孫桂芹，王 鑫，李愛軍，魏曉翠，孔祥玉，秦 莉，曹志嬌

(邯鄲市中心醫(yī)院,河北 邯鄲 056001)

百草枯屬于聯(lián)吡啶類陰離子化合物，除草效果好，因此在農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中被廣泛應(yīng)用。百草枯中毒輕者引起局部癥狀，重者很快出現(xiàn)多臟器功能損傷，病情危重，并且無特效解毒藥物，患者病死率高，所以尋找有效的治療藥物刻不容緩[1]。雖然前期對百草枯中毒機(jī)制進(jìn)行了諸多闡述，但其具體分子機(jī)制尚未清楚。已有研究表明，百草枯中毒所導(dǎo)致的臟器損傷與激活的炎性細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)緊密相關(guān)[2]。血必凈是從中藥中提取的一種藥物，具有改善微循環(huán)、抑制炎癥反應(yīng)的作用[3]。本研究探討了血必凈治療百草枯中毒患者的臨床療效及對TNF-α、IL-6、TGF-β1的影響，旨在為臨床提高救治率提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取邯鄲市中心醫(yī)院2013年5月—2020年1月收治的百草枯中毒患者92例，均為急性口服中毒，年齡<18歲，從服毒到就診時(shí)間<6 h，服毒量在20～200 mL，血、尿毒物檢測分析均檢出百草枯成分，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《急性百草枯中毒診治專家共識(shí)(2013)》[4]。排除百草枯中毒混有其他藥物口服者；既往患有心血管疾病、腦血管疾病者；既往有惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、腎衰竭者；交代病情后，患者及家屬不愿參加該研究者。整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程均簽署知情同意書并由醫(yī)院倫理委員會(huì)實(shí)施監(jiān)督。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將參加實(shí)驗(yàn)的患者分為中毒組和血必凈組，每組46例。中毒組女28例，男18例；年齡17～65(39.1±4.4)歲；服毒量20～185(87.30±6.70)mL。血必凈組女25例，男21例；年齡18～67(38.9±4.3)歲；服毒量30～200(86.90±6.56)mL。2組患者性別、年齡、服毒量等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 所有入組患者入院后均給予一般治療。①清理消化道：立即給予清水洗胃，洗胃液在5 L以上，直至清亮。隨后口服硫酸鎂粉30 g、甘露醇250 mL導(dǎo)瀉，白陶土300 g溶于1 000 mL水中分3次口服。②血液凈化清除血液中毒物：包括4 h血液透析和2 h血液灌流(使用健帆生物科技公司生產(chǎn)的HA-330灌流器)，采用321方案連續(xù)3 d，第1天每8 h 1次，第2天每12 h 1次，第3天做1次。③積極阻止炎癥反應(yīng)：環(huán)磷酰胺(CTX)4～8 mg/(kg·d)，甲潑尼龍8～10mg/(kg·d)每天1次沖擊，沖擊3～5次后逐漸減量。④阻止氧化反應(yīng)：靜脈應(yīng)用大量維生素C、丹參注射液、谷胱甘肽、氨溴索等藥物，口服維生素E膠囊、褪黑素片劑。⑤其他治療：生大黃、甘草、芒硝口服導(dǎo)瀉，對癥應(yīng)用普萘洛爾、連翹、當(dāng)歸、川芎等?？谇缓拖雷苽褂媒鹨螂膰娡考翱诜祻?fù)新液，嘔吐頻繁者給予昂旦司瓊、奧美拉唑等治療，重癥中毒患者積極預(yù)防感染。 血必凈組在上述治療基礎(chǔ)上給予血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z20040033，規(guī)格：10 mL/支)50 mL加生理鹽水100 mL靜滴，2次/d，療程10 d。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1臨床指標(biāo) 觀察治療28 d 2組患者急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率、多臟器功能衰竭發(fā)生率、總住院時(shí)間、ICU住院時(shí)間。

1.3.2血液生化指標(biāo) 所有患者在治療前和治療7 d、14 d、28 d后早晨空腹從肘靜脈抽取血液10 mL，放入日立高速冷凍離心機(jī)(型號(hào)：Hitachi CR21GIII)離心20 min，抽取上清液放入EP管中，保存在-80 ℃超低溫冰箱(型號(hào):MRP14-018日本Sanyo公司生產(chǎn))待檢。采用美國貝克曼庫爾特BeckmanBQ541全自動(dòng)生化分析儀測量血液中谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBil)、間接膽紅素(IBil)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)。

