廣州中醫(yī)藥大學(xué)(廣州，510006) 苗艷敏 黃子天 陳凱佳

心身疾病，又稱心理生理疾病，是一組從發(fā)病、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)防均與心理因素有密切關(guān)系的軀體疾病[1]。心身疾病的主要特點(diǎn)包括：①心理社會因素在疾病發(fā)生與發(fā)展的過程中起重要作用；②表現(xiàn)為軀體癥狀，有器質(zhì)性的病理改變或已知的病理生理過程；③不屬于軀體形式障礙[2]。隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，人們的生活節(jié)奏日益加快，工作和生活的壓力越來越大，以心理社會因素為誘因的疾病在疾病發(fā)病中所占的比例逐年升高。醫(yī)學(xué)模式已經(jīng)由原來傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式，心身疾病日益引起人們的重視。中醫(yī)學(xué)歷來重視心理因素在疾病發(fā)生發(fā)展中的作用，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》時(shí)代就有關(guān)于心身醫(yī)學(xué)相關(guān)內(nèi)容的豐富論述。

現(xiàn)代痿病是以筋脈遲緩、軟弱無力，甚或肌肉瘦削等為主要特征的難治性疾病[3]。中醫(yī)學(xué)之痿病范圍則更為寬泛?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于痿病病因的論述，除風(fēng)、熱、濕、燥等外邪因素和臟腑內(nèi)傷因素外，重點(diǎn)提出了情志和社會因素致痿。劉光華等[4]也指出，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于精神情志及社會因素致痿的認(rèn)識獨(dú)樹一幟，可惜未被后人重視。 本文從心身醫(yī)學(xué)思想出發(fā)，梳理《黃帝內(nèi)經(jīng)》中有關(guān)痿病的心身論述，分析病因病機(jī)，以期拓寬痿病的臨證思路，為痿病的現(xiàn)代研究和臨床治療提供參考。

“過悲”致痿的病機(jī)分析

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中記載的致痿的心理因素主要有“有所失亡，所求不得”“所愿不得”“悲哀太甚”“悲哀動中”“愁憂不解”“恐懼不解”等。李志榮等[5]分析了“悲”的內(nèi)涵，提出“悲”是人們由分離、失去所愛(喪失) 或所追求的愿望破滅(挫折失敗) 引起的情緒體驗(yàn)，因此“有所失亡，所求不得”“所愿不得”引起的情緒體驗(yàn)屬于中醫(yī)“悲”志的范疇。

1.“過悲”使心肺功能失調(diào)，營衛(wèi)化熱，正氣耗散

《素問·舉痛論》曰：“悲則心系急，肺布葉舉，而上焦不通，營衛(wèi)不散，熱氣在中，故氣消矣?！?“心系”是指心聯(lián)系其他組織的脈絡(luò)?！鹅`樞·經(jīng)脈》載：“心手少陰之脈，起于心中……其直者，復(fù)從心系卻上肺……”指出心系上連于肺。

此句各家注解基本一致。如高士宗注解道：“悲則心氣并于肺，故心系急；心系上連于肺，故肺布葉舉；肺位居上，主行營衛(wèi)陰陽之氣，今肺布葉舉，而致上焦不通，營衛(wèi)不散，則氣郁于中，而致熱氣在中。悲則氣消，以此故也?！蓖鹾閳D注解道：“過度悲傷則使心臟系統(tǒng)痙攣拘急，并影響到肺，使肺葉張大抬高，呼吸失常，以致胸腔內(nèi)脹滿，氣的運(yùn)行通路不通暢，營氣和衛(wèi)氣不能正常運(yùn)行布散到全身去，而停留在胸中，時(shí)間長了轉(zhuǎn)化成熱，而損耗氣，所以說‘悲則氣消’?！睆埥橘e在《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》中指出：“悲生于心則心系急，并于肺則肺葉舉?！薄夺t(yī)學(xué)入門·氣口人迎脈訣》亦云：“脈緊因悲傷心包?！?/p>

