杜 靜，余 紅，徐 倩，翁雪云，張 帆，李琳青，歐子楊

便秘是腦卒中后病人常見的并發(fā)癥之一，多因神經(jīng)功能紊亂導(dǎo)致排便反射遲鈍，或長期臥床，活動(dòng)、進(jìn)食進(jìn)水減少，胃腸蠕動(dòng)減弱，或排便習(xí)慣和方式改變，以及藥物、情緒等影響而致[1]。國內(nèi)外研究顯示，腦卒中病人發(fā)生便秘的比例高達(dá)30%～60%[1-2]。腦卒中后便秘常表現(xiàn)為大便干結(jié)難解、量少、排便間隔時(shí)間延長、無力排便或需要手法、藥物輔助等，另伴有腹痛、腹脹、食欲減退等癥狀[3]。長期便秘致使糞便聚積腸道，機(jī)體吸收大量內(nèi)毒素，抑制受損神經(jīng)功能的恢復(fù)，不利于后期的康復(fù)治療，也影響了病人的生活質(zhì)量。而病人用力排便可使血壓和顱內(nèi)壓驟升，誘發(fā)再次卒中，加重顱腦損傷。目前，臨床上治療腦卒中后便秘，大多采用口服瀉藥、外用開塞露塞肛、灌腸等，這些方法毒副作用大、作用局限，容易造成腹脹、脫水、電解質(zhì)紊亂、停用藥物后復(fù)發(fā)等不良反應(yīng)[4]。因此，給卒中后便秘病人實(shí)施非藥物治療的通便方法已是國內(nèi)外研究者探索的重點(diǎn)。本研究以中醫(yī)基礎(chǔ)理論及排便反射機(jī)制為指導(dǎo)，通過探討局部穴位刺激結(jié)合排便訓(xùn)練治療腦卒中后便秘的治療效果及原理，旨在尋求一種簡便安全，行之有效的非藥物治療方法，以減輕腦卒中病人便秘癥狀以及給病人和家屬帶來的不良影響，取得一定臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月—2019年9月本院針灸科收治的腦卒中便秘病人80例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為觀察組和對照組各40例。觀察組男28例，女12例；其中腦梗死32例，腦出血8例；年齡28～82(62.28±12.56)歲；便秘病程1～6(3.03±1.12)個(gè)月；便秘癥狀積分(19.88±3.64)分；便秘病人生存質(zhì)量評分(47.98±4.09)分。對照組男31例，女9例；其中腦梗死29例，腦出血11例；年齡22～81(62.43±13.32)歲；便秘病程1～6(3.03±1.24)個(gè)月；便秘癥狀積分(20.53±3.87)分；便秘病人生存質(zhì)量評分(47.83±4.68)分。兩組病人基線資料(年齡、性別、病性、便秘病程時(shí)間、便秘癥狀積分及便秘病人生存質(zhì)量評分)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

表1 兩組病人一般資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)顱腦CT或核磁共振成像(MRI)證實(shí)且符合第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)中的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期病人；③所有病人便秘符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；④意識(shí)清醒，無認(rèn)知障礙，無交流障礙；⑤自愿參加本次研究并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腦卒中急性期病人，或合并嚴(yán)重的肝腎疾病、糖尿病、惡性腫瘤疾病；②經(jīng)檢查有胃腸道器質(zhì)性病變的病人；③服用其他通便藥物或者食物；④嚴(yán)重的失語和吞咽功能障礙者；⑤肛門腫瘤、異物、畸形及器質(zhì)性疾病者；⑥資料不全者或不能堅(jiān)持護(hù)理干預(yù)者。

1.4 護(hù)理方案 病人入院后立即完善相關(guān)檢查，根據(jù)需要予以針灸科腦卒中的常規(guī)治療。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組病人采用便秘的常規(guī)護(hù)理方法，觀察組病人在常規(guī)護(hù)理方法基礎(chǔ)上采用皮內(nèi)針結(jié)合排便訓(xùn)練。

