郗 歐，姚 亮，李麗麗，焦富英，馬 進(jìn)，張 東

(遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 腦病一科，遼寧 沈陽(yáng) 110034)

缺血性腦卒中是因局部腦組織缺血壞死造成神經(jīng)功能缺失的疾病，約占所有腦卒中的80%[1-2]。西醫(yī)多以抗血小板聚集、改善血液循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)為主要治療方案，可有效改善神經(jīng)功能，但服藥期間易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)及阿司匹林抵抗等不良現(xiàn)象，導(dǎo)致療效受限[3-4]。中醫(yī)將缺血性腦卒中歸屬于“中風(fēng)”范疇，因“虛、瘀、痰、火、風(fēng)、氣”相互作用導(dǎo)致陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂，其中氣機(jī)逆亂是質(zhì)變過(guò)程，亦是病勢(shì)轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵[5]。通元針?lè)ㄊ且环N以任督二脈為介，調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)的針灸方法，具有養(yǎng)氣歸元、通督養(yǎng)神之效[6]。同時(shí)，部分中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)秉承“腦病宜清”原則給予清腦方，能益氣活血、清腦醒神[7]。故推測(cè)通元針?lè)ㄅc清腦方聯(lián)合應(yīng)用可強(qiáng)化治療效果。基于此，本研究嘗試分析通元針?lè)ㄅc清腦方輔助西醫(yī)常規(guī)治療缺血性腦卒中患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2018年1月至2019年7月收治的缺血性腦卒中恢復(fù)期患者84例，隨機(jī)分為對(duì)照組與研究組，各42例。研究組：男24例，女18例，年齡為42～73歲，平均年齡為（58.77 ± 6.03）歲，腦卒中部位：基底節(jié)區(qū)23例，顳葉區(qū)10例，額葉區(qū)9例；病情程度：輕度10例，中度20例，重度12例，其中遺留偏癱31例；對(duì)照組：男23例，女19例，年齡為40～74歲，平均年齡為（59.07 ± 6.23）歲，腦卒中部位：基底節(jié)區(qū)21例，顳葉區(qū)11例，額葉區(qū)10例；病情程度：輕度11例，中度21例，重度10例，其中遺留偏癱29例。兩組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》缺血性腦卒中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》中醫(yī)氣虛血瘀型中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1納入標(biāo)準(zhǔn) （1）均經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診為原發(fā)腦卒中，有缺血性病灶；（2）缺血性腦卒中西醫(yī)、中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）均處于腦卒中恢復(fù)期；（4）臨床資料完整；（5）患者均知情，簽訂知情承諾書。

1.3.2排除標(biāo)準(zhǔn) （1）伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、精神疾病者；（2）因腦外傷、腦腫瘤、心臟疾病、血液病而致腦卒中者；（3）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、循環(huán)系統(tǒng)疾病者；（4）伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者；（5）存在嚴(yán)重感染性疾病者；（6）伴有針灸及相關(guān)藥物禁忌、過(guò)敏者；（7）因各類關(guān)節(jié)炎及其它疾病導(dǎo)致肢體活動(dòng)功能障礙者。

1.4 治療方法

對(duì)照組 給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括神經(jīng)保護(hù)、控制血壓等基礎(chǔ)治療措施，并給予阿托伐他?。≒fizer Inc.，批準(zhǔn)文號(hào)：H20170216，規(guī)格：20 mg），20 mg/次，晚上口服，1次/d。氯吡格雷（Actavis Group PTC ehf，批準(zhǔn)文號(hào)：H20140966，規(guī)格：75 mg），75 mg/次，口服，1次/d。

研究組 在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，采取通元針?lè)ㄅ浜锨迥X方治療，通元針?lè)ㄈ⊙ǎ禾鞓校p側(cè)）、百會(huì)、前頂、后頂、四關(guān)（雙側(cè)合谷、太沖）、四花（雙側(cè)心俞、膈俞）、肝俞（雙側(cè)），患者取平臥位，常規(guī)消毒穴位皮膚表面，采用華佗牌32號(hào)針進(jìn)行針灸，頭針：以15 ～20°快速刺入，深度在8～15 mm區(qū)間、指下感覺(jué)阻力減小時(shí)，保障針體與頭皮平行，繼續(xù)進(jìn)針，深度在15～20 mm區(qū)間時(shí)，以100 次/min的頻率快速捻轉(zhuǎn)0.5～1 min；體針：直刺進(jìn)針，深度為10～15 mm，天樞穴施以補(bǔ)法，其余穴位施以平補(bǔ)平瀉法，得氣后，留針20 min，留針期間行針2次。治療周期為1次/d，4周為1個(gè)療程，間隔10 d后行下個(gè)療程治療。清腦方：石菖蒲9 g、川芎15 g、生蒲黃9 g、蒼術(shù)9 g，用水煎煮后分袋灌封，每袋150 mL，2次/d，早晚溫服。4周為1個(gè)療程，間隔10 d后行下個(gè)療程治療。兩組均持續(xù)治療12周。