因此，悲傷刺激過度，先觸動心，使心系痙攣拘急；由心及肺，肺葉舉，使肺氣不宣；心肺同居上焦，氣抑不行，營衛(wèi)當(dāng)散不散，郁聚胸中則化生熱邪；營衛(wèi)化熱，則胸中之正氣耗傷。胸中之正氣即宗氣，其上走息道，助肺司呼吸，貫注入心脈助心行血，向下賴肺之肅降而蓄于下丹田，并注入足陽明之氣街而下行于足。故宗氣不足，將影響心肺的生理功能和氣血的正常運(yùn)行?！蹲x醫(yī)隨筆·氣血精神論》載：“宗氣者，動氣也。凡呼吸、言語、聲音，以及肢體運(yùn)動，筋力強(qiáng)弱者，宗氣之功用也?！弊跉獾氖⑺ゲ粌H影響氣血運(yùn)行的通暢與否，而且與人體的呼吸、視聽言語、肢體運(yùn)動等機(jī)能的強(qiáng)弱密切相關(guān)。

2.“過悲”使肺熱葉焦，營衛(wèi)不布，致五臟痿

《素問·痿論》載：“五臟使人痿何也？……故肺熱葉焦，則皮毛虛弱，急薄者則生痿躄也。心氣熱……虛則生脈痿，樞析挈，脛縱而不任地也。肝氣熱……發(fā)為筋痿。脾氣熱……發(fā)為肉痿。腎氣熱……發(fā)為骨痿。帝曰：何以得之？岐伯曰：肺者臟之長也，為心之蓋也，有所失亡，所求不得，則發(fā)肺鳴，鳴則肺熱葉焦，故曰：五臟因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄，此之謂也?！?/p>

此段內(nèi)容介紹了五臟使人痿的病因病機(jī)。肺熱可致痿躄，心氣熱可致脈痿，肝氣熱致筋痿，脾氣熱致肉痿，腎氣熱致骨痿。其原因?yàn)楹?？因?yàn)椤氨币l(fā)肺鳴而致肺熱葉焦而致。具體過程為：“悲”使心系急，肺葉舉，上焦不通，營衛(wèi)不散，氣機(jī)不暢則發(fā)“肺鳴”；營衛(wèi)不散，郁聚胸中生熱邪，火熱熏蒸，使肺熱葉焦；肺為華蓋，肺熱可使熱氣相傳于另四臟，致使其虛損內(nèi)熱[6]；營衛(wèi)化熱，肺葉焦，津液和水谷精微不能正常宣發(fā)敷布到全身，五臟無所稟受，功能受到影響而生痿病。

3.“過悲”可由心及肺再及心，輕則下氣不足，小腿無力，重則心衰，女性多見

《素問·痿論》載：“心氣熱，則下脈厥而上，上則下脈虛，虛則生脈痿，樞析挈，脛縱而不任地也?！北狗螣嵋l(fā)心氣熱，心氣熱則下脈逆而上行，下氣不足而生脈痿，小腿松弛無力。因“悲”使?fàn)I衛(wèi)不能正常敷布，故心氣血虛，氣血虛則善恐易驚。臨床可見以重癥肌無力就診的患者，無眼瞼下垂，無復(fù)視，僅下肢無力，走路費(fèi)力，并膽小易驚，還伴有被害妄想。

《素問·痿論》又載：“悲哀太甚，則胞絡(luò)絕，胞絡(luò)絕，則陽氣內(nèi)動，發(fā)則心下崩數(shù)溲血也?！卑j(luò)，心包絡(luò)之脈。悲哀太甚，熱亦甚，氣更消，以致心胞絡(luò)之氣絕；胞絡(luò)氣絕則血不行，心主血脈功能受損；心熱內(nèi)動其血，可出現(xiàn)心室破裂和小便帶血等癥狀。如過度悲傷引發(fā)的應(yīng)激性心肌病，也常被稱為心碎綜合征，可因心肌急性缺血而快速損傷，致使左心室功能出現(xiàn)一過性障礙，甚至出現(xiàn)心室破裂等高危并發(fā)癥[7]。

