劉躍，徐忠世，賴鴻輝

（暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518020）

0 引言

在臨床上，橈骨遠端粉碎性骨折是常見的骨折之一，其發(fā)生率約為17%[1]。通常橈骨遠端骨折治療以手法復(fù)位固定。由于年輕患者發(fā)生骨折時多為高能量損傷，骨折常呈粉碎性，且關(guān)節(jié)周圍損傷較為嚴重，韌帶的間接復(fù)位作用受到了損傷，所以傳統(tǒng)手法復(fù)位無法完全恢復(fù)其關(guān)節(jié)功能；而且年輕患者對腕關(guān)節(jié)功能要求較高，如只進行手法復(fù)位可能會影響其日常生活。高能量暴力損傷可使橈腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)面移位大于2 cm，進而增加的腕關(guān)節(jié)局部應(yīng)力作用于尺骨，使得腕關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)發(fā)生移位，影響關(guān)節(jié)活動，從而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎[2]。采取手法復(fù)位固定治療老年橈骨遠端骨折后其腕關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為78.4%[3]。隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，器材以及設(shè)備的不斷完善，現(xiàn)在臨床上對橈骨遠端粉碎性骨折更加傾向于手術(shù)治療，且雙鋼板內(nèi)固定常獲得較好地療效[4]。本課題以三柱理論為指導(dǎo)，對暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院91例橈骨遠端粉碎性骨折應(yīng)用橈側(cè)及背側(cè)鎖定接骨板內(nèi)固定治療技術(shù)，取得良好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。2012年1月至2019年12月選取91例暨南大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院收治患者，其中男43例，女48例，年齡25～75歲，平均（46.8±14.40）歲，按AO分型，其中B2型14例，平均（43.2±16.78）歲，B3型16例，平均（51.38±15.47）歲，C1型23例，平均（45.57±12.23）歲，C2型24例，平均（52.5±15.23）歲，C3型14例，平均（36.79±5.58）歲。骨折原因：交通事故51例，意外跌傷40例。納入標準：AO分型為B2-3或C1-3橈骨遠端粉碎性復(fù)雜骨折患者，所有患者均經(jīng)X線片檢查及必要的CT檢查。排除標準：開放性骨折、繼發(fā)性骨折、嚴重肝腎功能異常、凝血功能異常、患有傳染病、精神性疾病的患者。

1.2 方法。取患者仰臥位、上肢外展，通過臂叢神經(jīng)阻滯麻醉。背側(cè)入路，依次切開皮膚、皮下組織，從拇長伸肌腱與指總伸肌腱的間隙進入，將拇長伸肌腱牽向橈側(cè)，指總伸肌腱、示指固有伸肌腱牽向尺側(cè)，顯露橈骨遠端背側(cè)及橈側(cè)。掌側(cè)入路，從橈側(cè)屈肌腱與橈動脈的間隙進入，期間注意保護橈動脈；將橈側(cè)腕屈肌腱及正中神經(jīng)拉向尺側(cè)，注意保護正中神經(jīng)，剝離部分旋前方肌，暴露橈骨遠端骨折端，必要時切開腕關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊以暴露出橈腕關(guān)節(jié)。手術(shù)過程中，盡量復(fù)位以恢復(fù)橈骨莖突的長度、掌傾角、尺偏角及橈骨高度，并用克氏針臨時固定，所有骨折術(shù)中均行C型臂透視，了解復(fù)位情況及接骨板位置，對于C型骨折如透視下復(fù)位不滿意，可通過掌背側(cè)聯(lián)合切口固定。如骨折壓縮造成的骨骼缺損，通過取自身骨骼進行植骨或者用同種異體骨進行植骨，重建解剖形態(tài)；在距橈腕關(guān)節(jié)面1.0～2.0 cm處選擇合適的AO鎖定解剖接骨板進行內(nèi)固定，如有必要，則臨時保留克氏針，后期再進行拔除。

1.3 觀察指標及評價標準。術(shù)后進行2～12個月的隨訪，根據(jù)Dienst腕關(guān)節(jié)功能評定標準評估患者腕關(guān)節(jié)恢復(fù)情況，術(shù)后進行2～12個月的隨訪，按照腕關(guān)節(jié)Dienst評分：腕關(guān)節(jié)有無疼痛，活動是否受限，功能有無損傷影響，握力是否與對側(cè)相同，掌屈或背伸活動范圍等進行療效評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理。本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析和處理，計數(shù)資料以率（%）表示。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均獲得隨訪，隨訪率100%，隨訪時間為術(shù)后2～12個月，結(jié)果如下表所示。所有患者均痊愈，取得了良好的療效，其中優(yōu)75例，良12例，可4例，優(yōu)良率為95.6%。骨折愈合時間為2～6個月，術(shù)后未出現(xiàn)感染、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥，見表1。

