施燕蕓，吳秀花*，李曉琴，孟名柱，胡莉鈞

(1.南京醫(yī)科大學附屬常州第二人民醫(yī)院超聲科，2.影像科，3.放療科，江蘇 常州 213003)

宮頸癌發(fā)病率與死亡率均居女性惡性腫瘤第四位[1]，目前同步放化療(concurrent chemoradiotherapy, CCRT)為首選治療方案[2]，個體對CCRT的敏感性存在差異，而療效與預后及后續(xù)治療密切相關，故評估CCRT療效非常重要。目前臨床常用MRI評估CCRT治療宮頸癌效果，費用高、耗時長，禁忌證多。本研究觀察經(jīng)陰道常規(guī)超聲聯(lián)合實時超聲彈性成像評估CCRT治療宮頸癌效果的可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年7月—2020年4月于常州市第二人民醫(yī)院接受CCRT的宮頸癌患者。納入標準：①經(jīng)活檢病理確診宮頸癌，符合美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡2017年版指南CCRT指征，即國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)分期Ⅱb期及以上、Ⅱa期及以下患者，因系統(tǒng)性紅斑狼瘡急性期或類風濕性關節(jié)炎急性期等高危因素而不能或拒絕手術；②相關資料完整。排除標準：既往未接受抗腫瘤治療或單獨接受放射或化學治療；不宜接受陰道超聲檢查。本研究經(jīng)院倫理委員會批準(批準號：[2018]KY202-01)，檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲 采用Philips EPIQ7型彩色多普勒超聲診斷儀，C10-3v腔內探頭，頻率3～10 MHz，配備實時組織彈性成像技術。由2名具有10年以上婦科超聲診斷經(jīng)驗的主治醫(yī)師分別于CCRT前1周(治療前)、治療3周(治療中)及治療結束后1個月(治療后)行經(jīng)陰道常規(guī)超聲聯(lián)合實時超聲彈性成像。囑患者排空膀胱后取截石位，先以經(jīng)陰道常規(guī)超聲觀察宮頸病灶位置、大小、形態(tài)、邊界及有無宮旁浸潤等，評估病灶血流分布情況及測量血流動力學參數(shù)；之后啟動實時彈性成像模式，以頻率10 MHz探頭采集雙幅對比圖像，使取樣框覆蓋病灶及周圍組織，盡量使其面積為病灶的2倍以上，以探頭輕觸宮頸或病灶，固定而不加壓，持續(xù)至少5 s；于清晰反映各組織層次軟硬度的凍結圖像上對病灶進行彈性評分，重復3次，取中間值為結果。

1.2.2 MR 采用Philips Achieva 3.0 TX型MR儀，腹部相控陣表面線圈，分別于CCRT前1周及治療后行盆腔掃描。掃描參數(shù)：軸位T2WI，層厚/層間距3 mm/0.3 mm，TR/TE 1 037 ms/80 ms；軸位擴散加權成像b=0、50、800 s/mm2，層厚/層間距5 mm/0.5 mm；冠狀位T2WI，層厚/層間距3.5 mm/0.5 mm，TR/TE 2 193 ms/90 ms；矢狀位T2WI，采用呼吸門控，層厚/層間距3.5 mm/0.5 mm，TR/TE 1 600 ms/95 ms；脂肪抑制T2WI，TR/TE 2 142 ms/80 ms。掃描結束由2名具有10年以上婦科腫瘤影像學診斷經(jīng)驗的副主任醫(yī)師進行閱片，意見不一致時經(jīng)討論決定。

1.3 圖像分析 經(jīng)陰道常規(guī)超聲觀察指標包括病灶最大徑、邊界、回聲、血流模式及阻力指數(shù)(resistance index, RI)等。最大徑變化率=治療前與治療后最大徑之差/治療前最大徑×100%。根據(jù)Adler血流分級標準[3]將血流模式分4級：0級，病灶內無血流信號；Ⅰ級，病灶內見1～2個點狀血流；Ⅱ級，病灶內有1條主要血管或同時有3～4個點狀血流；Ⅲ級，病灶內見4條及以上血管，或信號交織成網(wǎng)狀。參考耿京等[4]的5分法進行彈性評分：1分，宮頸藍綠相間，并可見紅色，綠色面積>50%；2分，宮頸藍綠相間，無紅色，綠色面積>50%；3分，宮頸藍綠相間且藍色面積占50%～70%；4分，宮頸以藍色為主兼有少量綠色，藍色面積>70%；5分，宮頸整個區(qū)域均呈藍色。