文獻(xiàn)報(bào)道此病多發(fā)于60歲左右女性[8]?！鹅`樞·天年》載：“六十歲，心氣始衰，若憂悲，血?dú)庑付?，故好臥?！奔赐ǔＨ嗽?0歲時(shí)心氣開始衰減，心主血脈功能下降，心氣虛則悲，故善憂悲。若再遇巨大悲傷刺激，心氣更衰，心主血脈功能更易受到影響，所以癥狀比較明顯。《備急千金要方·婦人方上·求子第一》載：“女人嗜欲多于丈夫，感病倍于男子。”指出女子欲望較多，故由情感引發(fā)的疾病多于男子。因此，中老年女性相對更易因“悲”而致心主血脈功能痿而不用。《素問·痿論》也指出：“故本病曰，大經(jīng)空虛，發(fā)為肌痹，傳為脈痿?！贝蠼?jīng)，即心經(jīng)。

《靈樞·本神》提出：“悲哀動中者，竭絕而失生?！敝赋霰Ц酰瑫^度消灼心肺之氣，繼而傷及心肺之臟，影響生命的安危。

4.“過悲”可由心及肺又及肝，輕則性功能障礙，重則喪生，男性多見

《靈樞·本神》載：“肝，悲哀動中則傷魂，魂傷則狂忘不精，不精則不正，當(dāng)人陰縮而攣筋，兩脅骨不舉，毛悴色夭死于秋?！北н^度傷及內(nèi)臟，使臟器竭絕，累及肝則傷魂，魂傷則精神失常，陰縮而攣筋，甚至有生命危險(xiǎn)。

另外，還可由社會環(huán)境落差誘發(fā)“悲”的情緒而致痿。《素問·疏五過論》載：“故貴脫勢，雖不中邪，精神內(nèi)傷，身必?cái)⊥?。始富后貧，雖不傷邪，皮焦筋屈，痿躄為攣?！敝赋鲆蚪疱X、權(quán)力、地位喪失等社會環(huán)境的變化所產(chǎn)生的落寞、失意等巨大的負(fù)面情緒，可傷及精神和臟腑組織。即使沒有遭遇外邪，也可引發(fā)痿躄等病變，甚至身亡。這說明，社會因素導(dǎo)致的情緒問題也是痿病發(fā)生的一個(gè)重要因素，臨床診治中不可忽視其對疾病的影響。

“愁憂不解”致痿的病機(jī)分析

“愁憂不解”，其影響可由心及肺再及脾，致四肢不舉或脾胃之痿。

“悲”和“憂”均為肺志。當(dāng)人對已發(fā)生的不幸事件無可奈何時(shí)，情緒以“悲”為主；若是對前景擔(dān)心則產(chǎn)生以“憂”為主的情緒[9]。因此，“憂”常和“思”或“愁”相連而用?！鹅`樞·口問》載：“憂思則心系急，心系急則氣道約，約則不利，故太息以伸出之?！奔s，意指約束、限制。過度憂思即“愁憂不解”，先動于心使心系急，再及肺使肺葉舉，致使氣機(jī)不暢，營衛(wèi)失和而致病，與過悲致痿相似。

《靈樞·本神》載：“脾，愁憂而不解則傷意，意傷則悗亂，四肢不舉，毛悴色夭死于春?！薄皭帯弊郑墩f文解字》曰：“惰也?！奔闯顟n不解會由肺及脾而傷意。脾藏意，主四肢，意傷則怠惰而亂，四肢不舉，甚或喪生。張介賓在《類經(jīng)·本神》中言 ：“憂本肺之志，而亦傷脾者，母子氣通也?！睉n思不解傷脾致脾氣不運(yùn)；營衛(wèi)郁而生熱，氣血津液不得正常布散；熱傳至脾，使胃干而渴，胃失濡潤，日久成痿。如較常見的慢性萎縮性胃炎，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，其特征為胃黏膜上皮和腺體萎縮、數(shù)目減少，或伴腸化生、異型增生，其發(fā)生多與情志不暢、飲食失調(diào)和稟賦不足有關(guān)[10]。即致使此病發(fā)生的其中一個(gè)影響因素即為愁憂不解，日久影響脾胃運(yùn)化功能而致病，是典型的心身疾病。