表1 根據(jù)Dienst腕關(guān)節(jié)功能評定標準評定結(jié)果

3 討論

本組病例應(yīng)用雙側(cè)鎖定解剖接骨板內(nèi)固定治療技術(shù)，取得良好的療效 ，優(yōu)良率達95.6%。提示手術(shù)、可靠的內(nèi)固定、植骨及有效的關(guān)節(jié)功能鍛煉是治療橈骨遠端骨折的有效方法。

治療橈骨遠端骨折的方法較多，包括手法復(fù)位夾板或石膏外固定、外固定支架固定、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定、T型鋼板固定以及鎖定加壓鋼板固定等[5]，均各有其優(yōu)缺點。手法復(fù)位夾板或石膏外固定具有不破壞骨膜、局部軟組織損傷較輕，不加重局部血運損傷、經(jīng)濟負擔(dān)較輕等優(yōu)勢[6]。但也存在不能直視下復(fù)位骨折導(dǎo)致骨折復(fù)位不佳，復(fù)位后容易移位等影響骨折良好愈合的因素[7]。外固定支架多用于開放性橈骨遠端骨折的手術(shù)治療，術(shù)后可通過復(fù)查X線來觀察骨折復(fù)位情況，動態(tài)調(diào)整外固定支架來達到較滿意的復(fù)位，但常面臨感染、內(nèi)固定支架松動等問題。經(jīng)皮穿針內(nèi)固定可避免加重骨折端血運及軟組織破壞，減少骨折移位風(fēng)險，縮短手術(shù)時長；但存在連接骨折端與外界的針道，容易感染，由于是針狀內(nèi)固定，抗旋能力較差，術(shù)后仍需要石膏固定等缺點[8]。T型鋼板固定可在切開直視下復(fù)位骨折從而獲得較滿意的尺偏角及掌傾角[9]，堅強的內(nèi)固定也不易使骨折移位，但同時也會造成相對較大的軟組織損傷、骨膜破壞，掌側(cè)入路術(shù)后容易并發(fā)腕管綜合征。自從Rikli&Regazzoni提出三柱理論，即起骨性支撐作用的橈側(cè)柱，起到最主要的力學(xué)傳導(dǎo)作用的中柱，作為前臂及腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中柱軸的尺側(cè)柱，還可起到次要的力學(xué)傳導(dǎo)作用。根據(jù)三柱理論，術(shù)中在恢復(fù)橈骨長度、關(guān)節(jié)面平整、尺偏角及掌傾角的同時，對起支撐作用的橈側(cè)柱及起主要力學(xué)傳導(dǎo)作用的中間柱進行可靠的內(nèi)固定，使橈腕關(guān)節(jié)以及下尺橈關(guān)節(jié)盡可能地復(fù)位，相對常規(guī)手術(shù)而言更可能獲得較好地療效。AO橈骨遠端橈側(cè)鎖定解剖接骨板及掌、背側(cè)鎖定接骨板，可滿足了橈骨遠端骨折牢固固定的需要。在有限接觸動力加壓接骨板的基礎(chǔ)上，鎖定解剖接骨板與鎖定螺釘結(jié)合了AO點接觸接骨板和微創(chuàng)內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)勢點，其尾部有精密的螺紋，螺紋相互配合使得植入的鎖定螺釘?shù)姆较蚴菄栏袂叶ㄏ虻腫10]。鎖定螺釘完全檸入后會與鋼板的螺釘進行鎖定，形成一個類似外固定支架的整體，而這個支架是植于皮下的，避免了外固定支架需頻繁換藥及感染的風(fēng)險。而且，接骨板與骨皮質(zhì)不直接接觸，術(shù)中無需破壞骨膜，保證了骨折端的血運供應(yīng)，為骨折愈合創(chuàng)造良好條件。而且因為其與骨膜不接觸，故不需要進行預(yù)彎即可鎖定行程牢固的固定，避免了傳統(tǒng)接骨板的預(yù)彎不良即進行牢固固定從而使骨折端移位得弊端。應(yīng)用上述橈骨遠端粉碎性骨折的三柱理論，強調(diào)起支撐作用的橈側(cè)柱及起主要力學(xué)傳導(dǎo)的中間柱的牢靠固定，橈腕及下尺橈關(guān)節(jié)要盡可能地復(fù)位，能有效的避免骨折復(fù)位后移位、術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的出現(xiàn)。

綜上所述，本課題基于橈骨遠端骨折三柱理論，對橈骨遠端粉碎性骨折，尤其是對C型橈骨遠端骨折進行橈側(cè)及背側(cè)接骨板內(nèi)固定，在腕關(guān)節(jié)評分上獲得很好的優(yōu)良率。這提示著橈側(cè)及背側(cè)接骨板內(nèi)固定對橈骨遠端粉碎性骨折的療效可能優(yōu)于手法復(fù)位石膏外固定及其他內(nèi)固定方式，對臨床橈骨遠端骨折的治療有較好地指導(dǎo)意義。