索朗德吉 鄭潔 丁寧 曲珍吉姆

（1.西藏拉薩市人民醫(yī)院，西藏 拉薩 850000；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院腎內(nèi)科，北京 100730）

血液透析是終末期腎病的治療手段之一。進(jìn)入透析狀態(tài)后，透析是否充分直接關(guān)系到患者并發(fā)癥的發(fā)生、死亡率以及生活質(zhì)量。因此在臨床治療中，必須保證維持性血液透析（maitenance hemodialysis，MHD）患者的透析充分性[1]。2015 年NKF-KDOQI 指南建議對(duì)于每周透析12 小時(shí)的規(guī)律血液透析患者使用單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）作為評(píng)估透析充分性的指標(biāo)，即采用留取血標(biāo)本通過(guò)計(jì)算尿素清除來(lái)測(cè)定血液透析劑量，用以評(píng)估透析充分性[2]。在線清除率監(jiān)測(cè)（online clearance monitor，OCM）是通過(guò)電導(dǎo)度測(cè)量透析器前后鈉濃度變化作為尿素有效清除率指標(biāo)，內(nèi)地平原地區(qū)已經(jīng)廣泛使用。在高原地區(qū)是否也可以利用這一技術(shù)評(píng)估MHD 患者的透析充分性。目前尚無(wú)關(guān)于高原地區(qū)MHD患者OCM測(cè)定的透析充分性與spKt/V之間的一致性研究。

本研究應(yīng)用OCM 監(jiān)測(cè)MHD 患者Kt/V，同時(shí)以取血方法測(cè)定spKt/V 作為參照標(biāo)準(zhǔn)，探討OCM 評(píng)價(jià)高原地區(qū)MHD患者透析充分性的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收錄我院2018 年11—2019 年11 月總計(jì)35 例高原地區(qū)MHD 患者為對(duì)象，其中男性患者23 例，女性12 例，年齡22～77 歲，平均年齡（42.29±13.92）歲，原發(fā)病慢性腎小球腎炎20 例，高血壓腎病7 例、糖尿病腎病6例、梗阻性腎病1例，原因不明1例，所有患者血液透析時(shí)間3～49 個(gè)月，平均透析齡（29.77±9.29）月，所有患者每周透析3次，每次4小時(shí)，使用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者24 例，使用帶CUFF 中心靜脈導(dǎo)管11 例；26 例使用普通肝素抗凝，9 例使用低分子肝素鈣抗凝。所有患者選取周內(nèi)第二次透析進(jìn)行觀察。

1.2 方法

1.2.1 OCM 測(cè)定。利用費(fèi)森尤斯4008S 血液透析機(jī)在線清除率監(jiān)測(cè)設(shè)備監(jiān)測(cè)患者的尿素清除率，根據(jù)要求輸入患者的身高、年齡、性別和紅細(xì)胞壓積。透析過(guò)程中不行單純超濾、血液濾過(guò)、血液灌流，不應(yīng)用可調(diào)鈉曲線。設(shè)備實(shí)時(shí)顯示Kt/V值，記錄透析結(jié)束時(shí)Kt/V值。