1.5 觀察指標(biāo)

（1）兩組治療前、治療6周、12周后中醫(yī)證候積分。包括舌質(zhì)、面色、頭痛、脈象等內(nèi)容，每項(xiàng)按照0～6分統(tǒng)計(jì)，分值越高，提示中醫(yī)證候越嚴(yán)重。

（2）兩組治療前、治療6周、12周后血清mTOR、Tau蛋白水平。采集清晨空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min，離心10 min，取上清液，采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清mTOR、Tau蛋白水平，HB63-MK3型全自動(dòng)酶標(biāo)儀及試劑盒購(gòu)自芬蘭雷勃公司，所有操作步驟嚴(yán)格遵循試劑盒說(shuō)明書。

（3）兩組治療前、治療6周、12周后血小板活化指標(biāo)PAC-1、PAF、PMA水平。采集清晨空腹靜脈血2 mL，抗凝處理，采用美國(guó)貝克曼庫(kù)爾特公司的CytoFLEX流式細(xì)胞儀檢測(cè)血小板膜糖蛋白GPⅡb/GPⅢa復(fù)合物纖維蛋白原受體（PAC-1）、血小板活化因子（PAF）、血小板-單核細(xì)胞聚集體（PMA）水平。

（4）兩組治療前、治療6周、12周后NIHSS評(píng)分。分值越高提示神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重；日常生活能力（ADL）評(píng)分總分0～100分，分值越高提示日常生活能力越好。

（5）不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分量表（National Institutes of Health Stroke Scal，NIHSS）評(píng)分作為療效判定依據(jù)，療效指數(shù)=（治療前評(píng)分-治療后評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%。療效指數(shù)＞80%為基本痊愈；療效指數(shù)56%～80%為顯著進(jìn)步；療效指數(shù)20%～55%為進(jìn)步；療效指數(shù)＜20%為無(wú)效。將基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步納入總有效率。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例與百分?jǐn)?shù)［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分

兩組患者治療前舌質(zhì)、面色、頭痛、脈象中醫(yī)證候積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組患者治療6周、12周后舌質(zhì)、面色、頭痛、脈象中醫(yī)證候積分低于治療前，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分（± s，分）Tab. 1 TCM syndrome score of two groups before and after treatment（± s，scores）

表1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分（± s，分）Tab. 1 TCM syndrome score of two groups before and after treatment（± s，scores）

中醫(yī)證候 組別 n 治療前 治療6周后 治療12周后舌質(zhì) 研究組 42 4.72 ± 0.87 2.19 ± 0.28 1.36 ± 0.25對(duì)照組 42 4.64 ± 0.83 3.30 ± 0.18 2.11 ± 0.33 t 0.431 21.611 11.740 P 0.668 0.000 0.000面色 研究組 42 4.81 ± 0.90 2.06 ± 0.36 1.17 ± 0.34對(duì)照組 42 4.80 ± 0.92 3.27 ± 0.43 1.78 ± 0.32 t 0.050 13.983 8.467 P 0.960 0.000 0.000頭痛 研究組 42 5.30 ± 0.61 2.50 ± 0.41 1.52 ± 0.30對(duì)照組 42 5.28 ± 0.60 3.63 ± 0.52 2.40 ± 0.46 t 0.152 11.059 10.385 P 0.880 0.000 0.000脈象 研究組 42 5.19 ± 0.73 2.34 ± 0.53 1.43 ± 0.28對(duì)照組 42 5.14 ± 0.76 3.23 ± 0.60 2.26 ± 0.44 t 0.308 7.205 10.314 P 0.759 0.000 0.000

2.2 治療前后兩組患者血清mTOR、Tau蛋白

治療前，兩組患者血清mTOR、Tau蛋白比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周、12周后兩組患者血清mTOR、Tau蛋白低于治療前，研究組低于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 治療前后兩組患者血清mTOR、Tau蛋白比較（± s）Tab. 2 Comparison of serum mTOR and Tau protein between the two groups before and after treatment（± s）

