張仕玉 石欣 艾相乾 左新松 鎮(zhèn)蘭芳 鎮(zhèn)東鑫

【摘 要】 以結(jié)締組織病為主體的風濕病都是慢性疾病，需要長期持續(xù)性治療。新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）流行期間，為了控制傳染源，切斷傳播途徑，全國各地均實行交通管制，風濕病患者復診困難。醫(yī)師無法判斷患者病情控制的水平，無法了解服藥后是否已產(chǎn)生不良反應，故而難以為患者提供全面的治療建議。作為補救措施，可通過加患者微信開展網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)，開展函診，快遞藥物。風濕病患者大都是新型冠狀病毒的易感人群，醫(yī)師需要為患者做更多的健康教育工作。雖然不能當面指導，但可以通過電話、微信等途徑向患者反復宣教如何防范病毒感染。已經(jīng)感染新型冠狀病毒肺炎的風濕病患者，要在呼吸科和風濕科醫(yī)師的協(xié)同指導下開展治療。

【關(guān)鍵詞】 新型冠狀病毒肺炎;風濕科;風濕病

2019年12月以來，以武漢為中心的廣大地區(qū)發(fā)生了傳染性新型冠狀病毒肺炎（以下簡稱新冠肺炎），愈演愈烈。為了控制傳染源，切斷傳播途徑，全國各地均實行交通管制。其結(jié)果是，住院的風濕病患者不能出院回家，只得繼續(xù)住院治療，而在家的風濕病患者又不能來醫(yī)院復診開藥。很多在家的風濕病患者反映，中藥、西藥均已服用完，卻無法來院購買，藥店缺藥，希望醫(yī)院郵寄藥物。但很多快遞公司停運，只接受防疫物資的運輸，以致醫(yī)院難以及時準確地把藥物發(fā)送給患者。同時，患者也無法到當?shù)蒯t(yī)院檢查肝腎功能、血常規(guī)、紅細胞沉降率（ESR）、C-反應蛋白（CRP）、類風濕因子（RF），致使醫(yī)師無法判斷患者病情控制的水平，無法了解服藥后是否已產(chǎn)生不良反應，故而難以為困在家中的患者提供全面的治療建議。在這樣的形勢下，風濕科醫(yī)師該如何持續(xù)有效地為患者開展治療呢？筆者結(jié)合臨床工作經(jīng)驗探討如下。

1 開展網(wǎng)絡(luò)咨詢服務(wù)

筆者所在的醫(yī)院是一家以中醫(yī)治療為主的風濕病?？漆t(yī)院，擁有自己的風濕病藥物制劑，80%的患者來自于外地，封城封路后無法來醫(yī)院就診。但類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡這些結(jié)締組織病的治療必須持續(xù)，不能中斷，否則有可能前功盡棄，甚至病情逐漸加重。為此，筆者及同事們根據(jù)患者既往來院就診時留下的電話號碼，通過加患者微信或者QQ的方式，在網(wǎng)絡(luò)上與患者保持聯(lián)絡(luò)，了解病情變化情況，如關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)、關(guān)節(jié)活動功能，通過視頻了解患者疼痛VAS評分、關(guān)節(jié)變形程度、舌質(zhì)、舌苔、神色、中醫(yī)“十問歌”內(nèi)容，以及還剩哪些藥物、如何服用等信息，為辨證論治提供參考。如果患者有檢查結(jié)果，可以拍照發(fā)到微信里供醫(yī)師查閱。當前，大多數(shù)風濕病患者很難到醫(yī)院復查肝腎功能、血常規(guī)，為安全起見，筆者一般建議高風險的患者暫停免疫抑制劑，如改善病情抗風濕藥（DMARDs）、生物制劑、JAK抑制劑、雷公藤多苷片;繼續(xù)以不良反應少的藥物維持，如中草藥、中成藥辨證用藥，以祛風除濕、通絡(luò)止痛、補肝益腎、化痰祛瘀。同時，可酌情加宣肺解毒的中藥[1-3]，正所謂“上工治未病之病，中工治欲病之病”。白芍總苷膠囊、非甾體抗炎藥、抑酸護胃藥、鈣劑均可視情況服用。高風險人群主要指初次使用免疫抑制劑者，肝腎功能、血常規(guī)異常者，發(fā)熱咳嗽者，與新冠肺炎有接觸者。

若使用DMARDs、生物制劑、JAK抑制劑已達3個月以上，多次復查肝腎功能、血常規(guī)均正常者，無發(fā)熱咳嗽，與新冠肺炎無接觸者，則可繼續(xù)使用;為安全起見，病情允許時可稍減量。當然，去醫(yī)院面診為上策。若患者為老年人，無法使用微信、QQ，子女及親友亦不在身邊，則單純依靠電話聯(lián)系指導用藥，需用錄音電話作證。因為老年患者健忘，不一定能準確理解醫(yī)師的話語，一旦出現(xiàn)糾紛，老人可能否認自己說過的話和醫(yī)師交代的注意事項。

