王 嘉，高亞娜，楊澤垠，魏英粉，田東倩，邸 斌

鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤(nasal inverted papilloma，NIP)是一種臨床較為常見的鼻腔鼻竇良性腫瘤，男性多于女性，常為單側(cè)發(fā)病，不同資料統(tǒng)計(jì)的發(fā)病率并不一致[1-2]。NIP不管是術(shù)前相關(guān)檢查還是術(shù)中所見均缺乏特異性表現(xiàn)，所以誤診情況時有發(fā)生。2019年1月—2020年6月我科共診治NIP 45例，其中8例曾誤診誤治，誤診率17.78%，此8例均曾在外院診斷為鼻息肉或鼻竇炎，并行多次鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療。本文回顧性分析此8例臨床資料，探討NIP臨床特點(diǎn)和診療要點(diǎn)，總結(jié)其誤診原因和防范措施，以降低誤診率。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男6例，女2例；年齡18～80歲，中位年齡61歲，青年1例(18歲)，中老年7例(40歲以上)；病程1～10年。發(fā)病部位：上頜竇5例，鼻腔內(nèi)、額竇和篩竇各1例。合并高血壓病3例，2型糖尿病1例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組均為單側(cè)發(fā)病，皆以鼻塞和流涕為主要癥狀，其中涕中帶血絲1例。

1.3醫(yī)技檢查 本組術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查鼻腔內(nèi)可見新生物7例，鼻腔內(nèi)未見明顯新生物1例；息肉樣腫物4例，見圖1；腫物表面欠光滑4例；腫物直徑0.5～6.8 cm。8例術(shù)前均行鼻竇CT檢查，結(jié)果顯示局部骨質(zhì)增生3例，見圖2，無特異性表現(xiàn)5例。4例術(shù)前行鼻竇MRI檢查,結(jié)果顯示腫物均呈混雜信號，見圖3和圖4，皆出現(xiàn)“腦回征”。

圖1 曾誤診為鼻息肉的鼻腔鼻竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤患者術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果(男，18歲)

1.4誤診情況 本組發(fā)病初期均曾在外院誤診，誤診為鼻息肉7例，鼻竇炎1例，皆行手術(shù)治療(在外院行1次手術(shù)治療6例，2次以上手術(shù)治療2例)。8例在外院行手術(shù)治療后癥狀無明顯改善3例，部分改善5例(均在術(shù)后6個月左右復(fù)發(fā))。8例于縣級醫(yī)院誤診5例，村衛(wèi)生院誤診3例。誤診時間3個月～10年。

1.5手術(shù)方法 本組入我院后診斷為NIP術(shù)后復(fù)發(fā)5例，鼻腔鼻竇腫物3例,遂行手術(shù)治療，鼻腔內(nèi)、額竇和篩竇各1例行鼻內(nèi)鏡鼻腔腫物切除及相關(guān)鼻竇開放，上頜竇5例行鼻內(nèi)鏡淚前隱窩入路的上頜竇開放。術(shù)中見腫物呈分葉狀4例，腫物蒂部組織欠光滑和凹凸不平各2例。8例均采用單極電刀充分燒灼NIP蒂部和周圍骨質(zhì)。

