12]表明，柴胡總皂苷對(duì)胃癌細(xì)胞有抑制作用，并且隨著藥物濃度增高抑制效率增強(qiáng);黃芩泄熱解毒，配合醋香附、玫瑰花疏肝理氣、解郁安神;炒枳殼理氣寬中、清肝利膽;赤芍、白茅根、炒僵蠶清熱涼血、解毒散瘀;炒薏苡仁健脾化濕;竹茹清心除煩。情志病久病患者由于體內(nèi)痰火濕瘀等濁邪阻礙氣血津液運(yùn)行，常化生更多濁邪，日積月累，濁甚化毒，并可循經(jīng)入絡(luò)，成為伏毒[13]。故臨床上需配伍化濁解毒之品，如黃連、清半夏、佩蘭、酒大黃等。

2.3? 瘀熱互結(jié)，濁毒阻絡(luò)

胃癌發(fā)熱臨床表現(xiàn)為午后或夜間發(fā)熱、胃脘刺痛、痛有定處、燒心反酸、口燥咽干、但不多飲、面色晦暗，舌質(zhì)青紫或有瘀點(diǎn)瘀斑，苔黃膩，脈弦澀者。證屬瘀熱互結(jié)，濁毒阻絡(luò)，治以清熱活血、化濁解毒，方用自擬活血化濁解毒湯：僵蠶12 g，蟬蛻12 g，姜黃10 g，酒大黃9 g，赤芍15 g，牡丹皮12 g，炒薏苡仁30 g，青蒿20 g，白茅根20 g。方中僵蠶輕浮而升陽中之陽、勝風(fēng)除濕、清熱解郁;蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕、滌熱而解毒;濁毒留滯體內(nèi)，經(jīng)久不解，氣滯血瘀，故配合姜黃以活血通絡(luò);大黃可下瘀血、解毒清熱、破癥瘕積聚、蕩滌腸胃、推陳出新，研究[14]表明，大黃素可以誘導(dǎo)骨髓瘤細(xì)胞的凋亡;牡丹皮、赤芍、青蒿、白茅根清熱涼血活血;炒薏苡仁化痰除濕、健脾和胃。毒以濁為體，濁以毒為用，濁毒明顯時(shí)，臨證可配伍黃連、黃芩、炒蒼術(shù)、佩蘭、茵陳、豆蔻、廣藿香等。

2.4? 濁毒久蘊(yùn)，脾氣虛弱

胃癌發(fā)熱臨床表現(xiàn)為發(fā)熱，熱勢(shì)或低或高，常在勞累后發(fā)作或加重，胃脘隱痛不適，納少，怠倦乏力，氣短懶言，大便干稀不調(diào)，舌質(zhì)淡，邊齒痕，苔薄，脈細(xì)弱者。證屬濁毒久蘊(yùn)、脾氣虛弱，治以健脾益氣、化濁解毒，方用自擬益氣化濁解毒湯：黃芪20 g，白術(shù)12 g，黨參15 g或人參9 g，升麻6 g，柴胡9 g，陳皮9 g，炒薏苡仁30 g，廣藿香10 g，佩蘭10 g，豆蔻10 g，炙甘草6 g。方中黃芪味甘，性溫，可升陽舉陷、固表氣;黨參或人參健脾益氣、調(diào)養(yǎng)榮衛(wèi);白術(shù)味甘，性溫，無毒，入脾經(jīng)，《長(zhǎng)沙藥解·卷一》云：“白術(shù)補(bǔ)中燥濕，止渴生津，最益脾精，大養(yǎng)胃氣，降濁陰而進(jìn)飲食……升清陽而消水谷”。柴胡、升麻升陽舉陷、引藥上行，與黨參或人參、黃芪配伍，升提下陷之中氣;脾虛則易生濕，故配伍陳皮、炒薏苡仁、廣藿香、佩蘭、豆蔻以健脾化濕;炙甘草補(bǔ)養(yǎng)中氣、調(diào)和諸藥。脾氣虧虛，化生營(yíng)衛(wèi)不足，衛(wèi)表不固，則易感受外邪，引起發(fā)熱，故臨證時(shí)可配伍羌活、防風(fēng)、荊芥、紫蘇葉、白芷、蟬蛻等疏散表邪;氣虛日久及陽，漸致陽虛，陽虛則陰盛，陰盛逼陽，則龍火不藏，浮游于外，而致發(fā)熱，故臨證時(shí)可配伍炙附子、干姜、炙甘草、肉桂等辛溫之品以補(bǔ)腎助陽、引火歸原。

