上海中醫(yī)藥大學(xué)(上海，201203) 木德爾·吐爾森別克 吳 杰

小兒支氣管哮喘(bronchial asthma)簡稱哮喘，是兒童常見的反復(fù)發(fā)作的慢性呼吸道疾病之一，以起病急、反復(fù)發(fā)作為主要特征。該病起病時出現(xiàn)痰鳴、氣喘或氣促，呼氣時間延長，嚴重者甚至不能平臥?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，哮喘是氣道慢性反復(fù)發(fā)作的，由多種炎癥細胞、氣道結(jié)構(gòu)細胞、炎癥遞質(zhì)及細胞遞質(zhì)參與的，具有復(fù)雜機制的氣道高反應(yīng)性疾病[1]。哮喘病程長，遷延不愈，若治療不及時會嚴重影響兒童的身心健康，并給患兒家庭和整個社會帶來極大的負擔。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國主要城區(qū)兒童哮喘的患病率從1990年到2010年呈顯著上升趨勢[2]。2000年至2010年，城市兒童哮喘的患病率由1.09%上升至3.02%[3]，農(nóng)村地區(qū)兒童的年患病率從1990—1999年的1.21%上升至2011—2015年的3.36%[4]。目前，針對哮喘發(fā)作期，西醫(yī)主要以抗炎劑及支氣管擴張劑治療為主，緩解期則無特別的治療方案。小兒推拿療法具有無針、無藥、無創(chuàng)傷、無不良反應(yīng)、有效等優(yōu)點，越來越受到廣大哮喘患兒家庭的歡迎[5- 7]。其中不同流派不同醫(yī)家的推拿手法各有不同。現(xiàn)將中醫(yī)學(xué)對哮喘的認識及小兒主要推拿流派治療小兒哮喘的經(jīng)驗綜述如下。

中醫(yī)學(xué)對哮喘的認識

早在先秦時期祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對哮喘的病因病機及臨床表現(xiàn)已有認識。成書于先秦至漢代的中醫(yī)經(jīng)典著作《黃帝內(nèi)經(jīng)》即對小兒哮喘的病名、病因病機及癥狀進行了描述。如《素問·通評虛實論》載：“乳子中風(fēng)熱，喘鳴肩息?！逼渲械摹按Q”就歸屬哮喘病的范疇。中醫(yī)認為，小兒哮喘病因多以肺脾腎虛為本，感受風(fēng)寒等外邪為標[8]。結(jié)合小兒“三有余，四不足”的生理特點，哮喘患兒多有素體稟賦不足、后天失養(yǎng)，在肺、脾、腎不足的基礎(chǔ)上，兼有外感邪氣、飲食失節(jié)、情志失調(diào)、勞累過度等，內(nèi)外相和，發(fā)為哮喘。

小兒推拿古稱“拊子”，歷史源遠流長，是中醫(yī)推拿學(xué)科的一個重要組成部分，且具有相對獨立的理論基礎(chǔ)。根據(jù)《幼科發(fā)揮·喘嗽》記載：“或有喘疾，遭寒冷而發(fā)，發(fā)則連綿不已，發(fā)過如常，有時復(fù)發(fā)，此為宿疾，不可除也?！闭J識到本病有反復(fù)發(fā)作、不易根治的臨床特點。《推拿抉微》記載：“但其所用推三關(guān)法，是專指男兒說，女兒宜用六腑?！敝赋鲠槍ν瑯拥募膊?，因男女體質(zhì)有別，需要使用不同的穴位及手法?！缎和颇脧V義》載：“氣喘眼白……皆因食后感寒，脾不能運也。治法……”說明感寒引起脾不運，需要使用運脾的手法和穴位促進脾的運化來治療哮喘寒證?！独逭茨σg(shù)》載：“肺熱則嗽必痰稠，面紅身熱，喘滿，宜降火清痰?！薄捌珜帯翁荡瓪夂??！碧岬绞褂媒祷鹎逄档难ㄎ缓褪址ㄖ委熛瓱嶙C。《推拿抉微》云：“痰壅氣喘，掐精靈穴，再掐板門。”指出精靈穴、板門穴對于痰證引起的哮喘有效。

主要小兒推拿流派特色

小兒推拿和其他療法一樣，按照各自地域流行特點和民間要求形成了各具特色的流派。目前影響較大的小兒推拿流派，主要有湘西劉開運兒科推拿流派、張漢臣小兒推拿流派、三字經(jīng)小兒推拿流派、上海的海派兒科推拿，以及北京的小兒捏積流派和山東孫重三小兒推拿流派[9]。