1.4.1 常規(guī)便秘護(hù)理干預(yù) ①指導(dǎo)病人養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，以建立良好的排便習(xí)慣，晨起飲用一杯溫開水；②合理均衡飲食，保證飲食中纖維素和足夠的水分?jǐn)z入，并根據(jù)不同的證型予以辨證施膳；③幫助病人取合適的排便姿勢，并注意保護(hù)好病人的隱私；④腹部按摩；⑤暢情志，消除病人的緊張情緒，向病人及家屬講解便秘的危害性及自我護(hù)理方法，取得配合。

1.4.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上實(shí)施皮內(nèi)針結(jié)合排便訓(xùn)練的方法。

1.4.2.1 皮內(nèi)針 ①選擇穴位：天樞(神闕穴旁開2寸)，中脘(神闕穴上4寸)；大橫(神闕穴旁開4寸)，腹結(jié)(下腹部，大橫下1.3寸，距前正中線4寸)；②用具：選用一次性皮內(nèi)針，直徑0.2 mm，若病人特別瘦弱，選擇撳針；③操作方法。準(zhǔn)確定位：按照穴位的標(biāo)準(zhǔn)取穴法取穴，拇指指腹點(diǎn)按，詢問病人有酸麻脹痛感處定位；75%乙醇消毒皮膚，打開皮內(nèi)針，針尖正對穴位90°直刺，直至針身全部埋入穴位，將針柄周圍的防水膠布緊緊貼合皮膚；拇指指腹點(diǎn)按撳針刺激穴位，詢問病人有無特殊不適；④留針于次日排便訓(xùn)練腹部按摩前取針，留針期間避免揉搓撳針，防止脫落；⑤示范并教會(huì)病人或照顧者每隔4 h指腹垂直點(diǎn)按撳針15～20下/穴，以刺激穴位，用力深透勻速(點(diǎn)按時(shí)，病人放松深呼吸，呼氣時(shí)點(diǎn)按，吸氣時(shí)松手)，大小以不引起疼痛，病人自己可耐受為度，護(hù)士督導(dǎo)協(xié)助，并在“撳針穴位點(diǎn)按執(zhí)行單”上做好記錄。

1.4.2.2 排便訓(xùn)練 ①全面評估：首先對病人的便秘情況進(jìn)行全面評估，包括病人目前的病情、活動(dòng)狀況、自理能力、心理狀況、排便習(xí)慣及影響排便的干擾因素等，以制訂個(gè)性化的排便訓(xùn)練計(jì)劃；②根據(jù)病人個(gè)性化的情況制定可行的排便訓(xùn)練方法。排便時(shí)間：根據(jù)子午流注時(shí)辰，選取晨起卯時(shí)的07：00點(diǎn)(大腸經(jīng)當(dāng)令的時(shí)候)作為病人每日定時(shí)排便時(shí)間，先口服一杯溫開水，刺激腸反射；排便誘發(fā)訓(xùn)練(腹部按摩—縮肛抬臀—指力刺激三步曲)。第一步腹部按摩(腹部按摩前取出撳針)：操作前請病人排空小便，平臥于病床上，雙腿屈曲，操作者雙手掌根疊放于病人神闕穴，以掌根為著力點(diǎn)按順時(shí)針方向按摩50下，同時(shí)用拇指指腹點(diǎn)按天樞、中脘、大橫和腹結(jié)每個(gè)穴位20下；第二步縮肛抬臀訓(xùn)練：囑病人放松，深吸慢呼，在緩慢呼氣的同時(shí)收縮肛門及盆底肌，同時(shí)用力抬臀，堅(jiān)持?jǐn)?shù)秒后放下，重復(fù)5次；第三步指力刺激法：護(hù)士戴手套，將涂有潤滑劑的食指緩慢伸入肛門內(nèi)(約1寸)，順時(shí)針方向轉(zhuǎn)動(dòng)15～20 s以刺激肛門括約肌，一般每次刺激少于1 min，若無反應(yīng)，5～10 min后重復(fù)2次或3次。