1.2.2 取血計(jì)算Kt/V 方法。使用FX8（面積1.6m2）透析器，透析液流量500mL/分鐘，血流速保持在每分鐘220mL～300mL，采用碳酸氫鹽透析液，透析液中葡萄糖：0mmol/L，Na+：138mmol/L，Cl-：109.5mmol/L，HCO3-：32mmol/L，K+：3.0mmol/L，Ca2+：1.5mmol/L，Mg2+：0.5mmol/L。應(yīng)用K/DOQI 推薦的采血方法，透析前在無(wú)肝素或鹽水的動(dòng)脈管路內(nèi)采血，透析結(jié)束時(shí)停超濾，將血流速度減至100mL/min 持續(xù)15s 從動(dòng)脈端采血，檢測(cè)透析前、后血尿素水平[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察記錄所有患者每次透析前后體重、超濾量以及透析第1小時(shí)、第4小時(shí)的血壓、心率。記錄透析結(jié)束時(shí)OCM 監(jiān)測(cè)所得Kt/V 數(shù)值（Kt/V-ocm），同時(shí)抽取患者在透析前后其血液標(biāo)本進(jìn)行生化檢查。采用Kt/V 自然對(duì)數(shù)公式-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，計(jì)算Kt/V（spKt/V）。KDOQI 指南定義尿素氮清除率（URR）≥70%，Kt/V ≥1.2為透析充分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以χ-±s 表示，組間采用t 檢驗(yàn)。偏態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位間距）表示，組間采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，采用χ2檢驗(yàn)。采用pearson方法和Bland-Altman 分析法，進(jìn)行OCM 監(jiān)測(cè)所得Kt/V數(shù)值（Kt/V-ocm）與取血法測(cè)定Kt/V（spKt/V）一致性分析。以Kt/V-ocm 與spKt/V 差值0.0079 進(jìn)行分組（依據(jù)Bland-Altman 分析法，二種方法平均差值得出）進(jìn)行各臨床指標(biāo)單因素分析。應(yīng)用Logistic 回歸（enter 法）分析導(dǎo)致Kt/V-ocm 比spKt/V 偏高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MHD患者的一般情況

本研究中35 例MHD 患者，其中男性23 例，女性12 例，平均年齡（42.29±13.92）歲，采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺透析者24 例，帶CUFF 中心靜脈導(dǎo)管透析者11 例，平均透析齡（29.77±9.29）月，透析前鈉（mmoI/L）135.85±5.16，BUN（mmol/L）23.41±0.68，血流 速（mL/min）272.90±22.10，URR（%）70.20±13.37，spKt/V1.16±0.29，Kt/v-ocm1.15±0.25，詳見(jiàn)表1。

表1 35例MHD患者的一般情況

2.2 Kt/V-ocm與spKt/V一致性分析

本研究共對(duì)35 例患者進(jìn)行3 次取血測(cè)定spKt/V，并記錄當(dāng)次Kt/V-ocm，取平均值后，進(jìn)行一致性分析。結(jié)果顯示兩種檢測(cè)方法相關(guān)性好（pearson相關(guān)系數(shù)r=0.884，P＜0.001），有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Bland-Altman 分析顯示兩種方法計(jì)算Kt/V 值平均差值為0.0079，95%置信區(qū)間（-0.262，0.278）。由圖1 可見(jiàn)，僅2.8%（1 個(gè)點(diǎn)）差值落在95%可信區(qū)間外。可見(jiàn)Kt/V-ocm 與spKt/V兩種檢測(cè)方法一致性好。

圖1 Kt/V-ocm與spKt/V相關(guān)性分析及Bland-Altman分析

2.3 影響Kt/V-ocm比spKt/V偏高的單因素分析

本研究35 例患者中，20 例（57.1%）患者測(cè)得Kt/V-ocm較spKt/V 低，與既往研究相符[4-7，10]，有15 例患者Kt/V-ocm 高于spKt/V。根據(jù)Kt/V-ocm 與spKt/V 差值0.0079 分組（依據(jù)Bland-Altman 分析法，二種方法平均差值得出）進(jìn)行各指標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)Kt/V-ocm 高于spKt/V 組的患者年齡更?。?3.07±12.16）歲vs（53.95±13.58）歲；男性比例高（86.67%）vs（50.33%）；透析齡更長(zhǎng)（34.07±7.36）月vs（26.55±9.44）月；體重更大（63.45±14.84）kg vs（55.56±7.41）Kg；BSA 更大（1.71±0.19）m2vs（1.59±0.13）m2；白蛋白更高（39.85±3.34）g/l vs（36.97±3.19）g/l；應(yīng)用深靜脈插管比例低13.3%vs 45%；超濾量更少（2.14±0.68）L vs（1.65±0.57）L（見(jiàn)表2）。