表2 治療前后兩組患者血清mTOR、Tau蛋白比較（± s）Tab. 2 Comparison of serum mTOR and Tau protein between the two groups before and after treatment（± s）

指標(biāo) 組別 n 治療前 治療6周后 治療12周后mTOR 研究組 42 31.72 ± 5.49 17.04 ± 2.37 13.16 ± 2.11對(duì)照組 42 31.39 ± 4.96 20.32 ± 2.65 15.28 ± 1.87 t 0.289 5.979 4.873 P 0.773 0.000 0.000 Tau蛋白 研究組 42 10.88 ± 0.30 5.17 ± 0.24 3.10 ± 0.18對(duì)照組 42 10.79 ± 0.35 6.41 ± 0.23 3.93 ± 0.19 t 1.265 24.175 20.552 P 0.209 0.000 0.000

2.3 治療前后兩組患者血小板活化指標(biāo)

兩組患者治療前外周血PAC-1、PAF、PMA比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周、12周后兩組患者外周血PAC-1、PAF、PMA低于治療前，研究組低于針灸組、對(duì)照組，對(duì)照組低于針灸組（P＜0.05），見表3。

表3 治療前后兩組患者血小板活化指標(biāo)比較（± s）Tab. 3 Comparison of platelet activation indexes between the two groups before and after treatment（± s）

表3 治療前后兩組患者血小板活化指標(biāo)比較（± s）Tab. 3 Comparison of platelet activation indexes between the two groups before and after treatment（± s）

指標(biāo) 組別 n 治療前 治療6周后 治療12周后PAC-1/% 研究組 42 8.37 ± 0.41 6.53 ± 0.30 5.27 ± 0.24對(duì)照組 42 8.32 ± 0.43 7.08 ± 0.27 5.87 ± 0.31 t 0.545 8.831 9.918 P 0.587 0.000 0.000 PAF/（pg/mL）研究組 42 176.68 ± 9.19 150.29 ± 5.31 136.72 ± 5.54對(duì)照組 42 176.02 ± 8.45 158.66 ± 5.77 147.53 ± 4.81 t 0.343 6.918 9.549 P 0.733 0.000 0.000 PMA/% 研究組 42 24.87 ± 2.11 13.72 ± 1.41 9.58 ± 1.07對(duì)照組 42 24.58 ± 2.27 16.17 ± 1.50 11.04 ± 1.21 t 0.606 7.713 5.858 P 0.546 0.000 0.000

2.4 治療前后兩組患者神經(jīng)功能、日常生活能力

兩組患者治療前NIHSS、ADL評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療6周、12周后兩組患者NIHSS評(píng)分低于治療前，研究組低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于治療前，研究組高于對(duì)照組（P＜0.05），見表4。

表4 治療前后患者神經(jīng)功能、日常生活能力比較（± s，分）Tab. 4 Comparison of neurological function and activities of daily living before and after treatment（± s，scores）

表4 治療前后患者神經(jīng)功能、日常生活能力比較（± s，分）Tab. 4 Comparison of neurological function and activities of daily living before and after treatment（± s，scores）

指標(biāo) 組別 n 治療前 治療6周后 治療12周后NIHSS評(píng)分研究組 42 9.54 ± 1.57 7.11 ± 0.72 3.79 ± 0.43對(duì)照組 42 9.32 ± 1.32 8.38 ± 0.80 4.85 ± 0.51 t 0.695 7.647 10.298 P 0.489 0.000 0.000 ADL評(píng)分 研究組 42 48.77 ± 3.16 68.39 ± 4.02 76.21 ± 5.05對(duì)照組 42 48.83 ± 3.71 57.93 ± 5.13 66.49 ± 4.35 t 0.080 10.401 9.451 P 0.937 0.000 0.000

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n（%）]Tab. 5 Comparison of adverse reactions between the two groups [n （%）]

2.6 兩組患者治療效果

研究組總有效率高于對(duì)照組（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者治療效果比較 [n （%）]Tab. 6 Comparison of treatment effect between the two groups [n （%）]

3 討論

缺血性腦卒中恢復(fù)期是神經(jīng)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，此階段治療方案對(duì)預(yù)后及生活質(zhì)量改善至關(guān)重要[10]。西醫(yī)常規(guī)治療方案已十分成熟，但具體療效差異較大，部分患者遺留有明顯的神經(jīng)功能缺損，形成后遺癥[11]。因此，中西醫(yī)結(jié)合成為臨床重要研究方向。