1.湘西小兒推拿流派

湘西小兒推拿流派是國內(nèi)著名的小兒推拿流派之一。該流派以劉開運為代表，學(xué)術(shù)特點以辨證取穴、歸經(jīng)施治為核心，注重體質(zhì)，補瀉制宜，五經(jīng)為主，配穴精巧，開闔相配，通調(diào)陰陽。取穴上以開竅、關(guān)竅取穴，辨證取穴，對癥取穴和反佐取穴為特色，還總結(jié)了“補三抑一”“清四補一”等簡便易行的法則[10]。

治療哮喘以補益脾肺為固腎納氣的基本原則。推治過程中開天門、推坎宮、推太陽、按總筋、分陰陽各30次為該流派常例“開竅”的手法；推治五經(jīng)根據(jù)五行生克、助制之理，采用“補三抑一”法，即主補腎經(jīng)，兼補肺經(jīng)，次補脾經(jīng)，稍清肝經(jīng)，重在補腎、肺、脾三經(jīng)治其本，斷其伏痰，清肝經(jīng)以防肝旺乘脾侮肺；揉肺俞、膻中寬胸理氣，宣肺化痰；揉中脘、板門、足三里，捏脊健脾化濕；揉丹田、外勞宮溫補陽氣；按肩井“關(guān)竅”[11- 13]。

石維坤[14]采用湘西小兒推拿治療30例緩解期兒童哮喘，開天門、推坎宮、推太陽、按總筋、分陰陽各30次，補腎經(jīng)400次，補肺經(jīng)350次，補脾經(jīng)300次，清肝經(jīng)250次，揉外勞宮100次，揉板門120次，揉按肺俞150次，捏脊5遍，推膻中120次，揉中脘、丹田各150次，揉按足三里120次，按肩井3次，推拿每周3次，治療3個月。比較推拿前后兒童哮喘C-ACT評分，并對比治療前后血清Th1、Th2及Th17的代表性細胞因子IFN-γ、IL- 4、IL- 17的含量，結(jié)果顯示，推拿組總有效率達93. 34%，可升高血清IFN-γ水平，同時降低IL- 4及IL- 17水平，并抑制HAT活性，同時增強HDAC活性(均P<0. 05)。說明湘西小兒推拿能有效控制哮喘，并有效調(diào)節(jié)免疫平衡。易曉盼[15]采用劉氏小兒推拿“推胸背法”治療60例支氣管哮喘慢性持續(xù)期患兒，隨機分為觀察組和對照組，觀察組采用劉氏推拿聯(lián)合西藥沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，對照組采用普通推拿聯(lián)合西藥沙美特羅替卡松粉吸入劑治療，治療前后哮喘癥狀評分、C-ACT評分、甲襞微循環(huán)形態(tài)、IL- 5具有明顯差異(P<0.05)，觀察組總有效率為90.00%，高于對照組83.33%(P<0.05)。提示劉氏小兒推拿“推胸背法”治療哮喘慢性持續(xù)期可以有效改善哮喘患兒的臨床癥狀，改善甲襞微循環(huán)，降低氣道炎癥及高反應(yīng)性。

2.三字經(jīng)小兒推拿流派

三字經(jīng)流派創(chuàng)建于1877年，創(chuàng)始人徐謙光，以一部《推拿三字經(jīng)》流傳至今，后世又有李德修將三字經(jīng)派發(fā)揚光大。該流派的學(xué)術(shù)特點非常明顯：第一，偏重望診及五臟辨證。李德修潛心于望診，患者入室，舉目一視，即能說出病情[16]。第二，取穴少而精，善用獨穴。該流派每次取穴3～5 個，有時采用獨穴治病。第三，推拿時間長，手法頻率高。第四，以清法見長。第五，手法操作簡單。第六，以推拿代替藥物[17]。三字經(jīng)流派辨證主張祛邪為先, 取穴少而多用清法，實證用清, 虛中帶實亦用清。取穴部位較單一, 以上肢肘以下穴位為主，且每穴操作時間久，線形穴位向心推為補, 離心推為清, 往返推為平補平瀉。

三字經(jīng)流派治療哮喘急性發(fā)作期以降氣化痰平喘為大法。其中寒性哮喘以溫肺化痰止咳平喘為主，主穴為逆運八卦15 min，揉外勞宮10 min，推大四橫紋10 min，清肺5 min。熱性哮喘以清肺化痰降氣平喘為主，主穴為逆運八卦15 min，推天河水10 min，推大四橫紋10 min。緩解期哮喘以健脾益肺，補腎納氣為治療原則，以揉二人上馬15 min，清補脾15 min，運八卦10 min為主。[18]

