尹春玲，張大炯，王 娟

(馬鞍山市中醫(yī)院,安徽 馬鞍山 243000)

反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良是腦卒中常見的并發(fā)癥，亦被稱之為肩手綜合征，其發(fā)生率為15%～70%，好發(fā)于卒中后的1～6個(gè)月內(nèi)，是導(dǎo)致卒中患者致殘和日常生活能力受限的重要原因[1]。反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良主要臨床特征表現(xiàn)為手部腫脹、上肢疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度受限、營養(yǎng)障礙、自主神經(jīng)功能失調(diào)、感覺異常、上肢肌力下降或萎縮，嚴(yán)重者可出現(xiàn)畸形[2]。反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良治療是康復(fù)科的一項(xiàng)棘手問題，當(dāng)前臨床干預(yù)手段有多種，如脊髓刺激、康復(fù)訓(xùn)練、藥物保守治療等，雖然能夠在一定程度上減輕疼痛和水腫，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力，但仍未獲得臨床預(yù)期目標(biāo)。近些年，以中醫(yī)藥、針刺療法為主要手段的中醫(yī)治療研究較多，顯示針?biāo)幉⒂媚軌虬l(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，增強(qiáng)臨床療效[3-4]，但各家治療方案不同。筆者結(jié)合實(shí)際，觀察了加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合靳三針治療腦卒中后反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年5月—2019年12月在馬鞍山市中醫(yī)院治療的腦卒中后反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良患者80例，年齡40～75歲；腦卒中和反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良診斷參照《各類腦血管病的診斷要點(diǎn)》[5]，反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良分期屬于Ⅰ～Ⅱ期，且病程<3個(gè)月。納入前未接受相關(guān)藥物、針刺和康復(fù)訓(xùn)練治療。排除伴有嚴(yán)重的失語、視聽障礙、意識障礙、精神障礙或認(rèn)知功能異常、帕金森病、癲癇、腦腫瘤、肩周炎、腕管綜合征者。將80例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，2組患者性別、年齡、病程、美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS)、病變性質(zhì)、反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良分期比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組腦卒中后反射性交感神經(jīng)性營養(yǎng)不良患者一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練及普通針刺治療，康復(fù)訓(xùn)練主要內(nèi)容包括良肢位擺放、手部關(guān)節(jié)的被動(dòng)或主動(dòng)活動(dòng)、肩胛對角運(yùn)動(dòng)、手部關(guān)節(jié)主被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、Bobath握手上舉運(yùn)動(dòng)、上肢向心性擠壓等。每次康復(fù)訓(xùn)練均有神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)醫(yī)師 (康復(fù)治療師) 指導(dǎo)，每次訓(xùn)練時(shí)間40～50 min，每日1次。普通針刺治療：針刺百會(huì)、風(fēng)池、曲池、肩髎、外關(guān)、合谷、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、懸鐘、解溪、太沖等穴位。各穴位采用平補(bǔ)平瀉法,得氣后留針20 min,每日針刺1次，療程2周。

