楊峰，成黎明，張明，杜文康＊，楊麗，趙靜

（1. 昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650100；2.昆明市兒童醫(yī)院 麻醉科，云南 昆明 650000）

0 引言

加速康復外科（ERAS）的主要目的是減輕圍術期手術病人的應激。在詢證醫(yī)學證據(jù)基礎之上通過手術科室、麻醉科室、營養(yǎng)科室以及日間管理學科組成診療小組，對圍手術期診療方案進行多學科會診，其目的是減少麻醉及術后相關并發(fā)癥，加速病人康復，貫穿于整個診療過程[1]。ERAS經(jīng)過多年發(fā)展，ERAS學會以及醫(yī)療組織形成了很多學科的診療規(guī)范，對臨床工作起到了很大的促進作用[2]，但針對兒童方面的相關資料很少。本次研究選取了擇期行腹股溝疝修補術患兒作為研究對象，隨機分為傳統(tǒng)管理模式和ERAS模式組，比較兩種管理模式對兒童腹股溝疝手術治療后恢復的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2019年7月至2019年12月在昆明市西山區(qū)人民醫(yī)院和昆明市兒童醫(yī)院擇期行傳統(tǒng)腹股溝疝修補術的患兒300例作為研究對象。根據(jù)隨機數(shù)字表將300例患兒隨機分為兩組，其中觀察組160例、對照組140例。本研究通過醫(yī)院倫理委員會并獲得批準，與患兒家屬或者監(jiān)護人簽定研究知情同意文件。納入標準：年齡1～6歲，體重在8～20 kg，手術時間≤20 min。排除標準：骶管阻滯禁忌證，嵌頓疝、復發(fā)疝和雙側(cè)疝，貧血、肺炎等疾病。患兒在年齡、體重方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）

1.2 方法。兩組分別采用不同的圍術期管理模式。①麻醉誘導階段：開通靜脈通路，用8%七氟烷進行吸入誘導，靜脈注射阿托品0.1 mg/kg后，開放氣道，確認氣道通暢后調(diào)整七氟烷的濃度為3.5%，再次確認患兒無呼吸抑制。然后患兒取左側(cè)膝胸臥位，確認骶管裂孔進行骶管阻滯麻醉，藥物采用濃度為0.7%利多卡因和0.2%羅哌卡因，注射藥物1 mL/kg；②麻醉維持階段：把患兒肩部墊高，開放氣道采用七氟烷吸入維持。術畢送至PACU；③復蘇階段：患兒面罩吸氧，術后給予靜脈鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)痛泵配置方案：枸櫞酸舒芬太尼2 ug/kg+鹽酸右美托咪注射液3 ug/kg+地塞米松注射液0.15 mg/kg+氯化鈉注射液稀釋成100 mL。給予每小時持續(xù)泵注2 mL藥液，間隔30 min。等患兒完全清醒后由護理人員和家屬一起送回病房。

1.2.1 對照組告知麻醉及手術相關風險并簽訂麻醉知情同意書，囑患兒家屬手術當日凌晨2點禁食禁飲。吸入麻醉誘導，手術縫皮前停止吸入七氟烷。手術之后2 h后進食1 mL/kg的清淡液體。

1.2.2 觀察組按照ERAS模式對患兒嚴格進行圍術期管理。隨訪患兒并制定個體化的圍術期管理流程，詳細的和患兒家屬交流手術及麻醉相關事宜，對患兒家屬的的問題進行耐心詳細的回答，安撫家屬焦慮的情緒，降低患兒因家屬焦慮帶來的不良反應。手術之前：術前告知麻醉風險并簽訂麻醉同意書，麻醉前2 h給予口服術能功能飲料（5 mL/kg）?；純喝胧液舐樽碚T導完成，由巡回護士把對乙酰氨基酚栓1粒塞進患兒肛門進行超前鎮(zhèn)痛；縫皮時停用吸入七氟烷并且注射丙泊芬1.5 mg/kg給予鎮(zhèn)靜，降低吸入七氟烷帶來的術后躁動的發(fā)生；患兒回病房后，按需要給與術能功能飲料無需特殊的禁食。