袁筱巖等[19]將108例咳嗽變異性哮喘患兒隨機分為治療組和對照組，治療組采用三字經(jīng)流派推拿，對照組給予布地奈德吸入，同時配合孟魯司特鈉口服。治療4周后，結(jié)果顯示，治療組2、3、4周的治愈率及總有效率均高于同期對照組(均P<0.05)，癥狀緩解情況優(yōu)于同期對照組(P<0.05)。認為三字經(jīng)流派推拿治療小兒咳嗽變異性哮喘具有顯著療效。

3.張漢臣小兒推拿流派

張漢臣曾撰《小兒推拿學(xué)概要》一書，主張對小兒診斷以望、聞為主，問、切為輔，尤其突出望診[20]。張漢臣流派的主要學(xué)術(shù)特點是：第一，重視望診，尤以望面色和望鼻最有特色。第二，在治則上以治本為主，嚴守“補虛扶弱”或“補瀉兼治”的法則。張漢臣把小兒推拿概括為“一掌”“二熟”“四要”?！耙徽啤奔凑莆招簾o七情六欲之感，只有風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火、傷食之證的生理特點?！岸臁奔词址ㄊ炀?、剛?cè)嵯酀?。“三要”即要辨證細致、主次分明，要根據(jù)病情、因人制宜，要取穴精簡、治理分明[21]。

張漢臣流派治療哮喘分虛、實兩類，注重扶正, 取穴補中帶瀉, 祛邪亦不忘扶正。實喘者的主穴用揉小橫紋、逆運八卦肅肺清咽利膈，清天河水、推板門、瀉小腸合用可涼膈瀉火、通利小便，揉小天心、乙窩風(fēng)疏解表邪，推四橫紋、清肺經(jīng)、退六腑并用，能行氣通滯化痰涎；虛喘者的主穴用補腎水、小天心大補腎臟元氣而且補而不膩，配揉二人上馬順氣清心，使水火相濟，揉小橫紋、逆運八卦再配四橫紋，能肅肺氣、平喘息、調(diào)氣暢中，補脾土、清肺水使腎水自足，清天河水利小便而化痰飲。

4.海派兒科推拿流派

海派兒科推拿治療哮喘以寬胸通降、化痰平喘為治療原則，在治療哮喘上運用“擦法”為該流派所特有。主穴為清肺經(jīng)100次，補脾經(jīng)300次，按天突10次，揉膻中50次，揉乳根、乳旁各50次，搓脅50次，揉丹田3～5 min，捏脊3～5次，推、揉肺俞300次；寒喘者，加補肺經(jīng)、拿合谷、推三關(guān)、擦膻中、按風(fēng)池、拿肩井、擦肺俞，至發(fā)熱為度；寒喘兼陽虛者，加補肺經(jīng)、補腎經(jīng)、一指禪推或揉脾俞、一指禪推或揉腎俞、按揉三陰交；熱喘者，加清大腸、推六腑、推膻中、推脊[23]。

5.小兒捏積流派

北京的小兒捏積流派歷史源遠流長，馮泉福是第四代傳人，在北京地區(qū)聞名遐邇，留下了“捏積馮”的美名。該流派手法以推、拿、捏、捻、放、提、按、揉為基本手法，稱為“捏脊八法”。該流派的捏積療法長于通過對督脈的刺激而發(fā)揮溫運與溫通的功效，對兒科積聚類疾病有獨到的見解[24]。

應(yīng)用馮氏捏積療法對小兒哮喘緩解期進行防治，主要側(cè)重于調(diào)理脾肺，固本培元，增強抗病能力，減少哮喘發(fā)作。肺脾氣虛型哮喘患兒加補脾經(jīng)100次、補肺經(jīng)100～200次、補腎經(jīng)30次、揉太陽3 min、推坎宮1 min、揉足三里50次；脾腎陽虛型加補脾經(jīng)100次、補肺經(jīng)100～200次、補腎經(jīng)30次、推上三關(guān)30～50次、上推七節(jié)骨50～100次；氣陰虧虛型加清肺經(jīng)100～200次、運內(nèi)八卦100次、補腎經(jīng)30次、補脾經(jīng)100次。由于小兒哮喘病(緩解期)的病程較長，因此采用馮氏捏積療法可每天2次，早晚各捏1次[25]。

6.孫重三小兒推拿流派

孫重三小兒推拿流派繼承于林椒圃先生。孫重三流派的特點是：第一，重視天人合一的整體觀念，診病強調(diào)聞診和望診。第二，繼承了林椒圃的“十三大手法”[26]。畢永升總結(jié)了該流派的臨床經(jīng)驗，包括四大手法治感冒，推天柱骨治嘔吐，側(cè)推大腸、推脾經(jīng)、推上七節(jié)骨加減治療腹瀉，推箕門利尿，摩神闕有特點，推胸八道配推揉膻中治咳嗽[27]。