1.3.3血液中炎性細(xì)胞因子水平 采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)檢測治療前和治療7 d、14 d、28 d后血液中TNF-α、IL-6、TGF-β1水平，試劑盒由武漢默沙克生物科技有限公司生產(chǎn)，嚴(yán)格按照操作說明進(jìn)行。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 22.0進(jìn)行研究分析。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，采用2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.12組患者臨床指標(biāo)比較 血必凈組急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率為41.3%(19/46)，多臟器功能衰竭發(fā)生率為30.4%(14/46)，總住院時(shí)間(7.5±0.7)d，ICU住院時(shí)間(5.0±0.6)d；中毒組急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率為63.0%(29/46)，多臟器功能衰竭發(fā)生率為56.5%(26/46)，總住院時(shí)間(11.6±0.8)d，ICU住院時(shí)間(7.0±0.7)d。2組各指標(biāo)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。

2.22組患者血液生化指標(biāo)比較 2組患者治療前ALT、AST、TBil、IBil、BUN、Cr比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，2組患者ALT、AST、TBil、IBil、BUN、Cr均有不同程度的下降(P均<0.05)，血必凈組治療7 d、14 d、28 d后各指標(biāo)均明顯低于中毒組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組急性百草枯中毒患者血液生化指標(biāo)比較

組別例數(shù)TBil/(μmol/L)治療前治療7d治療14d治療28dFPIBil/(μmol/L)治療前治療7d治療14d治療28dFP中毒組4670.48±2.0267.77±1.9063.51±1.7058.73±1.61368.658<0.00161.81±1.6757.78±1.5952.47±1.4744.48±0.921239.169<0.001血必凈組4670.60±2.0864.24±1.7959.42±1.6349.25±1.291258.372<0.00161.60±1.6554.06±1.5348.52±1.2639.50±0.842168.488<0.001t0.2819.17111.77831.1660.60711.43413.83727.112P0.780<0.001<0.001<0.0010.546<0.001<0.001<0.001

組別例數(shù)Cr/(μmol/L)治療前治療7d治療14d治療28dFPBUN/(mmol/L)治療前治療7d治療14d治療28dFP中毒組46130.43±3.61125.37±3.50118.47±3.03107.50±2.53443.415<0.00121.09±0.7118.27±0.6416.15±0.5114.50±0.471068.770<0.001血必凈組46131.01±3.63119.03±3.15112.91±2.89101.24±2.29771.986<0.00121.13±0.6916.01±0.6013.72±0.4310.27±0.363320.352<0.001t0.7689.1329.00612.4420.27417.47224.70648.459P0.444<0.001<0.001<0.0010.785<0.001<0.001<0.001

2.32組患者血漿TNF-α、IL-6、TGF-β1水平比較 治療前2組血漿TNF-α、IL-6、TGF-β1水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，2組患者血漿TNF-α、IL-6、TGF-β1水平均下降(P均<0.05)，血必凈組治療7 d、14 d、28 d后各指標(biāo)均明顯低于中毒組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組急性百草枯中毒患者血漿炎性細(xì)胞因子水平比較

3 討 論

近年來，許多研究發(fā)現(xiàn)臟器損傷與炎癥反應(yīng)息息相關(guān)，因此在探討百草枯中毒病理過程中,炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)與抗炎反應(yīng)成為人們研究的熱點(diǎn)問題。百草枯可以經(jīng)皮膚、呼吸道、口服等多種途徑進(jìn)入機(jī)體導(dǎo)致中毒，但口服是主要途徑?；A(chǔ)研究和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)均表明，進(jìn)入體內(nèi)的百草枯作為電子載體，與氧結(jié)合生成有活性的超氧陰離子，在過氧化物歧化酶的作用下進(jìn)一步生成H2O2，H2O2經(jīng)過氧化還原反應(yīng)生成高活性的氧自由基，從而誘導(dǎo)機(jī)體產(chǎn)生級(jí)聯(lián)放大的炎癥反應(yīng)并釋放大量炎性細(xì)胞因子，引起細(xì)胞損傷、凋亡，破壞臟器功能[5]。血必凈注射液主要有效成分為酚酸、苯乙基苷、紅花色素以及黃酮苷類，目前研究顯示血必凈注射液能夠有效拮抗細(xì)菌內(nèi)毒素，清除自由基，抑制炎癥反應(yīng)，阻止炎性介質(zhì)的釋放，減少炎癥滲出，促進(jìn)炎癥吸收，改善局部血液循環(huán)[6]，廣泛用于膿毒癥的治療，并獲得專家們的贊譽(yù)，但在百草枯中毒中的應(yīng)用暫無確切的結(jié)論，尚處于臨床實(shí)驗(yàn)階段。本研究將血必凈注射液用于百草枯的治療，結(jié)果顯示該藥可降低中毒患者急性呼吸窘迫綜合征和多臟器功能衰竭的發(fā)生，縮短總的住院時(shí)間以及在ICU內(nèi)的住院時(shí)間，且可明顯改善肝腎功能，減輕中毒患者的肝腎功能損傷。

