沙靜濤，范麗穎，張 新，趙 偉，黃 蓓

(西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021)

肛竇炎是肛腸科的常見病與多發(fā)病，指肛隱窩、肛門瓣的急慢性炎癥性疾病，其是病程冗長、極易復(fù)發(fā)的疑難病之一，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛隱窩炎是引起肛腸疾患的主要感染源，約85%的肛門周圍膿腫、肛瘺、肛乳頭肥大是由肛竇感染所引起的。因此對本病的早期診斷、治療有積極的意義[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為由于肛竇炎為急、慢性感染所致，臨床治療首選抗菌藥物，但單用抗菌藥物的效果不佳且不良反應(yīng)較多，容易產(chǎn)生耐藥性，容易復(fù)發(fā)[4]。肛竇炎在中醫(yī)學(xué)中沒有相應(yīng)的病名，可歸屬于中醫(yī)“臟毒”范疇。《三因極——病證方論》記載：“腸風(fēng)臟毒,自屬滯下門。”明代李梴在《醫(yī)學(xué)入門》中記載:“自內(nèi)傷得者曰臟毒，積久乃來。”中醫(yī)認(rèn)為肛竇炎多由飲食不節(jié)，過食辛辣醇酒等刺激性食物，致使?jié)駸醿?nèi)生、濁氣下降肛腸；或因腸燥熱秘、蟲積騷擾，以致肛門破裂感染[5-6]。目前，臨床上治療肛竇炎包括灌腸、納肛、微波、注射、針刺、口服、熏洗、手術(shù)等，手術(shù)治療痛苦且繁瑣。隨著中醫(yī)的發(fā)展，發(fā)現(xiàn)中藥聯(lián)合治療肛竇炎效果顯著[7-9]。因此本研究觀察比較了升清化濁法組方內(nèi)服、中藥直腸點滴及普濟(jì)痔瘡栓治療肛竇炎的臨床療效，希望為肛竇炎的治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年3月—2020年3月在西安市中醫(yī)醫(yī)院治療的肛竇炎患者140例，均符合《中西醫(yī)結(jié)合肛腸病學(xué)》[2]肛竇炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～65歲；對本研究的方法均知情同意，能堅持治療，依從性高。排除合并嚴(yán)重心腦血管、肝、腎和造血系統(tǒng)疾病及精神疾病者；妊娠、哺乳期婦女；對本研究藥物過敏或不適宜使用本治療方法者；伴肛瘺、肛周膿腫、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎等其他肛腸疾病者。剔除觀察期間病情突然加重，繼發(fā)肛周膿腫、肛瘺，無法繼續(xù)治療者；未完成規(guī)定治療，資料不全者；因其他原因自行退出者。將入組患者隨機(jī)分為4組各35例。觀察組男20例，女15例；年齡24～65(44.5±9.4)歲；病程2～6(3.42±0.28)個月。對照1組男21例，女14例；年齡22～63(43.2±10.2)歲；病程2～6(3.74±0.31)個月經(jīng)。對照2組男19例，女16例；年齡20～64(43.7±9.4)歲；病程2～5(3.31±0.22)個月。對照3組男20例，女15例；年齡18～63(43.2±9.5)歲；病程3～5(3.45±0.24)個月。4組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.2治療方法

1.2.1對照1組 采用升清化濁法組方湯劑口服及普濟(jì)痔瘡栓肛內(nèi)留置治療10 d。升清化濁法組方以補(bǔ)中益氣湯為基本方化裁，方藥組成：炙黃芪20 g，太子參、枳殼、焦三仙、炒白術(shù)、陳皮各15 g，當(dāng)歸、柴胡、半夏、延胡索、白芷各12 g，升麻、炙甘草各6 g。濕偏重者加茯苓、澤瀉各12 g，薏米仁30 g；熱重于濕者加馬齒莧、蒲公英、野菊花各15 g；氣滯血瘀者加桃仁、紅花、川芎各10 g。由西安市中醫(yī)醫(yī)院制劑室煎制封袋(250 mL/袋)，每日早晚飯后半小時服用。普濟(jì)痔瘡栓(山東新時代藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20030093)1粒于溫水坐浴后留置肛內(nèi)，每日2次。