2 開展函診、快遞藥物

在新冠肺炎疫情之下，若患者所需藥物在當?shù)蒯t(yī)院無法獲得，只能由筆者所在醫(yī)院快遞給患者。筆者所在醫(yī)院為外地患者開展函診快遞業(yè)務(wù)已有數(shù)十年歷史，經(jīng)驗豐富，被證實是安全可行的，也是有效的。雖然多家快遞公司停運，但郵政快遞始終在運行。而且郵政快遞是國有企業(yè)，運行持久穩(wěn)定，品質(zhì)有保證，可以確保藥物準確無誤送達。首先，醫(yī)師與患者聯(lián)系，詳細了解患者病情，開具處方，再由醫(yī)院的函診部工作人員與患者聯(lián)系，告知藥費金額、醫(yī)院匯款賬號，并索要患者收貨地址?；颊邔⑺幙钷D(zhuǎn)賬到醫(yī)院賬號后，將轉(zhuǎn)賬成功的憑證發(fā)送給醫(yī)院，醫(yī)院財務(wù)核實藥款后，函診部再將藥品、發(fā)票、藥品清單和服藥方法快遞給患者。

3 并發(fā)肺炎的治療

類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥等結(jié)締組織病的發(fā)病機制中，主要涉及免疫功能失調(diào)和針對自身組織的免疫損害，產(chǎn)生廣泛持久的炎癥反應?；颊哚槍ν庠葱圆《尽⒓毦拿庖咔宄芰ο陆?，較正常人更易發(fā)生呼吸道感染和擴散。加之這些結(jié)締組織病都屬于自身免疫性疾病，治療中需要使用免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素、生物制劑、JAK抑制劑等藥物，導致患者對病原體的防御能力進一步下降[4-5]。所以，風濕病患者大都是新型冠狀病毒的易感人群，醫(yī)師需要為患者做更多的健康教育工作。雖然不能當面指導，但可以通過電話、微信等途徑向患者反復宣教如何防范病毒感染，如何與可疑人員、不明人員保持安全接觸，如何洗手、消毒、通風。指導患者注意休息，勿勞累受涼，加強高蛋白、高能量飲食，加強新鮮蔬菜水果攝入，從而提高抵抗力。若風濕病患者發(fā)生咳嗽、發(fā)熱、乏力、肌痛、胸悶氣短，被確診或臨床診斷為新冠肺炎，則當先治療肺炎，并停服對免疫功能有抑制作用的藥物，如甲氨蝶呤、生物制劑、柳氮磺吡啶、雷公藤多苷、托法替布等。糖皮質(zhì)激素是否停用尚需全面考慮。一般認為，每日口服5 mg醋酸潑尼松對免疫功能影響甚微[4]。若患者長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素，則下丘腦-垂體-腎上腺軸勢必受抑制，此時若因新冠肺炎而驟然停服糖皮質(zhì)激素，將會發(fā)生腎上腺皮質(zhì)功能危象，使患者病情進一步加重，故只能緩慢減量。如果早晨血漿皮質(zhì)醇水平 ﹤3 μg·dL-1，提示腎上腺功能不全，不能停用激素。發(fā)生病毒性肺炎后能否繼續(xù)服用來氟米特和羥氯喹尚不清楚。既往研究發(fā)現(xiàn)，羥氯喹對細菌和病毒感染也有抵抗作用，其抗感染作用緣于堿化細胞內(nèi)的酸性細胞器，并能抑制病毒蛋白糖基化。它能抑制HIV在T細胞內(nèi)的復制，還能抑制冠狀病毒在實驗動物體內(nèi)的復制和傳播[4]。來氟米特可抑制患者體內(nèi)BK多瘤病毒、巨細胞病毒復制，抑制實驗動物HIV、皰疹病毒的復制[4]。來氟米特和羥氯喹對風濕免疫疾病合并新冠肺炎者，是利大于弊，還是弊大于利，還有待研究。筆者觀點是，新冠肺炎輕癥患者在中藥宣肺解毒、西藥抗病毒等治療的基礎(chǔ)上，來氟米特和羥氯喹不減量、不停藥;若肺炎病情加重，則停藥。

結(jié)締組織病本身對肺間質(zhì)具有損害，風濕病活動期也容易出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、肌痛、氣短，CRP、ESR、肌酶升高，白細胞、血小板、紅細胞減少，尤其是肌炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡很明顯。肌炎患者MDA5抗體陽性者容易發(fā)生間質(zhì)性肺炎進行性加重，出現(xiàn)呼吸衰竭，更要注意鑒別。

參考文獻

[1] 呂睿冰，王文菊，李欣.中藥連花清瘟治療新型冠狀病毒肺炎疑似病例63例臨床觀察[J/OL].中醫(yī)雜志：1-5[2020-02-17]. http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200215.1633.004.html.

[2] 薛伯壽，姚魁武，薛燕星.清肺排毒湯快速有效治療新型冠狀病毒肺炎的中醫(yī)理論分析[J/OL].中醫(yī)雜志：1-2[2020-02-17].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200216.2004.002.html.

[3] 潘芳，龐博，梁騰霄，等.新型冠狀病毒肺炎中醫(yī)防治思路探討[J/OL].北京中醫(yī)藥：1-9[2020-02-17].http：//kns.cnki.net/kcms/detail/11.5635.R.20200217.1519.002.html.

[4] 栗占國.漫話風濕[M].上海：復旦大學出版社，2015：28-35，122，133.

[5] 董怡然，張奉春.干燥綜合征[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2015：199-217.

收稿日期：2020-02-28;修回日期：2020-03-08