表2 根據(jù)Kt/V-ocm與spKt/V差值分組進(jìn)行各指標(biāo)比較

2.4 影響Kt/V-ocm 比spKt/V 偏高的多因素Logistic回歸分析

單因素分析中影響Kt/V-ocm 比spKt/V 偏高的因素較多，納入單因素分析中有意義的指標(biāo)（通路、年齡、性別、體重、身高、BSA、白蛋白、透析齡、超濾量），經(jīng)多因素Logistic 回歸分析后僅體重有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即體重較大是導(dǎo)致Kt/V-ocm 較spKt/V 高的獨(dú)立影響因素（見(jiàn)表3）。

表3 影響Kt/V-ocm比spKt/V偏高的多因素Logistic回歸分析

3 討論

血液透析是終末期腎病患者最有效的替代治療方式之一。充分透析能減少M(fèi)HD 患者心腦血管并發(fā)癥，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高透析患者的生活質(zhì)量，降低透析患者的死亡率［3］。透析充分性是評(píng)估MHD患者透析質(zhì)量的重要指標(biāo)之一。臨床上常用2015 年NKF-KDOQI 血液透析充分性臨床實(shí)踐指南推薦的公式來(lái)評(píng)價(jià)血液透析充分性。此公式應(yīng)用Daugirdas II單室模型，通過(guò)計(jì)算一次血液透析過(guò)程中尿素的清除，以Kt/V 來(lái)評(píng)估尿素的清除，Kt/V1.2 認(rèn)為透析充分性達(dá)標(biāo)。其中Kt 為透析器的尿素清除率（K，單位L/h）與透析時(shí)間（t，單位h）的乘積，V 是體內(nèi)尿素分布容積（V，單位L）。單室模型中認(rèn)為體內(nèi)尿素分布容積近似人體總體水量，根據(jù)透析超濾量對(duì)容量進(jìn)行校正，得出單室模型的尿素清除指數(shù)spKt/V。測(cè)定spKt/V 需要采集單次透析前后的血液標(biāo)本，取血方法的規(guī)范性、化驗(yàn)的誤差會(huì)直接影響到spKt/V 數(shù)值；頻繁取血也會(huì)導(dǎo)致患者失血及依從性下降，影響透析充分性的定期評(píng)估。根據(jù)spKt/V 評(píng)估血液透析的充分性時(shí)，一般每月取血測(cè)定1 次，而且測(cè)定的是單次透析的尿素清除率，因此不能在透析過(guò)程中實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)透析效果，評(píng)估充分性。此外對(duì)于人體而言，二室尿素動(dòng)力學(xué)模型與機(jī)體內(nèi)實(shí)際尿素分布情況更加符合。通過(guò)二室模型測(cè)定的Kt/V 更能代表血液透析過(guò)程中尿素的清除情況［3-4］。