作用機理

諸多文獻證明，推拿能使局部免疫器官產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，通過神經(jīng)和體液的調(diào)節(jié)作用，增強機體免疫能力，降低氣道高反應(yīng)性。小兒推拿治療患兒哮喘，其機制與升高外周血巨噬細胞中TLR1、TLR2的表達，降低TLR4的表達有關(guān)，通過扶正祛邪增強患兒的免疫功能，降低哮喘發(fā)作和呼吸道感染的次數(shù)[28- 29]。小兒推拿可降低急性發(fā)作期患兒血清IL- 17水平，還可降低小兒哮喘慢性持續(xù)期和緩解期的血清IL- 17、IL- 6和IL- 33水平，從而改善小兒哮喘不同時期的臨床癥狀[30- 33]。小兒推拿可降低外周血中的組胺、LTC4、LTD4、LTE4水平，同時糾正組胺受體1/組胺受體2的平衡，舒張呼吸道平滑肌，降低呼吸道炎癥反應(yīng)，明顯減輕哮喘癥狀[34]。劉氏“推胸背法”可降低咳嗽變異性哮喘大鼠血液中的IL- 4含量，使p-STAT6含量減少，從而改善氣道，緩解大鼠的咳嗽、搔鼻等癥狀，促進大鼠體質(zhì)量的增長[35]。田福玲等[36]將小兒推拿方法應(yīng)用于慢性持續(xù)期哮喘患兒，發(fā)現(xiàn)小兒推拿能夠有效降低血小板活化因子、前列腺素D2水平，并可提高血小板活化因子乙酰水解酶和前列腺素DP1受體水平，推測小兒推拿可能通過有效控制此炎性介質(zhì)，來降低血管通透性、黏液分泌和呼吸道炎性反應(yīng)，舒張呼吸道平滑肌，從而減輕哮喘癥狀[37- 38]。李旗等[39]運用小兒推拿手法治療小兒哮喘不同時期，通過觀察測定治療前和治療后14天呼出氣NO、血清NO及H2S水平的變化，發(fā)現(xiàn)小兒推拿能有效緩解小兒哮喘癥狀及降低呼出氣NO水平及血清NO，提升血清H2S水平，從而降低血管通透性、黏液分泌和呼吸道炎性反應(yīng)，舒張呼吸道平滑肌，從而減輕哮喘癥狀，有效控制哮喘。

討 論

雖然臨床治療小兒支氣管哮喘已取得了一些進展，但從目前的治療現(xiàn)狀來看，該病仍無法徹底治愈。西醫(yī)治療小兒支氣管哮喘已有系統(tǒng)、完善的方案，但長期選擇支氣管擴張藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑治療，雖然可以及時控制哮喘，但是小兒患者的病情容易反復(fù)發(fā)作，對其身體健康影響較大，也會造成較大藥物副作用。因此，小兒哮喘的預(yù)防和在發(fā)病早期尋求一種安全、有效的治療方法具有十分重要的意義。

六大小兒推拿流派都有獨具特色的診治和手法，其中前五大流派明確詳細地介紹了推拿治療哮喘患兒的取穴、操作要點和使用方法。五大流派治療小兒哮喘主選特定穴是肺經(jīng)、脾經(jīng)，多選取具有調(diào)理脾肺、平喘降氣的小兒推拿特定穴。雖然各流派臨床取穴不同, 但都有療效。其中只有湘西小兒推拿流派及三字經(jīng)小兒推拿流派對哮喘進行了規(guī)范的臨床對照研究，證實了傳統(tǒng)手法的療效。目前推拿治療小兒哮喘有關(guān)的臨床報道和基礎(chǔ)研究還很少，研究深度不夠，相關(guān)操作手法標準欠統(tǒng)一，科研設(shè)計欠規(guī)范，臨床報道對照組設(shè)計不合理，以自身治療前后的情況作為對照的較多。小兒推拿流派在保留各自診療特點的基礎(chǔ)上，也可在學(xué)術(shù)思想及診療思路等方面加以交叉融合，共同為推拿治療小兒哮喘取得更為廣泛、切實的臨床效果，以及在小兒推拿人才培養(yǎng)、臨床應(yīng)用發(fā)展等學(xué)科建設(shè)諸方面的重新定位與設(shè)計作出貢獻。相信在醫(yī)學(xué)技術(shù)快速發(fā)展的背景下，在各流派的共同努力下，小兒推拿治療支氣管哮喘將會取得新的突破，為長期穩(wěn)定控制哮喘帶來幫助。