1.4 療效評估 根據(jù)超聲觀察指標，參考實體瘤療效評價標準[5]評估療效：①完全緩解(complete response, CR)，病灶完全消失，宮頸回聲恢復正常，無異常血流信號，彈性評分≤3分；②部分緩解(partial response, PR)，病灶最大徑縮小≥30%，血流分級或彈性評分下降；③疾病穩(wěn)定(stable disease, SD)，病灶最大徑減少<30%或增加<20%；④疾病進展(progressive disease, PD)，病灶最大徑增加≥20%。以CR及PR為治療有效，SD及PD為無效。

根據(jù)實體瘤療效評價標準，主要依病灶最大徑變化率行MRI評估：①CR，病灶完全消失；②PR，病灶最大徑縮小≥30%；③SD，病灶最大徑減少<30%或增加<20%；④PD，病灶最大徑增加≥20%。

1.5 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 22.0及SAS 9.2統(tǒng)計分析軟件。以±s表示計量資料，行方差分析，兩兩比較采用Bonferroni法。對計數(shù)資料采用χ2檢驗。以Kappa檢驗分析超聲與MRI評估的一致性，0.2≤Kappa<0.4為一致性較弱，0.4≤Kappa<0.6為一致性中等，0.6≤Kappa<0.8為一致性較強，0.8≤Kappa<1.0為一致性極強。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

共納入30例單發(fā)宮頸癌患者，年齡34～83歲，平均(57.3±10.5)歲；28例鱗癌，2例腺癌；FIGO分期Ⅰb期1例、Ⅱa期4例、Ⅱb期15例、Ⅲa期3例、Ⅲb期5例及Ⅳ期2例。

2.1 超聲 治療前多見宮頸增大、正常形態(tài)及結構消失，代之以形態(tài)不規(guī)則低回聲腫塊，邊界欠清，Ⅲ級血流多見；病灶質地較硬，彈性評分均>3分；4例伴盆腔淋巴結腫大，2例伴陰道浸潤，1例浸潤宮體，2例浸潤宮體及陰道。相比治療前，治療中1例病灶略有增長，29例病灶不同程度縮小(P<0.01)，血流分級、彈性評分及回聲差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；相比治療中，治療后病灶顯著縮小或消失(P<0.01)，多呈等回聲、Ⅲ級以下血流、彈性評分3分或4分(圖1)(P均<0.05)，腫大淋巴結及浸潤灶消失；治療前、后病灶最大徑、回聲、血流分級及彈性評分差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.01)，治療前、中、后病灶邊界及總體RI差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，見表1。

圖1 患者女，48歲，宮頸鱗癌(Ⅱa期) A～C.治療前超聲聲像圖(A)示宮頸3.9 cm×3.4 cm×3.7 cm低回聲腫塊(箭)，實時彈性成像(B)評分4分，CDFI(C)示病灶內Ⅲ級血流； D～F.治療中復查超聲(D)示宮頸病灶3.5 cm×2.4 cm×2.8 cm(箭)，實時彈性成像(E)評分3分，CDFI(F)示Ⅲ級血流； G～I.治療后超聲聲像圖(G)示宮頸病灶消失，實時彈性成像(H)評分2分，CDFI(I)示Ⅰ級血流； J.治療前MR T2WI示宮頸后壁4.0 cm×3.2 cm異常信號(箭)； K.治療后MR T2WI宮頸未見明顯異常

表1 經(jīng)陰道常規(guī)超聲聯(lián)合實時超聲彈性成像所測30例宮頸癌CCRT前、中、后參數(shù)比較(個)