臨床和基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)均表明，炎癥反應(yīng)及其產(chǎn)生的細(xì)胞因子在百草枯中毒病理過程中起著極其重要的作用[7]。TNF-α是炎癥反應(yīng)超早期因子，其主要由活化的T/B淋巴細(xì)胞、K細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、巨噬細(xì)胞及單核細(xì)胞產(chǎn)生[8]，具有多向性促炎作用，可啟動(dòng)和調(diào)節(jié)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)。目前實(shí)驗(yàn)研究表明[9]，在血管內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、腹腔間皮細(xì)胞、表皮細(xì)胞等眾多細(xì)胞表面都存在TNF-α受體，當(dāng)高濃度的TNF-α與其受體結(jié)合后，可以反饋的激活巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞，產(chǎn)生和分泌IL-1、IL-6、IL-8、TGF-β1等細(xì)胞因子，共同參與炎癥反應(yīng)并對炎癥反應(yīng)起到放大的作用。IL-6是炎癥反應(yīng)的核心細(xì)胞因子，它是在TNF-α、NF-κB等細(xì)胞因子的調(diào)控下，由T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生的[10]。在炎癥反應(yīng)早期，IL-6可以誘導(dǎo)產(chǎn)生急性期時(shí)相蛋白，如α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)、結(jié)合珠蛋白(Hp)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AG)，它們與相應(yīng)的受體結(jié)合，以瀑布級(jí)聯(lián)的方式調(diào)節(jié)著IFN-γ、IL-1β、IL-8等細(xì)胞因子的生成和釋放，促使炎癥的發(fā)展。IL-6還可以通過激活T淋巴細(xì)胞產(chǎn)生IL-2，IL-2可以促使中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞產(chǎn)生炎癥介質(zhì)參與炎癥反應(yīng)[11]。TGF-β1在幾乎所有哺乳動(dòng)物細(xì)胞中均有產(chǎn)生，尤其是T淋巴細(xì)胞、B淋巴細(xì)胞，它的產(chǎn)生主要受TNF-α、IFN-γ、IL-1β、IL-6等細(xì)胞因子調(diào)節(jié)。TGF-β1與細(xì)胞膜上的受體結(jié)合，激活Smad傳導(dǎo)通路，啟動(dòng)FAST-1/FAST-2轉(zhuǎn)錄因子，直接導(dǎo)致基質(zhì)金屬蛋白酶-2、基質(zhì)金屬蛋白酶-9以及PAS-1的表達(dá)，參與組織細(xì)胞損傷和愈合過程[12]。TNF-α、IL-6、TGF-β1在炎癥反應(yīng)中相互協(xié)同、相互輔助，形成正反饋效應(yīng)。實(shí)驗(yàn)證明，TGF-β1基因序列的啟動(dòng)子存在TNF-α的結(jié)合位點(diǎn)，TNF-α與之結(jié)合，促進(jìn)TGF-β1的基因表達(dá)，當(dāng)該結(jié)合位點(diǎn)被阻斷后，TNF-α上調(diào)TGF-β1的作用也被抑制[13]。IL-6不僅接受TNF-α、TGF-β1的調(diào)節(jié)，還可以協(xié)助相關(guān)轉(zhuǎn)化酶，使TNF-α的前體轉(zhuǎn)化為有活性的TNF-α[14]。研究表明，許多疾病如膿毒癥、多臟器功能衰竭、急性呼吸窘迫綜合征的病理學(xué)改變與炎性細(xì)胞因子TNF-α、IL-6、TGF-β1水平增高密切相關(guān)[15]。本研究結(jié)果顯示，在百草枯中毒后，血漿中TNF-α、IL-6、TGF-β1水平均明顯增高，提示在百草枯中毒的發(fā)病過程中，TNF-α、IL-6、TGF-β1起重要作用；經(jīng)過血必凈注射液治療后，TNF-α、IL-6、TGF-β1均有不同程度的下降，各時(shí)段與中毒組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明血必凈能夠抑制百草枯中毒導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，減少炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生，對百草枯中毒的救治有積極的作用。

綜上所述，TNF-α、IL-6、TGF-β1等炎性因子參與了急性百草枯中毒的病理損傷，血必凈注射液可抑制炎性細(xì)胞因子的釋放，改善中毒患者內(nèi)環(huán)境的平衡狀態(tài)，對百草枯中毒的治療發(fā)揮了積極的作用，值得推廣應(yīng)用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。