1.4.2.3 治療療程 每日上午09：00皮內(nèi)針，穴位點(diǎn)按4次(09:00、13：00、17：00、21：00)隔日晨起卯時(shí)07:00排便訓(xùn)練1次(訓(xùn)練前取針)，每次15～20 min，7 d一個(gè)療程，連續(xù)2個(gè)療程。

1.4.2.4 注意事項(xiàng) ①即使在固定的排便時(shí)間內(nèi)病人無便意，仍需如廁嘗試排便練習(xí)5～10 min，但避免過度用力，針對臥床病人指導(dǎo)陪護(hù)進(jìn)行床上排便練習(xí)；②排便環(huán)境：排便環(huán)境宜安全，注意保護(hù)好病人的隱私，對于生活不能自理的病人應(yīng)有專人看護(hù)，廁所內(nèi)設(shè)有護(hù)欄及報(bào)警裝置；③排便姿勢：能下床病人取蹲位，不能下床病人由護(hù)士協(xié)助其取坐位姿勢，臥床病人取右側(cè)臥位；④心理護(hù)理及便前準(zhǔn)備：排便訓(xùn)練時(shí)與病人進(jìn)行有效溝通，指導(dǎo)病人正確的深呼吸放松法，播放舒緩音樂，幫助病人消除焦慮情緒；⑤最初做縮肛練習(xí)時(shí)，為了病人能正確領(lǐng)悟動(dòng)作，護(hù)士戴手套,將食指插入肛門,指導(dǎo)病人呼氣時(shí)收縮盆底肌和肛門括約肌(即肛門上提),吸氣時(shí)放松,以手指在肛管內(nèi)能感到有緊縮感為方法正確，經(jīng)過2次或3次訓(xùn)練,待病人掌握方法后,即可自行縮肛練習(xí)；⑥按摩—縮肛抬臀—指力刺激三部曲，按順序進(jìn)行，如果進(jìn)行過程中，病人已經(jīng)有便意，即可讓病人如廁，如果誘導(dǎo)排便訓(xùn)練結(jié)束，病人仍無便意，也要進(jìn)行排便練習(xí)1次；⑦排便訓(xùn)練方法在實(shí)施的過程中，應(yīng)根據(jù)評估情況具體對待，身體狀況較差的病人可酌情減少次數(shù)和強(qiáng)度，以病人能耐受為度；⑧排便訓(xùn)練和定時(shí)撳針點(diǎn)按穴位是一個(gè)連續(xù)的整體過程，病人及照顧者的積極配合和病人的主動(dòng)意愿極為重要，整個(gè)實(shí)施過程中，護(hù)士需要注意溝通技巧，利用提高病人自我效能的策略，幫助病人樹立信心，每天堅(jiān)持配合訓(xùn)練，照顧者進(jìn)行監(jiān)督和輔助。

1.5 評價(jià)指標(biāo)

1.5.1 便秘臨床癥狀積分 根據(jù)南京大學(xué)出版社《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]，對病人便秘相關(guān)癥狀進(jìn)行評分，包括主癥：首次排便時(shí)間、排便所需時(shí)間、排便間隔時(shí)間、排便難度、大便的性狀、便意共6項(xiàng)，每項(xiàng)0～4分(輕度=0分，中度=2分，重度=4分)；另外兼癥腹痛、腹脹、乏力、氣短、自汗出、肛裂便血、食欲缺乏，一個(gè)兼癥計(jì)0.5分，沒有不計(jì)分，積分越高，便秘癥狀越嚴(yán)重。