1.6病理檢查 本組術(shù)中快速冷凍病理和術(shù)后病理檢查均診斷為NIP，4例NIP邊緣組織呈息肉樣變。

1.7隨訪情況 本組術(shù)后隨訪6～14個月，7例未復(fù)發(fā)；1例NIP惡變(術(shù)后1年余)，后失訪。

2 討論

2.1臨床特點(diǎn) NIP作為鼻腔鼻竇的一種常見良性腫瘤，多見于中老年患者，其中男性居多。NIP的病理特征非常典型[3]，源于鼻腔或鼻竇的外胚層呼吸上皮,主要由移行細(xì)胞和柱狀細(xì)胞構(gòu)成,向間質(zhì)呈指狀內(nèi)翻生長,故名NIP。但與此相反的是，NIP外觀無明顯特征性，有時酷似鼻息肉，甚至可與鼻息肉同時存在[4]。以往研究認(rèn)為NIP發(fā)病與乳頭狀瘤病毒感染相關(guān)，但近年人們發(fā)現(xiàn)NIP與感染、環(huán)境及自身體質(zhì)等因素均有一定程度關(guān)系[1]。目前，臨床公認(rèn)的觀點(diǎn)是，NIP患者采用手術(shù)徹底切除的方法進(jìn)行治療可降低復(fù)發(fā)率，但是NIP的復(fù)發(fā)率始終較高，這是困擾臨床醫(yī)師多年的一個難題[5]。因此，NIP術(shù)前和術(shù)中的診斷至關(guān)重要，其直接關(guān)系到手術(shù)方式和切除范圍，甚至影響患者預(yù)后。

2.2診斷及鑒別診斷 病理檢查是NIP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但不容忽視的誤診率提醒臨床醫(yī)生需要將NIP與相關(guān)疾病進(jìn)行認(rèn)真鑒別。本組發(fā)病初期均曾在外院誤診，誤診為鼻息肉7例，鼻竇炎1例。鼻息肉是臨床上常見疾病，是贅生于鼻腔鼻竇黏膜的新生物，表現(xiàn)為一個或多個表面光滑的灰白色、淡黃色或淡紅色如荔枝肉狀半透明腫物，觸之柔軟，不痛，不易出血；且多為雙側(cè)發(fā)病，與過敏性鼻炎和哮喘等疾病關(guān)系密切。鼻竇炎為鼻竇黏膜慢性炎癥，病變較輕時竇腔黏膜輕度腫脹或局部水腫，病變較重時竇腔黏膜可呈鵝卵石樣改變，但質(zhì)地均一。不管是鼻息肉還是鼻竇炎，MRI檢查均表現(xiàn)為病變信號均一，無混雜信號，T2呈高信號，T1呈低信號。NIP蒂部一般都有明確滋養(yǎng)動脈。