1.2.2觀察組 在對照組常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上給予加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合靳三針治療。加味黃芪桂枝五物湯組方：黃芪30 g，白芍15 g，桂枝15 g，當(dāng)歸12 g，川芎12 g，丹參12 g，雞血藤12 g，澤瀉12 g，薏苡仁12 g，茯苓12 g，全蝎6 g，片姜10 g，地龍9 g，甘草5 g。每日1劑，水煎煮300 mL，分早晚2次口服，療程2周。①頭部顳三針：取患者顳部耳尖發(fā)際的2 cm部位，顳Ⅰ針為平刺0.8～1.2寸，顳Ⅱ針則在顳Ⅰ針?biāo)椒轿幌蚯? cm處針刺;顳Ⅲ針在顳Ⅱ針向后1 cm處針刺,以患者自感酸脹、麻為宜。②肩三針:肩Ⅰ針在肩峰下凹陷處進(jìn)行針刺，在肩Ⅰ針前后各旁開約2 cm處分別實(shí)施肩Ⅱ針和肩Ⅲ針。③手三針:穴位為合谷、外關(guān)、曲池,合谷穴為直刺(進(jìn)針深度為0.8～1寸)，曲池穴針刺深度為1～1.2寸；針刺外關(guān)時(shí)深度為1寸，均以患者得氣為準(zhǔn)。各穴位均以“平補(bǔ)平瀉法”施術(shù)，得氣后留針20 min，每日針刺1次，療程2周。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 治療2周后依據(jù)《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]制定療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：水腫和疼痛癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，肌力恢復(fù)為5級；顯效：水腫和疼痛明顯好轉(zhuǎn)，但關(guān)節(jié)活動(dòng)仍有輕度受限，肌力較治療前提高≥2級；有效：水腫和疼痛有所好轉(zhuǎn)，但關(guān)節(jié)活動(dòng)仍有中度受限，肌力較治療前提高≥1級；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2主要臨床癥狀體征 治療前后分別評估2組患者手腫脹程度、疼痛程度和無痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度。手腫脹程度評定參照文獻(xiàn)[7]實(shí)施：將患側(cè)、健側(cè)手先后放置于盛滿水的器皿中(2 000 mL)，水面觸及患者腕橫紋，記錄溢出水的體積，患側(cè)和健側(cè)手體積差則代表了手腫脹程度。疼痛采用視覺模擬評分(VAS)評估，分值為0～10分，0分為無疼痛，10分為難以忍受的疼痛[8]。無痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度包括2個(gè)部分，肱骨外旋30°～90°、20°～29°、10°～19°、<10°分別記為0，1，2，3分，肱骨外展120°～180°、90°～119°、45°～89°、<45°分別記為0，1，2，3分[9]。

1.3.3肌力分級 比較2組患者治療前后肌力分級，分為6個(gè)等級，0級為完全癱瘓，無肌肉收縮，5級為肌力正常[7]。

1.3.4手功能與日常生活能力 治療前后分別采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評分法(FMA)中的手功能部分評估手功能，采用日常生活能力評定量表(ADL)評定日常生活能力。前者總分值為0～14分，后者分值為0～100分，兩者分值越高則表示手功能與日常生活能力越好[9]。

1.3.5手功能使用能力 治療前后參照文獻(xiàn)[9]中的偏癱手功能使用能力評定法進(jìn)行評估：患者可全部完成5個(gè)動(dòng)作屬于實(shí)用手；輔助手分為4個(gè)級別，分別為A(完成4個(gè)動(dòng)作)、B(完成3個(gè)動(dòng)作)、C(完成2個(gè)動(dòng)作)、D(完成1個(gè)動(dòng)作)；失用手為5個(gè)動(dòng)作均無法完成。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療效果比較 觀察組治療總有效率為90.0%，對照組為70.0%，觀察組明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組腦卒中后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良患者治療2周后效果比較 例(%)

2.22組患者手腫脹、疼痛VAS評分、無痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 2組患者治療前手腫脹、疼痛VAS評分、無痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05);治療后2組手腫脹度、疼痛VAS評分、外展和外旋評分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療后觀察組上述指標(biāo)均低于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腦卒中后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良患者治療前后手腫脹、疼痛VAS評分、無痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.32組患者肌力分級比較 2組患者治療前肌力分級比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組肌力分級均顯著改善(P均<0.05)，且觀察組改善情況優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組腦卒中后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良患者肌力分級比較 例(%)

2.42組患者手功能FMA評分、ADL評分比較 2組患者治療前手功能FMA評分、ADL評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組手功能FMA評分、ADL評分較治療前均明顯增加(P均<0.05)，且治療后觀察組均明顯高于對照組(P均<0.05)。見表5。

表5 2組腦卒中后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良患者手功能FMA評分、ADL評分比較分)

2.52組患者手功能使用能力比較 2組患者治療前手功能使用能力比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組手功能使用能力均明顯改善(P均<0.05)，且治療后觀察組改善情況明顯優(yōu)于對照組(<0.05)。見表6。

表6 2組腦卒中后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良患者手功能使用能力比較 例(%)