2.2 一致性 治療后超聲及MRI均顯示12例(12/30，40%)CR、18例(18/30，60%)PR，無SD及PD，治療有效率100%。經(jīng)陰道超聲聯(lián)合彈性成像評估26例(86.67%)與MRI結果完全一致，二者一致性較強(Kappa=0.72，P<0.01)。

3 討論

CCRT通過分次治療降低腫瘤負荷、改變局部微環(huán)境，使瘤細胞變性、壞死[6]。經(jīng)陰道超聲是影像學檢查宮頸癌的常用方法。PINKAVOVA等[7]發(fā)現(xiàn)超聲評估局部晚期宮頸癌新輔助化學治療(化療)后殘留灶體積與病理結果相關性，認為超聲是評價化療后宮頸癌殘留灶的有效方法。本組經(jīng)陰道超聲顯示，CCRT 3周后29例病灶縮小、13例治療后病灶消失，表明超聲能高效便捷地可視化觀察CCRT致宮頸腫瘤退縮。血管生成是腫瘤形成和轉移的必要條件，血管內皮細胞生長因子(vascular endothelial growth factor, VEGF)能促進腫瘤血管內皮細胞增殖，增加血管密度，促進腫瘤生長、侵襲和轉移[8]。腫瘤組織VEGF水平明顯高于正常組織，放射治療(放療)能使腫瘤縮小，減少VEGF分泌，降低血清VEGF水平[9]。王堅等[10]發(fā)現(xiàn)食管癌血清VEGF水平隨放、化療進行而逐步下降。本組宮頸癌CCRT后血供明顯減少，部分病灶CCRT后消失而宮頸局部仍顯示少量血流信號，但MRI未見宮頸異常灌注信號，考慮為宮頸血供。

超聲彈性成像能反映組織的生物力學特征，觀察不同病理生理過程所致組織彈性變化，可用于判斷病變性質、評價療效和評估病情變化[11-12]。宮頸癌硬度大于正常宮頸，且隨病變進展而增高[13]。放化療不僅直接作用于腫瘤細胞使其凋亡、壞死、溶解，且可改變腫瘤周圍微環(huán)境，致腫瘤組織生物力學特征發(fā)生改變[14]。有學者[15]發(fā)現(xiàn)放化療后大部分直腸癌病灶硬度下降；MABUCHI等[16]認為放療后完全應答的宮頸癌的硬度可降至正常宮頸組織水平。XU等[17]觀察36例接受CCRT的進展期宮頸癌，治療后CR組及PR組病灶彈性應變率比值顯著下降。本組宮頸癌彈性評分在CCRT過程中逐步下降，但較病灶最大徑縮小相對延后，可能與CCRT致腫瘤組織壞死、同時炎細胞浸潤和纖維組織增生、病灶內張力升高致硬度相對較高有關[18]。

本組治療中病灶回聲變化不明顯，而治療后變化明顯，推測與病灶內組織成分變化有關。CCRT后病灶與宮頸組織的聲阻抗變小，常規(guī)超聲難以顯示部分殘留灶而誤判，導致高估放化療療效；病灶組織硬度變化表現(xiàn)晚于最大徑變化，單純依據(jù)彈性成像可能低估放化療療效；二者結合可互為補充，提高診斷準確率。

腫瘤異質性使其內不同成分對治療的反應存在差異。目前對于評估CCRT效果的最佳時機尚有爭議[17，19]。本研究以治療3周[20]為早期節(jié)點；因放化療導致腫瘤周圍組織炎癥、水腫等病理變化可能影響影像學診斷，以CCRT結束后1個月為治療后檢查時間點，結果顯示治療3周后病灶最大徑、血流分級及彈性評分均下降，最大徑下降更明顯，提示此時腫瘤對CCRT的反應已開始顯現(xiàn)，及時評估可指導臨床調整治療方案，避免不良結局。

綜上，經(jīng)陰道常規(guī)超聲聯(lián)合實時超聲彈性成像可用于評估宮頸癌CCRT效果。本研究的主要局限性：①樣本量小，未能對比觀察不同病理分型；②超聲檢查間隔時間相對較長，不足以完整呈現(xiàn)病灶在治療過程中的變化；③治療后未與病理對照；④未監(jiān)測遠期療效。