1.2.2對照2組 采用中藥直腸點滴及普濟(jì)痔瘡栓肛內(nèi)留置治療10 d。中藥直腸點滴藥物組方：馬齒莧30 g，蒲公英15 g，野菊花、桃仁、紅花各10 g，延胡索、白芷、丹皮、當(dāng)歸、赤芍、敗醬草各12 g。取藥液100 mL，加溫至37 ℃左右?；颊吲趴沾蟊?，左側(cè)臥位，脫褲露臀，鋪治療巾，墊高臀部10 cm，用一次性輸液器去掉針頭，連接一次性肛管，用液體石蠟油潤滑肛管及肛周皮膚，潤滑肛管前端，插入肛門深度6～10 cm，緩慢滴入藥液，10滴/min。拔管后輕輕按壓肛門，換至右側(cè)臥位30 min以利于藥物吸收。藥物滴入完畢后應(yīng)盡量延長保留時間。普濟(jì)痔瘡栓用法同對照1組。

1.2.3對照3組 采用微波及普濟(jì)痔瘡栓治療10 d。微波治療方法：采用南京儀高微波系統(tǒng)工程有限公司生產(chǎn)的ECO-100微波治療儀進(jìn)行治療，患者取左側(cè)臥位，用探頭對準(zhǔn)患處距離肛門3～5 cm照射，調(diào)整微波功率，一般為25～35 W，以患者感到溫?zé)釣橐?，時間為20 min，每日1次。普濟(jì)痔瘡栓用法同對照1組。

1.2.4觀察組 采用升清化濁法組方湯劑口服、中藥直腸點滴及普濟(jì)痔瘡栓治療10 d，各用法同以上各組。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床療效 參考文獻(xiàn)[10]制定療效判斷標(biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，指診病變部位齒線區(qū)壓痛消失，肛竇充血水腫、破損恢復(fù)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，指診病變部位齒線區(qū)壓痛減輕，肛竇仍有充血水腫；未愈：上述癥狀無改善甚至加重。

1.3.2中醫(yī)癥狀評分 分別于治療前及治療10 d后評估中醫(yī)癥狀評分。①肛門疼痛：0分，無疼痛；2分，便時及勞累后隱痛，休息后緩解，可耐受，不影響睡眠；4分，持續(xù)性隱痛，休息后不能緩解，基本不影響睡眠；6分，持續(xù)性疼痛，休息后不能緩解，影響睡眠，需口服一般鎮(zhèn)痛藥物方可緩解。②肛門下墜：0分，無下墜；2分，肛門輕度下墜，不影響日常工作及生活；4分，肛門下墜，臥床休息方能緩解，影響日常工作及生活；6分，肛門下墜嚴(yán)重，伴有里急后重感，不能起床需臥床休息。③肛門潮濕：0分，肛門無潮濕瘙癢、無分泌物；2分，肛門輕度潮濕瘙癢，溫水清洗后緩解；4分，肛門潮濕瘙癢，局部有分泌物，溫水清洗后無改善，肛門局部皮膚濕疹樣變；6分，肛門潮濕瘙癢，局部分泌物多，肛門局部皮膚濕疹樣變，夜間影響睡眠，糞便常帶少量黏液及血液。④肛門局部情況：0分，指診肛門口無緊縮感及灼熱感，肛隱窩處無壓痛、硬結(jié)或凹陷，肛門鏡檢查無肛隱窩及肛門瓣部位充血、水腫；2分，指診肛門口有輕度緊縮感及灼熱感，病變肛隱窩處有輕度壓痛、硬結(jié)或凹陷，肛門鏡檢查可見病變肛隱窩及肛門瓣部位輕度充血、水腫，或伴有肛乳頭肥大，隱窩口有少許分泌物；4分，指診肛門口有緊縮感及灼熱感，病變肛隱窩處有明顯壓痛、硬結(jié)或凹陷，可觸及腫大、有壓痛的肛乳頭，肛門鏡檢查可見病變肛隱窩及肛門瓣部位充血、水腫，肛乳頭肥大，隱窩口有分泌物；6分，指診肛門口緊縮，患者對檢查抗拒，灼熱感明顯，病變肛隱窩處壓痛、硬結(jié)或凹陷明顯，不敢觸碰，肛門鏡檢查可見隱窩口有膿性分泌物或有紅色肉芽組織。每個癥狀分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.3.3免疫功能 治療前及治療10 d后采集患者清晨外周靜脈血，采用NovoCyte型流式細(xì)胞分析儀檢測CD3+、CD4+、CD8+，試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司。