3 討 論

相關(guān)研究表明，中樞神經(jīng)系統(tǒng)、炎癥反應(yīng)、周圍神經(jīng)損傷、交感神經(jīng)系統(tǒng)異常等多種因素參與了反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的發(fā)生發(fā)展，其中交感神經(jīng)功能異常在患者肢體自主神經(jīng)功能障礙、疼痛腫脹中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[10]。交感神經(jīng)系統(tǒng)介導(dǎo)的周圍血管收縮和毛細(xì)血管滲透性增加，并刺激淋巴液增多，導(dǎo)致局部微循環(huán)障礙和營養(yǎng)代謝不良，加之卒中患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)屈曲受壓，肩胛帶后縮下沉以及“肌肉泵”效應(yīng)減弱或消失，最終導(dǎo)致靜脈回流受阻和水腫[2，11]。交感神經(jīng)系統(tǒng)異常還能誘發(fā)外周神經(jīng)敏化而促進(jìn)疼痛的發(fā)生。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良屬于“痹證”“臂腕痛”“偏枯”等的范疇。本病發(fā)病病機(jī)為年老體衰、正氣不足、營衛(wèi)稍衰、外邪(寒、濕、風(fēng)等)侵襲，以致筋骨絡(luò)脈受損，血?dú)饨蛞哼\(yùn)行不暢，加之久病后氣虛血瘀，不通則痛，筋脈失濡養(yǎng)，關(guān)節(jié)筋骨活動(dòng)不利。由此可見，氣虛血瘀、脈絡(luò)瘀阻是卒中反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良發(fā)病的關(guān)鍵病機(jī)[12]。本研究采用的加味黃芪桂枝五物湯方中黃芪補(bǔ)氣固表，為君藥；白芍養(yǎng)血合營、調(diào)經(jīng)止痛；桂枝和血通經(jīng)、益氣溫陽，二者共為臣藥。澤瀉、薏苡仁、茯苓利水滲濕，有利于肢體消腫；片姜黃可通利上肢關(guān)節(jié)；川芎行氣祛風(fēng)、活血止痛；當(dāng)歸養(yǎng)血活血補(bǔ)血；雞血藤、丹參活血通絡(luò)；地龍、全蝎解痙通絡(luò)；甘草調(diào)和諸藥、緩急止痛。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，黃芪含有的黃芪總皂苷能夠改善腦神經(jīng)細(xì)胞的能量代謝，改善腦組織微循環(huán)，并通過調(diào)節(jié)Bax和Caspase-3蛋白表達(dá)而抑制神經(jīng)元凋亡，具有顯著的神經(jīng)功能保護(hù)功效[13]。丹參提取的有效成分丹參多酚酸鹽能夠抑制致炎致痛介質(zhì)的合成，緩解局部肌肉痙攣，降低毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)炎性水腫消退，還能改善局部組織血液微循環(huán)[14]。

靳三針是國內(nèi)中醫(yī)學(xué)者靳瑞融合了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)針灸學(xué)的經(jīng)驗(yàn)和理論而創(chuàng)制的一種針刺療法，該針刺療法選穴特征為三個(gè)穴為一組穴位，打破了既往的單雙穴位配對的模式，從而能夠取得更大針刺效應(yīng)[15]。本研究中的靳三針療法中，顳三針的穴位均位居顳部，具有平肝熄風(fēng)、疏通經(jīng)氣之效，同時(shí)此處穴位在大腦后回、中央前回之間，針刺之能夠改善患者感覺障礙和肢體運(yùn)動(dòng)功能。肩三針穴位于肩關(guān)節(jié)上方、內(nèi)、外處，位居肩峰下凹陷中，針刺之可調(diào)節(jié)局部經(jīng)氣，促進(jìn)肩部氣血運(yùn)行順暢；針刺此穴還能緩解肩部疼痛，并加快神經(jīng)功能傳導(dǎo)速度和局部肌肉興奮性，提高肩部與上肢活動(dòng)能力[16]。手三針則能調(diào)節(jié)陰陽平衡，疏通手部經(jīng)絡(luò)和氣血，疏經(jīng)利節(jié)，促進(jìn)手部周圍的血液循環(huán)，促進(jìn)局部水腫消散，緩解肌肉痙攣，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率高于對照組，治療后手腫脹、疼痛關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、手功能、日常生活能力、手功能使用能力均較對照組改善更明顯。提示加味黃芪桂枝五物湯聯(lián)合靳三針治療腦卒中后反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良的臨床療效確切，可明顯緩解水腫和疼痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度與肌力，改善手功能和日常生活能力。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。