在線清除率監(jiān)測(cè)（online clearance monitor，OCM）是德國(guó)費(fèi)森尤斯（Fresenius）公司開(kāi)發(fā)研制的在線監(jiān)測(cè)透析充分性的方法，其原理是根據(jù)尿素清除率和鈉離子清除率幾乎一致、電導(dǎo)度又與鈉離子濃度相關(guān)，通過(guò)測(cè)定透析器前后透析液電導(dǎo)度脈沖的變化，測(cè)定鈉離子的清除率，然后轉(zhuǎn)化為體內(nèi)尿素的有效清除率。在線監(jiān)測(cè)方法所得的Kt/V 數(shù)值更符合人體尿素分布的二室模型，避免了心肺再循環(huán)、尿素反彈、采集血標(biāo)本不規(guī)范以及化驗(yàn)誤差等因素的影響，而且能更準(zhǔn)確地反映每次血液透析對(duì)尿素清除情況［1，3，5-8］。此外OCM 測(cè)定透析充分性具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的優(yōu)點(diǎn)，不增加額外醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)，便于醫(yī)生對(duì)患者透析治療方案進(jìn)行及時(shí)調(diào)整。2015 年NKFKDOQI 指南更新中建議，可用OCM來(lái)評(píng)價(jià)血液透析充分性，但需要評(píng)價(jià)OCM 測(cè)定的透析充分性與spKt/V 之間的一致性［2］。既往研究表明，OCM 均值波動(dòng)于1.16～1.29 之間，與spKt/V 具有很好的相關(guān)性，一般較spKt/V低6%～22%［4-7，10］。在平原地區(qū)，OCM 已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于評(píng)估MHD 患者的透析充分性［8］。楊冰、甘良英等關(guān)于111 例穩(wěn)定血液透析患者的研究顯示OCM監(jiān)測(cè)值與取血法spKt/V之間存在良好相關(guān)性，可應(yīng)用OCM 監(jiān)測(cè)值估算取血法spKt/V 值，并通過(guò)OCM可以推導(dǎo)出spKt/V 值［9］。在高原地區(qū)，經(jīng)濟(jì)條件的相對(duì)落后，血液透析治療較平原地區(qū)起步較晚，而且由于高海拔、低氣壓、缺氧等的獨(dú)特地理環(huán)境影響，OCM法監(jiān)測(cè)的Kt/V 與取血法測(cè)定的spKt/V 之間是否存在良好相關(guān)性，能否利用OCM法監(jiān)測(cè)的Kt/V 評(píng)價(jià)高原地區(qū)MHD患者的透析充分性，這方面的相關(guān)研究較少。

我們初步研究結(jié)果顯示，在高海拔地區(qū)，OCM 法監(jiān)測(cè)的Kt/V（Kt/V-ocm）與取血法計(jì)算Kt/V（spKt/V）一致性很好（pearson 相關(guān)系數(shù)r=0.884，P＜0.001）。應(yīng)用OCM 法所測(cè)Kt/V 可作為監(jiān)測(cè)體內(nèi)尿素氮清除率的指標(biāo)，用來(lái)評(píng)估MHD 患者透析充分性，說(shuō)明高海拔、低氣壓、缺氧環(huán)境對(duì)OCM影響可忽略不計(jì)。

本次研究中，我們還發(fā)現(xiàn)對(duì)于年齡小、男性、透析齡長(zhǎng)、體重較重和體表面積較大、白蛋白高、超濾量大的患者，OCM法監(jiān)測(cè)的Kt/V（Kt/V-ocm）高于取血法計(jì)算Kt/V（spKt/V）。但是經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致OCM 測(cè)定Kt/V（Kt/V-ocm）高于取血spKt/V的獨(dú)立危險(xiǎn)因素僅為體重較大，可能的原因是體重較大的患者因V 較大，更易低估spKt/V。2013 年一個(gè)針對(duì)提高透析患者預(yù)后的大型回顧性研究也證明了這一點(diǎn)。該文章指出應(yīng)用spKt/V 可能低估了部分患者的實(shí)際透析劑量，多見(jiàn)于男性、體重大、體表面積（BSA）高的患者［11］。故結(jié)合本文研究結(jié)果，為避免低估這部分患者的透析充分性，應(yīng)用OCM 法監(jiān)測(cè)的Kt/V（Kt/Vocm）衡量透析充分性可能更為準(zhǔn)確。

本研究為回顧性研究，病例數(shù)量有限，觀察時(shí)間也還需要進(jìn)一步延長(zhǎng)。但是通過(guò)每個(gè)患者選取的三次OCM 法監(jiān)測(cè)的Kt/V（Kt/V-ocm）與取血法計(jì)算Kt/V（spKt/V）的比較，在高原地區(qū)，仍然可以應(yīng)用OCM 在線測(cè)定的Kt/V 評(píng)估MHD 患者的透析充分性，且對(duì)于體重較大患者，OCM 在線測(cè)定的Kt/V 可能較取血法更為準(zhǔn)確。臨床上可根據(jù)OCM 可實(shí)時(shí)調(diào)整透析處方，保證透析充分性，改善MHD的預(yù)后。