1.3.4復(fù)發(fā)情況 隨訪3個月，記錄4組患者復(fù)發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以例(%)表示，差異比較進(jìn)行2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以表示，差異比較采用t檢驗；P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.14組療效比較 觀察組總有效率顯著高于其他組(P均<0.05)，各對照組間總有效率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表1。

表1 4組肛竇炎患者治療10 d后療效比較 例(%)

2.24組治療前后中醫(yī)癥狀評分比較 4組治療前中醫(yī)癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，4組中醫(yī)癥狀評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于各對照組(P均<0.05)，各對照組之間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表2。

表2 4組肛竇炎患者治療前后中醫(yī)癥狀評分比較分)

2.34組治療前后免疫功能比較 4組治療前免疫指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，4組CD3+、CD4+顯著升高(P均<0.05)，且觀察組顯著高于各對照組(P均<0.05)；4組CD8+顯著降低(P均<0.05)，且觀察組顯著低于各對照組(P均<0.05)；各對照組之間CD3+、CD4+、CD8+比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 4組肛竇炎患者治療前后免疫功能比較

2.44組復(fù)發(fā)率比較 4組治療過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。隨訪3個月后，觀察組復(fù)發(fā)率為3.0%(1/33)，對照1組復(fù)發(fā)率為4.0%(1/25)，對照2組復(fù)發(fā)率為7.7%(2/26)，對照3組復(fù)發(fā)率為9.1%(2/22)，4組復(fù)發(fā)率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

3 討 論

隨著人們生活水平提高及生活飲食習(xí)慣的改變，肛竇炎的發(fā)病率日趨上升，該病遷延日久，長期的肛門疼痛、墜脹、異物感以及瘙癢不適，甚至化膿或成瘺，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[6]。西醫(yī)研究認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制主要與感染、激素水平、免疫力及損傷等有關(guān)[11]，治療主要有手術(shù)治療、西藥治療及微波治療等，手術(shù)治療包括肛竇切開術(shù)、肛竇切除術(shù)等，治愈率高，但是存在手術(shù)風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥多等弊端；西醫(yī)治療多為使用抗生素，但效果不明顯，而且長期使用抗生素對人體免疫力有一定影響；微波治療可使組織細(xì)胞中水分子、離子和偶極子發(fā)生高頻振蕩，改善局部環(huán)境，增強(qiáng)局灶組織的免疫和抗炎能力，促進(jìn)肛乳頭瘤基底部黏膜修復(fù)[12]，但微波治療單獨使用效果不是十分理想。目前，尋求中醫(yī)藥治療肛竇炎成為一種趨勢。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肛竇炎是“臟毒”流注肛門引起，其多為飲食不節(jié)，過食肥甘厚味及辛辣刺激之品而致[13]。筆者認(rèn)為肛竇炎患者主要以脾虛為本，濁邪為標(biāo)，結(jié)合人們的飲食習(xí)慣，其發(fā)病多因恣食生冷、辛辣、醇酒、厚味，日久損傷脾胃，運化失司，濕濁內(nèi)生，久而化熱，引起臟腑氣機(jī)升降失常。濕性重濁、黏滯，下注肛門。氣機(jī)出入無序，清陽不升，濁陰不降，而致氣滯血瘀。濕熱瘀血相結(jié)聚，形成“濁邪”，積聚肛門而發(fā)本病[14-16]。中醫(yī)療法主要包括外治法(保留灌腸、中藥納肛、中藥熏洗坐浴、針灸療法)、內(nèi)治法(口服中藥治療)、內(nèi)外結(jié)合療法。中藥灌腸藥物可直接被直腸黏膜吸收，不經(jīng)過消化道，不需肝臟代謝，可避免藥物被消化酶破壞，減輕肝臟的負(fù)擔(dān)。中藥口服可對機(jī)體狀態(tài)進(jìn)行整體調(diào)節(jié)?？紤]肛竇炎的特點，本研究探討了綜合療法治療該病的價值。