1.5.2 便秘病人生存質(zhì)量評分[8]中文版便秘病人生存質(zhì)量評分量表(PAC-QOL)共 28個(gè)題目，包括身體狀態(tài)、心理狀態(tài)、焦慮及滿意度4個(gè)維度，評價(jià)過去2周病人相應(yīng)癥狀的嚴(yán)重程度，每個(gè)題目按照“沒有”“有一點(diǎn)”“一般”“比較嚴(yán)重”和“非常嚴(yán)重”分別計(jì)為0～4分，得分越高便秘病人生存質(zhì)量越差。

1.5.3 評價(jià)時(shí)機(jī) 兩項(xiàng)評價(jià)指標(biāo)分別在干預(yù)前、干預(yù)2個(gè)療程后(即2周后)對兩組病人進(jìn)行評價(jià)。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 療效評定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]評定療效。

治愈：治療后積分減少85%以上，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤、解時(shí)通暢，伴隨癥狀消失；顯效：治療后積分減少50%～85%，便質(zhì)轉(zhuǎn)潤、排便欠通暢，伴隨癥狀緩解；有效：治療后積分減少30%～50%，便質(zhì)先干后軟，排便欠通暢，伴隨癥狀緩解；無效：治療后積分減少20%以下，癥狀無明顯改善。有效率=(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

表2 兩組病人干預(yù)前后便秘臨床癥狀積分比較 單位：分

表3 兩組病人治療前后便秘病人生存質(zhì)量評分比較 單位：分

表4 兩組病人臨床療效比較

3 討論

便秘是腦卒中病人常見的并發(fā)癥之一。腦卒中病人由于中樞神經(jīng)受損，加上飲食習(xí)慣改變、長期臥床、活動(dòng)減少，導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)減弱而發(fā)生便秘，病人常有腹脹、腹痛、食欲減退、大便干結(jié)、排便困難、甚至易怒、焦慮和抑郁等癥狀。不但增加了病人的痛苦，影響生活質(zhì)量，而且可能在原有疾病基礎(chǔ)上加重病情或并發(fā)新的疾病[10]。中醫(yī)認(rèn)為，腦卒中病人多有氣虛血瘀、氣機(jī)郁滯不暢[11]。氣虛則胃腑大腸傳導(dǎo)無能，血虛津枯則腸道失潤，氣機(jī)郁滯則腑氣不通，氣虛無力推動(dòng)血行，瘀血停滯，腸絡(luò)瘀阻，邪阻中焦，中焦升清降濁失常而導(dǎo)致便秘。且腦卒中后偏側(cè)肢體活動(dòng)障礙，限制了病人運(yùn)動(dòng)范圍，致使協(xié)助排便的胸腹盆底肌肉無力，加上腸管失去重力，病人飲水飲食過于精細(xì)，腸道內(nèi)容物不足，無法誘發(fā)排便反射，進(jìn)一步使糞便在腸道內(nèi)吸收，水分重吸收，加重便秘。解決腦卒中后便秘的問題是影響卒中康復(fù)的重要舉措。文獻(xiàn)報(bào)告，多種方法如腹針、頭針、溫針、耳針等，進(jìn)行穴位刺激能雙向調(diào)節(jié)胃腸道，緩解便秘癥狀，同時(shí)還對腦卒中病人神經(jīng)功能的修復(fù)和肢體康復(fù)方面起到一定的改善作用[1]。

皮內(nèi)針是皮部理論和腧穴理論相結(jié)合的具體運(yùn)用，十二皮部是十二經(jīng)脈在皮膚上的投影，與經(jīng)絡(luò)氣血相通，與內(nèi)在臟腑相連，既是機(jī)體衛(wèi)外的屏障，也是針灸治療的場所[12]?，F(xiàn)代研究表明，人類保存著不同程度的節(jié)段性支配特征，神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)臟之間，保持這原始的節(jié)段性聯(lián)系，因此，它們之間的生理、病理信息是相互傳遞的，皮內(nèi)針的機(jī)制是以點(diǎn)及面，刺激穴位，針尖刺入穴位皮下組織后，可刺激神經(jīng)末梢產(chǎn)生興奮，通過神經(jīng)節(jié)段的傳導(dǎo)作用，到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而激活神經(jīng)調(diào)控，達(dá)到致病防病的作用[13]。皮內(nèi)針在各種痛癥及內(nèi)科疾病治療中有較好的療效[12-16]。