2.5? 濁毒峻烈，陰虛內(nèi)熱

胃癌發(fā)熱臨床表現(xiàn)為午后潮熱，或夜間發(fā)熱，胃脘灼熱，手足心熱，煩躁，盜汗，口干，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)者。證屬濁毒峻烈，陰虛內(nèi)熱，治以養(yǎng)陰清熱、化濁解毒，方用自擬養(yǎng)陰清熱解毒湯：生地黃15 g，銀柴胡9 g，胡黃連6 g，地骨皮12 g，青蒿20 g，鱉甲15 g，知母12 g，薏苡仁20 g，僵蠶10 g。方中生地黃味苦，性寒，清熱，甘寒質(zhì)潤(rùn)養(yǎng)陰，為清涼滋潤(rùn)之品，擅長(zhǎng)于滋陰清熱涼血;銀柴胡性微寒，味甘，誠(chéng)如《本草求原·山草部》云：“治五臟虛損，肌膚勞熱，骨蒸煩痛”;胡黃連入血分而清虛熱，地骨皮涼血而退有汗之骨蒸，二者可助銀柴胡清骨蒸勞熱;青蒿其氣芳香，清中有透散之力，引邪外出，鱉甲味咸，性寒，直入陰分，滋陰退熱，二藥配伍有先入后出之妙;配伍知母清虛熱而養(yǎng)陰，邪祛而不傷正;薏苡仁、炒僵蠶配伍青蒿、胡黃連加強(qiáng)化濁解毒之功?！蹲x醫(yī)隨筆·燥濕同形同病》云：“水之入胃，其精微灑陳于臟腑經(jīng)脈，而為津液”，胃有“水谷之?！敝Q，涼潤(rùn)通降，喜潤(rùn)惡澡，胃津充足則通降有序。今濁毒久留不去，深伏陰分，耗傷津液，或傷及脾胃之液，致胃陰愈虛，而濁毒愈盛，故臨床上常需配伍清熱解毒之品，如黃芩、石膏、金銀花、連翹、天花粉等。

3 醫(yī)案舉例

患者陳某，男，71歲，2018年10月27日初診。患者間斷發(fā)熱3月余，現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高至38.5 ℃，發(fā)熱惡寒，時(shí)有寒戰(zhàn)，無汗出，胃脘疼痛，時(shí)有右脅隱痛，口干口苦，乏力，納少，寐欠安，大便不暢，1～2次/d，小便色黃，舌暗紅，苔黃膩，脈弦細(xì)。2018年初發(fā)現(xiàn)胃癌，未行手術(shù)，采取保守治療。結(jié)合舌脈及癥狀，中醫(yī)診斷為胃癌，屬肝氣郁滯、濁毒困遏之證，治則：疏肝解郁，化濁解毒。方以理氣化濁解毒湯加減：柴胡20 g，酒黃芩9 g，麩炒薏苡仁30 g，炒苦杏仁9 g，清半夏9 g，炒僵蠶9 g，蟬蛻12 g，姜黃12 g，酒大黃6 g，青蒿15 g （后下），郁金12 g，炒雞內(nèi)金12 g，桂枝9 g，太子參15 g，炙甘草6 g，三七粉3 g （沖服） 。3劑，日1劑，水煎取汁300 mL，分多次頻服。

