安明春，楊旭明， 趙江峰，李道麟，楊靖，趙希坤，秦夢(mèng)，楊昭

冠狀動(dòng)脈慢性完全閉塞（CTO）病變定義：冠狀動(dòng)脈（冠脈）100%閉塞，血流分級(jí)（TIMI）0級(jí)，閉塞持續(xù)時(shí)間≥3個(gè)月[1]。歐洲CTO 俱樂(lè)部專家共識(shí)認(rèn)為，存在同側(cè)側(cè)支血管或橋側(cè)支血管病變，盡管出現(xiàn)前向血流TIMI＞0級(jí)仍視為CTO病變[2]。據(jù)報(bào)道[3]，在診斷性冠脈造影術(shù)中約15%～30%的患者被診斷為CTO病變。CTO病變主要有藥物、介入手術(shù)、外科搭橋手術(shù)三種治療方式，其中，以藥物治療為基礎(chǔ)的介入治療是重要的治療方式。CTO病變?nèi)允悄壳肮谛牟〗槿胫委煹碾y點(diǎn)，也是心血管介入醫(yī)生面臨的最大挑戰(zhàn)之一。近年來(lái)，雖然關(guān)于介入治療的新器械不斷推出，其在技術(shù)上和臨床獲益方面的研究取得了一定進(jìn)展，但尚未開(kāi)通病變的患者比例仍很高，對(duì)開(kāi)通病變策略選擇尚無(wú)統(tǒng)一準(zhǔn)則，且介入并發(fā)癥高，經(jīng)濟(jì)代價(jià)大。有研究認(rèn)為，成功開(kāi)通CTO不能改善患者心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量[4]。但也有研究[5-9]顯示，成功CTO開(kāi)通后，患者心絞痛癥狀緩解、生活質(zhì)量改善，可減少院外主要不良心腦血管事件（MACCE）的發(fā)生。本文重點(diǎn)探討成功開(kāi)通CTO病變是否能改善患者的心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量。

1 研究資料與方法

1.1 研究對(duì)象納入2016年1月至2018年1月于河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科行冠脈造影證實(shí)單支CTO病變且接受經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）的冠心病患者為研究對(duì)象。根據(jù)CTO病變是否開(kāi)通，將其分CTO開(kāi)通組和CTO未開(kāi)通組。患者分組由至少兩名及以上經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師進(jìn)行。先告知患者是否可行PCI，如何進(jìn)行PCI，治療中的風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)并發(fā)癥及相關(guān)費(fèi)用等。由患者及家屬?zèng)Q定是否行PCI，并簽署手術(shù)知情同意書。初始入選患者145例，失訪13例，132例完成研究，其中，CTO開(kāi)通組70例，CTO未開(kāi)通62例（在未開(kāi)通組中不能開(kāi)通患者13例，49例未嘗試開(kāi)通）。開(kāi)通率約84.33%。其中女性43例，男性89例，平均年齡（63.5±11.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者接受冠脈造影明確為單支CTO病變。②符合“CTO病變的定義”[3,4]。③符合目前CTO的介入治療指征：藥物優(yōu)化治療仍不能良好控制的心絞痛；冠脈造影示閉塞病變形態(tài)適宜介入治療；非創(chuàng)傷性檢查證實(shí)了在病變血管所支配的區(qū)域出現(xiàn)大面積的心肌缺血性改變；大血管、重要功能血管及血管近端發(fā)生病變（如左主干、右冠、左前降支）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急性心肌梗死合并CTO病變；②冠脈搭橋術(shù)后，橋血管慢性完全閉塞或PCI后支架內(nèi)完全閉塞；③行PCI后住院期間出現(xiàn)的不良心腦血管事件；④合并惡性腫瘤患者；⑤合并消化道大出血的患者；⑥患者預(yù)期壽命＜12個(gè)月；⑦不愿意參加研究的患者；⑧隨訪期間，失訪的患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)且所有研究對(duì)象均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集通過(guò)查詢醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)，電話隨訪，門診復(fù)查等形式收集患者的一般臨床資料及病史資料、隨訪時(shí)間為1年。隨訪前，依據(jù)西雅圖心絞痛量表（SAQ）主要從軀體活動(dòng)受限、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意、疾病認(rèn)知5個(gè)方面，完成心絞痛相關(guān)評(píng)分。隨訪后，再次完善心絞痛相關(guān)評(píng)分，同時(shí)，記錄患者M(jìn)ACCE事件的發(fā)生情況。MACCE事件包括心力衰竭，急性心肌梗死和卒中，再次血運(yùn)重建。