因此，“愁憂不解”除了可導(dǎo)致四肢不舉的肢體無力之外，也可因情志不暢而引發(fā)脾胃本身的痿病，即慢性萎縮性胃炎。

“恐懼不解”致痿的病機(jī)分析

“恐懼不解”，其影響可由腎及心再及肺，上下不通，精血不生，骨枯髓減。

《素問·舉痛論》載：“恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣?！睆年庩枴⑺鸬纳道碚搧碚f，在上者宜降，在下者宜升，心火必須下降于腎，使腎水不寒，腎水必須上濟(jì)于心，使心火不亢。恐為腎志，恐則氣下。因此，恐懼過度可使腎中精氣不能上濟(jì)于心，腎氣不升則心火不降?？謶殖掷m(xù)不解，久之可致上下不通。心火亢于上，火旺刑金，肺失宣降，心肺功能失調(diào)，營衛(wèi)失和，氣血津液不布，全身臟腑組織皆不能發(fā)揮正常的生理功能，故精血不生，精傷則骨枯髓減。腎水寒于下，氣郁而不行，氣郁則情志亦郁?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)，屬于“骨枯髓減”范疇的骨質(zhì)疏松和“郁”的關(guān)系密切[11]。

《靈樞·本神》載：“恐懼而不解則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下?！薄翱謶植唤狻彼碌墓丘?，即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的骨質(zhì)疏松癥和遺精病等。

小結(jié)與展望

《素問·舉痛論》載：“百病生于氣也?！倍逯緸槲迮K之氣化生，因此五志的適當(dāng)或過度對疾病的發(fā)生發(fā)展有重要的影響。由于五臟之間的相互關(guān)聯(lián)，五志之間也可相互變生。如人體的氣機(jī)肝升肺降，升降相宜則氣機(jī)調(diào)暢。過悲可使肺氣不降，肺氣不降則肝氣不升，故可致郁。過恐使精卻，腎氣不升，心火不降，腎水寒于下，氣郁不成，水不生木，也可致肝氣郁而不暢。因此，發(fā)病之初也許是單一情志異常致病，病情日久，則常伴生或變生其他情志異常，所以臨床常見兩種或兩種以上情志異常致病合并出現(xiàn)。

從上述病因病機(jī)的分析可知，誘發(fā)痿病的心理因素主要是“過悲”“愁憂不解”和“恐懼不解”等情志，其誘發(fā)的除以肢體無力為主要特征的現(xiàn)代痿病外，還可有應(yīng)激性心肌病、慢性萎縮性胃炎和骨質(zhì)疏松癥等多個(gè)系統(tǒng)的痿病。其共同特征是：外界刺激先影響到心，由心及肺，心肺功能失調(diào)，營衛(wèi)不散，氣血津液得不到正常敷布，再波及到他臟而致痿病。心理方面表現(xiàn)為心神不寧、郁郁寡歡或膽小易驚?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》載：“愁憂恐懼則傷心?！睆埥橘e在《類經(jīng)·疾病類·情志九氣》中也指出：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發(fā)?！币虼?，情志之傷皆會傷及于心，然后再影響到相應(yīng)臟腑的功能。

綜上所述，痿病的病因除了臟腑內(nèi)傷、外邪等以外，心理社會因素也是一個(gè)重要的致病因素。因此，在痿病的診治過程中，要辨別患者的致病因素中是否有心理社會因素存在，識別患者所經(jīng)受的具體情志刺激及中醫(yī)五志分類，分析其形成原因，并給予恰當(dāng)?shù)奶幚砗蛻?yīng)對，以消除心理社會因素對疾病的潛在影響，從心身兩方面同時(shí)進(jìn)行診治，以期收到更為滿意的治療效果，為痿病的現(xiàn)代治療提供參考。