二診：2018年10月30日。患者發(fā)熱寒戰(zhàn)已除，胃脘疼痛減輕，時(shí)有右脅隱痛，口干口苦，乏力，納少，寐欠安，大便成形，約1次/d，小便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔黃薄膩，脈弦細(xì)。首方減去蟬蛻、酒大黃，加黃芪20 g，醋鱉甲15 g，牡蠣20 g，干姜6 g，炒枳殼12 g。5劑，日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚服。

三診：2018年11月6日?；颊咴V無右脅隱痛，胃脘疼痛明顯減輕，偶有口干口苦，乏力，胃納增加，寐欠安，大便成形，約1～2次/d，小便調(diào)。舌質(zhì)紅，苔薄膩，脈象弦細(xì)。二診方加炒白芍15 g，紫蘇葉9 g，百合20 g。7劑，日1劑，水煎取汁300 mL，分早晚服。之后隨證加減，并配合中成藥口服治療。后續(xù)患者病情基本穩(wěn)定，未再發(fā)熱。

按：患者發(fā)現(xiàn)胃癌已10月余，保守治療，間斷發(fā)熱3月未愈，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，升降功能失司，痰濁水飲停聚中焦，化生濁毒，加之情志不暢，肝失疏泄，肝郁脾虛，少陽樞機(jī)不利，氣滯血瘀，濁毒內(nèi)蘊(yùn)，耗氣傷陰，陰不制陽，陽氣浮越于外，故發(fā)熱惡寒;中焦為氣機(jī)運(yùn)行的樞紐，濁毒阻滯中焦，斡旋失司，故胃脘疼痛，納少，大便不暢;肝膽郁滯，郁而成熱，故口干口苦，寐欠安;日久正氣虧虛，氣血生化不足，故乏力。結(jié)合舌脈，當(dāng)為胃癌，屬肝膽郁滯、濁毒內(nèi)蘊(yùn)之證，治以疏肝利膽、化濁解毒，以理氣化濁解毒湯加減治療。方中柴胡、黃芩疏肝利膽、和解少陽之樞機(jī)、升發(fā)肝膽之經(jīng)氣，使肝主疏泄的功能恢復(fù);配以青蒿滋陰透熱;麩炒薏苡仁、清半夏、炒苦杏仁利濕泄?jié)?大黃、僵蠶、蟬蛻清熱解毒;郁金、三七、姜黃活血通絡(luò);炒雞內(nèi)金、桂枝、太子參、炙甘草扶正守中。二診時(shí)發(fā)熱已退，首方減去蟬蛻、酒大黃，加黃芪、醋鱉甲、牡蠣、干姜、炒枳殼補(bǔ)氣軟堅(jiān)散結(jié)。三診時(shí)右脅隱痛消失，胃脘疼痛明顯減輕，加炒白芍、紫蘇葉、百合和胃養(yǎng)陰以固本而收功。本案診治之中謹(jǐn)遵疏肝解郁、化濁解毒、健脾和胃之法，并根據(jù)病情隨證加減，靈活運(yùn)用，使?jié)峄鞠?，?biāo)本兼治，收效顯著。

4 小結(jié)

發(fā)熱是腫瘤患者的常見并發(fā)癥，其病因病機(jī)復(fù)雜多變，目前西醫(yī)尚無明確的治療方案。毛宇湘教授圍繞濁毒理論，動(dòng)態(tài)辨治癌性發(fā)熱，認(rèn)為本病始于濁毒，總由濁毒內(nèi)蘊(yùn)、脾胃虛弱所致。因此，治療時(shí)要充分重視濁毒之邪，既要顧護(hù)正氣、扶正培本，又需輔以化痰、祛濕、活血等法以化濁解毒。濁毒理論的創(chuàng)新，為臨床治療癌性發(fā)熱提供了一種行之有效的思路與方法。

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