本研究內(nèi)服中藥采用升清化濁法組方，方中使用黃芪、太子參、柴胡、升麻、白術(shù)以升清，陳皮、焦三仙以健運醒脾。降濁分為兩個方面，一方面降濁選辛苦主通主降之品，如枳殼、半夏、枳實、木香等，另一方面考慮在下之濁陰病機(jī)復(fù)雜，有濕、熱、瘀血、濕熱互結(jié)及這幾個因素相互夾雜等不同，故又針對濁陰的具體類型分別選用利水滲濕、活血化瘀、清熱燥濕、清熱瀉火等藥物，如薏米仁、澤瀉、茯苓、馬齒莧、蒲公英、野菊花、延胡索、桃仁、紅花、白芷、川芎等。中藥直腸點滴藥物選用馬齒莧、蒲公英、野菊花清熱解毒，延胡索、桃仁、紅花、赤芍、白芷活血祛瘀、行氣止痛，丹皮、當(dāng)歸清熱養(yǎng)血活血，黃柏、黃芩清熱燥濕，祛除肛門部的濕、熱、瘀血等“濁邪”，共奏清熱燥濕、活血解毒、行氣止痛之效。中藥口服及直腸點滴后，清陽升，濁陰降，氣機(jī)升降有常，則諸癥緩解。將藥物經(jīng)直腸灌注入腸道后，由于藥物不經(jīng)過胃腸道，避免了消化液的分解破壞，減少肝臟的首過效應(yīng)，可提高藥物的生物利用度，并且藥物直接附著于腸黏膜表面，可直接作用于病灶，減輕炎癥反應(yīng)，消除水腫[17]。普濟(jì)痔瘡栓由熊膽、豬膽粉及冰片組成，具有清熱解毒、涼血止血的功效。本研究結(jié)果顯示，觀察組總有效率顯著高于各對照組，治療后中醫(yī)癥狀評分顯著低于各對照組； 隨訪3個月后，4組復(fù)發(fā)率雖差異不明顯，但觀察組相對更低。提示采用升清化濁法組方內(nèi)服、中藥直腸點滴聯(lián)合普濟(jì)痔瘡栓共同治療可取得更好療效，可更明顯減輕臨床癥狀與體征，有一定預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

目前研究證實，免疫功能減弱、炎癥損傷與慢性肛竇炎的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。T淋巴細(xì)胞亞群中CD3+、CD4+增高提示機(jī)體免疫功能增強(qiáng)，有利于清除病毒和細(xì)菌，CD8+增高提示清除病毒和細(xì)菌的能力減弱，T淋巴細(xì)胞亞群的失衡可導(dǎo)致肛竇炎患者細(xì)胞免疫功能的異常，影響患者的預(yù)后[18]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組CD3+、CD4+顯著高于各對照組，CD8+顯著低于各對照組，各對照組之間CD3+、CD4+、CD8+比較差異不明顯。說明采用升清化濁法組方內(nèi)服、中藥直腸點滴聯(lián)合普濟(jì)痔瘡栓治療可調(diào)節(jié)患者的免疫功能。

綜上，升清化濁法組方內(nèi)服、中藥直腸點滴聯(lián)合普濟(jì)痔瘡栓治療肛竇炎療效顯著，能夠明顯減輕患者的臨床癥狀與體征，可明顯改善患者免疫功能，有減少復(fù)發(fā)的作用，但是本研究的樣本量少，結(jié)果可能也存在一定的偏倚，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗，以進(jìn)一步提高肛竇炎的診治水平。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。