1.3 觀察指標。由不清楚分組的護士進行術后情況觀察，并分別記錄相關數(shù)據(jù)。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，數(shù)據(jù)均進行正態(tài)性及方差齊性的分析。計量資料用成組t檢驗比較正太分布數(shù)據(jù)，以（±s）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患兒在哭鬧及嘔吐情況方面發(fā)生率比觀察組低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組嘔吐發(fā)生率比對照組低，但是差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患兒在哭鬧及嘔吐情況方面的比較[n（%）]

2.2 觀察組患兒下床活動時間、正常進食時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒在下床活動時間、正常進食時間的比較（±s）

表2 兩組患兒在下床活動時間、正常進食時間的比較（±s）

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3 討論

腹股溝疝是好發(fā)于3歲內(nèi)兒童，6個月之前疝氣有可能自愈。腹股溝疝是目前小兒外科最常見且治愈率較高的疾病，腹股溝疝補術是目前治療該疾病最常見的行之有效的方法之一[3]。目前主要的醫(yī)治方法是經(jīng)過手術來治療，其主要的手術為傳統(tǒng)腹股溝疝修補術。

本研究中對兩組患兒術后哭鬧的發(fā)生率進行了數(shù)據(jù)收集，觀察組的發(fā)生率為25%，對照組的發(fā)生率為45%，發(fā)生率比較高的原因是該年齡段兒童離開父母到陌生環(huán)境中就會哭鬧，與本研究中采用的分組處理沒有直接的關系。觀察組在手術前及手術快結(jié)束時均給予鎮(zhèn)痛治療減輕了患兒下肢麻木感，對照組因為采用了比較嚴格的禁食，手術后患兒會存在饑餓感，饑餓會導致小孩子出現(xiàn)煩躁甚至是哭鬧的情況。這個也是產(chǎn)生哭鬧的一個很主要的因素。在本研究中我們把進行腹股溝疝修補術的患兒作為研究對象，該手術對腸管沒有侵擾，本身惡心嘔吐發(fā)生的概率較低，兩組患兒術后惡心的發(fā)生率沒有統(tǒng)計學意義，與手術類型有很大的關系。術能是今年來應用于臨床上比較好地一款提供能量的術前飲品，因它是無渣無色清亮飲料，術前術后飲用不會導致嘔吐，而引起患者誤吸的風險。個體化的禁食方案對患兒術后病情恢復有很大的幫助。觀察組采用個體化的術前禁食方案及多模式鎮(zhèn)痛策略，增強環(huán)兒舒適性，在一定程度上促進患兒術后恢復,采用觀察組采用目前主流的多模式鎮(zhèn)痛的策略，在滿足患兒術后鎮(zhèn)痛的基礎上，減少麻醉性鎮(zhèn)痛藥物的使用，通過不同的作用機制起到了很好的鎮(zhèn)痛效果。研究結(jié)果表明，觀察組患兒在手術后自主活動時間以及術后恢復正常飲食的時間均明顯短于傳統(tǒng)流程組患兒，體現(xiàn)了ERAS策略在患兒此類手術中的優(yōu)勢是相當明顯[4-5]。

綜上所述，ERAS能促進小兒腹股溝斜疝手術后的恢復，ERAS策略涉及多個環(huán)節(jié)，但麻醉醫(yī)師對患兒圍術期的管理起到了關鍵的作用。麻醉醫(yī)師在術前對患兒進行個體化的宣教策略，在一定程度上降低了患兒及患兒家屬的術前焦慮的發(fā)生率，讓患兒家屬積極參與治療的全部流程，避免了患兒術后焦慮和譫妄的發(fā)生，本研究并未對該項指標進行觀察和統(tǒng)計分析，尚需要更加細致的研究。同時本研究雖然進行了樣本量的計算，但是由于研究對象來源比較單一，本研究結(jié)果可能存在一定偏移誤差。