本研究中，運(yùn)用皮內(nèi)針加定時(shí)點(diǎn)按穴位能持續(xù)而柔和的刺激穴位，可激發(fā)正氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，同時(shí)刺激自主神經(jīng)，改善內(nèi)臟血液循環(huán)，提高胃腸平滑肌張力，促進(jìn)胃腸動(dòng)力及大腸分泌液的排除，使腸道潤滑，緩解便秘癥狀。選取天樞穴為大腸之募穴，為臟腑之氣匯聚之處，現(xiàn)代解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)[17]，天樞穴區(qū)與腸神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)密切，所受的神經(jīng)支配與胃腸神經(jīng)節(jié)相一致，可調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂；中脘為胃之募穴且為八會(huì)穴腑會(huì)，能夠理氣和中，促進(jìn)空腸動(dòng)力，難經(jīng)記載，腑會(huì)中脘，腑病治此，與便秘治療密切相關(guān)[18]；腹結(jié)穴為足太陰脾經(jīng)的穴位，為脾經(jīng)氣血的集結(jié)處，位于人體下腹部，結(jié)腸附近，刺激此穴，能健脾氣行津液，兼清大腸燥熱，促進(jìn)局部腸道蠕動(dòng)，改善腸道平滑肌的生理電活動(dòng)，促進(jìn)排便行為[19]；大橫穴為足太陰脾經(jīng)和陰維脈交會(huì)穴，也是便秘要穴[20]；諸穴配合能調(diào)理氣機(jī)升降，通條臟腑，升清降濁，共同達(dá)到調(diào)理脾胃腸腑功能，緩解便秘癥狀。

排便控制是一個(gè)非常復(fù)雜的生理過程，需要神經(jīng)系統(tǒng)、排便感受器以及多組肌肉的共同參與、互相協(xié)調(diào)才能完成[21-22]。排便訓(xùn)練是調(diào)整神經(jīng)肌肉協(xié)調(diào)活動(dòng)的生理過程，長期訓(xùn)練有利于強(qiáng)化高級(jí)中樞對脊髓低級(jí)反射中樞的調(diào)節(jié)，幫助病人建立定時(shí)規(guī)律排便的習(xí)慣[23-24]。選擇卯時(shí)排便訓(xùn)練是根據(jù)子午流注理論，“卯時(shí)大腸蠕，排毒渣滓出”，氣血于卯時(shí)(05∶00～07∶00)流注大腸經(jīng)，這時(shí)正值大腸經(jīng)活躍當(dāng)令，在經(jīng)絡(luò)氣血最盛時(shí)辰按時(shí)循經(jīng)治療可達(dá)到事半功倍的效果，乘氣血灌注之機(jī)，因勢利導(dǎo)，調(diào)理胃腸氣機(jī)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)[23]。

而在排便訓(xùn)練的過程中，護(hù)士可以加強(qiáng)與病人的互動(dòng)交流，進(jìn)行有效的健康教育，鼓勵(lì)病人主動(dòng)參與訓(xùn)練，幫助病人做好自我管理，消除焦慮和抑郁等不良情緒，減少不良情緒對胃腸功能的影響。

本研究結(jié)果顯示，皮內(nèi)針結(jié)合排便訓(xùn)練可明顯改善病人的便秘癥狀，提高病人的生存質(zhì)量，臨床療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理干預(yù)，而且此方法操作簡單，安全性和病人依從性好。本研究觀察期限較短，沒有隨訪觀察，對皮內(nèi)針結(jié)合排便訓(xùn)練的長期療效未做探討，未來將優(yōu)化干預(yù)方案，擴(kuò)大樣本量，延長觀察期限，更好地探索此方法的臨床有效性和實(shí)用性。