2.3誤診原因及防范措施 結(jié)合本組臨床資料分析NIP可能誤診原因和防范措施如下。①臨床表現(xiàn)缺乏特異性。本組均為單側(cè)發(fā)病，皆以鼻塞和流涕為主要癥狀，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，且多為中老年男性，易導(dǎo)致誤診。提示臨床遇及單側(cè)鼻腔病變患者時，應(yīng)考慮到NIP或其他腫瘤可能[6]，避免僅依靠觀察病變外觀就盲目診斷為鼻息肉。②接診醫(yī)生診斷經(jīng)驗(yàn)不足。本組于縣級醫(yī)院誤診5例，村衛(wèi)生院誤診3例。分析原因可能與基層醫(yī)院醫(yī)生對該病缺乏認(rèn)識、診斷經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)。提示臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對此類疾病的學(xué)習(xí)，提高診斷水平，臨床遇及鼻腔腫物復(fù)發(fā)病例時應(yīng)提高警惕，避免受之前診斷結(jié)果干擾。③影像學(xué)表現(xiàn)不典型。鼻竇CT和MRI檢查是診斷NIP重要的參考依據(jù)，其中CT檢查可以比較清楚顯示病變大致范圍及其對周圍骨質(zhì)的影響。NIP的CT特點(diǎn)為局部的骨質(zhì)增生或破壞及腫物內(nèi)部的“氣泡征”等，局部骨質(zhì)變化可能是成骨和破骨相互作用所致，這與腫瘤刺激有關(guān)，但需要注意的是并非所有NIP患者CT檢查均有如此典型的表現(xiàn)[7-10]。本組鼻竇CT檢查僅3例表現(xiàn)為局部骨質(zhì)增生，均無骨質(zhì)破壞或“氣泡征”表現(xiàn)，故易導(dǎo)致誤診。根據(jù)NIP病理特征可知其為一種軟組織腫瘤，故MRI檢查對其顯示較清晰。目前，有研究發(fā)現(xiàn)NIP MRI檢查表現(xiàn)出“腦回征”，這是由于腫瘤上皮向腫瘤深部突入生長，有點(diǎn)像腦組織形成的溝回，這種征象會在MRI上體現(xiàn)出來[11-13]。本組4例行MRI檢查，皆出現(xiàn)“腦回征”。NIP蒂部血管較粗，管壁細(xì)胞間聯(lián)系較為緊密，在強(qiáng)化MRI中該處造影劑漏出較少，故呈現(xiàn)信號缺失，相反NIP外周血管較細(xì)，管壁細(xì)胞間聯(lián)系較松，造影劑滲出較多，MRI可呈現(xiàn)高信號[14]，這可以指導(dǎo)我們按照逆向?qū)ふ曳▉泶_定NIP蒂部位置，但需要強(qiáng)調(diào)的是“腦回征”并非NIP獨(dú)有的特征，若接診醫(yī)生過分依賴這一檢查結(jié)果易導(dǎo)致誤診。④術(shù)前鼻內(nèi)鏡檢查準(zhǔn)確性較低。術(shù)前行鼻內(nèi)鏡檢查是此類疾病患者必不可少的，但NIP患者術(shù)前鼻內(nèi)鏡與術(shù)中鼻內(nèi)鏡所觀察到的情況可能不盡相同，從而易導(dǎo)致誤診。分析NIP患者術(shù)前鼻內(nèi)鏡與術(shù)中鼻內(nèi)鏡表現(xiàn)不同的原因可能與內(nèi)鏡操作者水平差異有關(guān)，但更多與在全身麻醉手術(shù)中術(shù)者可以更清楚和充分觀察病變外觀有關(guān)，對此臨床醫(yī)生應(yīng)引起警惕。提示臨床醫(yī)生行鼻內(nèi)鏡檢查時需充分做好局部麻醉準(zhǔn)備，并緩解患者緊張情緒。⑤未能及時完善相關(guān)醫(yī)技檢查。病理檢查是診斷NIP的金標(biāo)準(zhǔn)。本組術(shù)中快速冷凍病理和術(shù)后病理檢查均診斷為NIP。因此，我們認(rèn)為對于術(shù)前不能明確診斷的類似本文病例可考慮術(shù)前行活組織病理檢查。本組術(shù)前皆未行活組織病理檢查，這是導(dǎo)致其誤診的原因之一。需要注意的是，NIP可能與鼻息肉共存于鼻腔內(nèi)，故術(shù)前行活組織病理檢查需要多點(diǎn)取材。MRI檢查可提供腫物范圍及蒂部大概位置，對于活組織病理檢查取材有一定指導(dǎo)意義。術(shù)中對于此類可疑病變組織亦可行冷凍病理檢查，這對手術(shù)有一定指導(dǎo)意義[15]。目前，臨床上NIP主流手術(shù)方式為鼻內(nèi)鏡和鼻內(nèi)鏡聯(lián)合鼻外徑路[16-24]，但術(shù)中對鼻腔腫物的診斷十分重要。只有臨床醫(yī)生考慮到NIP的可能性，才會采取相應(yīng)處理，從而減少或避免誤診誤治。提示臨床醫(yī)師對鼻腔鼻竇內(nèi)病變的診斷要提高警惕，避免受患者病史或慣性思維的影響。另外，臨床分期和手術(shù)方式改進(jìn)對NIP的治療均有重要意義[25-27]，但這都需建立在明確診斷NIP的基礎(chǔ)上，故病變尚未明確診斷時，接診醫(yī)生術(shù)前和術(shù)中的診斷思維就顯得格外重要。

綜上所述，病理檢查是NIP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床表現(xiàn)和相關(guān)醫(yī)技檢查缺乏特異性，診斷經(jīng)驗(yàn)不足，以及未能及時行相關(guān)檢查是導(dǎo)致NIP誤診的主要原因。臨床醫(yī)生應(yīng)加強(qiáng)對NIP認(rèn)識，提高相關(guān)診斷經(jīng)驗(yàn)，遇及單側(cè)鼻腔鼻竇病變患者時要及時行CT和MRI檢查，必要時行術(shù)前和術(shù)中病理檢查，以早期確診。