中風(fēng)在中醫(yī)學(xué)中屬于疑難癥，歷經(jīng)《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒雜病論》《千金方》形成成熟的中風(fēng)理論，認(rèn)為病機(jī)在于久病耗氣，正氣虛損，氣虛無(wú)以推動(dòng)血液正常流動(dòng)，而致瘀血停著，痹阻腦絡(luò)而發(fā)病，故主張補(bǔ)氣活血、化瘀通絡(luò)。借鑒針灸、中藥湯劑配合治療能強(qiáng)化療效的理論，本研究初次嘗試采用通元針?lè)ㄅ浜锨迥X方治療缺血性腦卒中患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)療效明顯提高，臨床癥狀顯著減輕。分析原因：通元針?lè)ㄖ饕ㄍǘ金B(yǎng)神、引氣歸元兩種治療法則，調(diào)治核心為機(jī)體元?dú)馀c臟腑神氣，關(guān)鍵環(huán)節(jié)在于任督二脈，通督養(yǎng)神以安臟腑，引氣歸元以調(diào)氣機(jī)、固本原，從而促使機(jī)體達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)[12]。同時(shí)，既往四肢經(jīng)穴即為循經(jīng)存在較大局限性，而通元針?lè)ńY(jié)合俞募相配、上下相配、左右相配等多種腧穴配鎮(zhèn)方式，以任督二脈為循經(jīng)取穴重點(diǎn)，能夠達(dá)到督脈貫?zāi)X、通調(diào)元神、任脈連腎為精氣之歸的經(jīng)絡(luò)治療效應(yīng)[13]。清腦方是由生蒲黃、石菖蒲、蒼術(shù)、川芎四味中藥組成的方劑，其中生蒲黃具有涼血、活血、化瘀通絡(luò)之效；石菖蒲具有醒腦開竅之效；川芎具有行氣止痛、活血通經(jīng)之效；蒼術(shù)可燥濕健脾，諸藥合用，共奏益氣活血、清腦醒神之效[14]。故通元針?lè)ㄅ浜锨迥X方能明顯提高療效。本研究結(jié)果還顯示，研究組治療6周、12周后NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，ADL評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05），可能與兩者配合則能發(fā)揮互補(bǔ)增效作用，從而加速臨床癥狀消失、促進(jìn)神經(jīng)功能、日常生活能力恢復(fù)有關(guān)。

有研究指出，抑制mTOR、Tau蛋白活性能下調(diào)NF-κB信號(hào)通路，減輕急性腦梗死患者炎癥反應(yīng)[15]。本研究結(jié)果表明，通元針?lè)ㄅ浜锨迥X方可有效降低mTOR、Tau蛋白水平。推測(cè)原因，通元針?lè)芡ㄟ^(guò)調(diào)節(jié)機(jī)體陰陽(yáng)平衡、鞏固本源抑制炎癥反應(yīng)。同時(shí)，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，生蒲黃、石菖蒲、川芎均具有抗菌消炎、增強(qiáng)免疫等作用，蒼術(shù)具有利于藥物吸收[16-17]。因此清腦方具有較強(qiáng)的抗炎、增強(qiáng)免疫作用。可見通元針?lè)ㄅ浜锨迥X方能通過(guò)上述作用機(jī)制降低mTOR、Tau蛋白水平，減輕神經(jīng)炎癥反應(yīng)，促進(jìn)加快神經(jīng)功能恢復(fù)。此外，PAC-1、PAF、PMA是血小板活化重要指標(biāo)，過(guò)量表達(dá)會(huì)導(dǎo)致血小板大量釋放、聚集，引起神經(jīng)毒性，形成血栓[18]。本研究數(shù)據(jù)顯示，通元針?lè)ㄅ浜锨迥X方治療后外周血PAC-1、PAF、PMA水平明顯降低，可能與兩者均具有活血通絡(luò)作用有關(guān)。且本研究證實(shí)，通元針?lè)ㄅ浜锨迥X方不增加不良反應(yīng)，安全性良好。

4 結(jié)論

通元針?lè)ㄅc清腦方輔助常規(guī)西醫(yī)治療缺血性腦卒中恢復(fù)期患者能明顯改善療效，減輕臨床癥狀，降低mTOR、Tau蛋白、血小板活化指標(biāo)水平，還可改善神經(jīng)功能、日常生活能力，可作為臨床選擇的治療方法之一。但本研究屬于單中心研究，選取樣本量較少，需作進(jìn)一步分析與探討。