1.2.2 方法患者行直接冠脈造影前均接受負(fù)荷量雙聯(lián)抗血小板治療，嚼服阿司匹林（拜阿司匹林）300 mg，口服氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg。常規(guī)冠脈造影，冠脈造影結(jié)果由至少兩名或以上經(jīng)介入醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。CTO的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)目前最新定義[2]。診斷為CTO病變后，制定手術(shù)策略以Hybrid策略流程為基礎(chǔ)，首先行雙側(cè)冠脈造影，從近端纖維帽的形態(tài)、閉塞長(zhǎng)度、著陸血管大小、有無(wú)有利于開(kāi)通的側(cè)支循環(huán)等4個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)，對(duì)CTO病變進(jìn)行充分的評(píng)估。手術(shù)方式的選擇主要有：正向?qū)Ыz開(kāi)通技術(shù)，ADR技術(shù)，逆向?qū)Ыz開(kāi)通技術(shù)。術(shù)者根據(jù)術(shù)中情況，進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)策略調(diào)整。術(shù)中使用普通肝素100 U/kg抗凝處理，監(jiān)測(cè)患者ACT（活化凝血時(shí)間）值。術(shù)后，患者常規(guī)采用口服雙聯(lián)抗血小板藥物，阿司匹林（拜阿司匹林）100 mg 1/d；氯吡格雷75 mg 1/d或替格瑞洛90 mg 2/d，維持至少12個(gè)月。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布以中位數(shù)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（構(gòu)成比）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料比較兩組患者臨床基線資料比較顯示，CTO開(kāi)通組冠脈慢性完全閉塞（CTO）在前降支血管分布比例較CTO未開(kāi)通組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間其余指標(biāo)相比，差異均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 隨訪前兩組心絞痛評(píng)分比較隨訪前，通過(guò)西雅圖心絞痛量表（SAQ），從軀體活動(dòng)受限、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意、疾病認(rèn)知等5個(gè)方面，對(duì)兩組患者進(jìn)行相關(guān)心絞痛評(píng)分。結(jié)果顯示，兩組間軀體活動(dòng)受限、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意、疾病認(rèn)知等五個(gè)方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表2。

表2 隨訪前兩組心絞痛評(píng)分的比較

2.3 隨訪1年后兩組患者心絞痛評(píng)分比較隨訪1年后，依據(jù)SAQ再次對(duì)兩組患者進(jìn)行心絞痛評(píng)分。結(jié)果顯示，兩組在軀體活動(dòng)受限、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意三個(gè)方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而在疾病認(rèn)知方面比較，兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），表3。

表3 隨訪1年后兩組患者心絞痛評(píng)分的比較

2.4 隨訪1年后兩組患者不良心腦血管事件發(fā)生情況比較隨訪1年后，在急性致死MI、致死性卒中、心力衰竭、再次血運(yùn)重建等方面，比較兩組患者M(jìn)ACCE發(fā)生情況。結(jié)果顯示，兩組均無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而兩組在全因死亡、再次血運(yùn)重建及總MACCE事件發(fā)生情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表4。

表4 隨訪1年兩組患者M(jìn)ACCE事件結(jié)果比較

3 討論

目前，CTO介入治療既是冠心病治療領(lǐng)域的難點(diǎn)，但也是熱點(diǎn)[10-13]。目前臨床實(shí)踐中，CTO病變介入治療尚不規(guī)范，對(duì)新器械的認(rèn)識(shí)及熟練應(yīng)用不充分，術(shù)前及術(shù)中相關(guān)影像輔助技術(shù)評(píng)估病變應(yīng)用相對(duì)較少，對(duì)圍手術(shù)期的處理仍需進(jìn)一步完善，同時(shí)，開(kāi)展CTO介入治療的中心相對(duì)較少，手術(shù)成功率較低，介入并發(fā)癥較高，臨床獲益證據(jù)偏少。目前，對(duì)于開(kāi)通CTO后能否有效改善患者心絞痛癥狀，提高生活質(zhì)量仍有爭(zhēng)議。有研究認(rèn)為，CTO開(kāi)通后不能改善患者的心絞痛癥狀及生活質(zhì)量。DECISION-CTO研究[14]納入了834例CTO患者，隨機(jī)分為CTO-PCI組與最佳藥物治療組。該研究開(kāi)通率約91%。隨訪3年后，臨床主要終點(diǎn)（死亡、心肌梗死、卒中、靶血管再血管治療）在最佳藥物治療組中為19%，而在CTOPCI組中為21.4%，CTO介入治療組與藥物治療組相比無(wú)過(guò)多優(yōu)勢(shì)。兩組在心絞痛癥狀及生活質(zhì)量評(píng)分，差異亦無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為CTO開(kāi)通后對(duì)患者預(yù)后無(wú)明顯改善。但DECISION-CTO研究的結(jié)果及結(jié)論目前仍受爭(zhēng)議[15]。同時(shí)，該研究CTO-PCI不能改善生活質(zhì)量或心絞痛發(fā)生率的結(jié)論，與我們臨床實(shí)踐不一致。Euro-CTO研究[16]與DECISION-CTO研究有不同觀點(diǎn)，該研究結(jié)果顯示，與最佳藥物治療相比，CTO-PCI患者的生活質(zhì)量顯著改善，心絞痛癥狀完全緩解率更高[17]。Rossello等[5]研究表明，在CTO行PCI成功開(kāi)通后，通過(guò)6分鐘步行試驗(yàn)進(jìn)行心功能評(píng)價(jià)，顯示開(kāi)通組心功能得到明顯改善，心絞痛發(fā)作頻率較未開(kāi)通組有所下降。

目前，CTO介入治療在我國(guó)PCI指南為Ⅱa類推薦。歐美的血運(yùn)重建指南[18,19]指出，CTO患者如存在藥物治療無(wú)效的心絞痛或證實(shí)有大面積心肌缺血可行PCI。全球CTO專家共識(shí)[20]公布了七點(diǎn)核心內(nèi)容，其中第一條共識(shí)就認(rèn)為CTO-PCI核心指征是可改善患者的缺血癥狀。結(jié)合目前研究結(jié)果，整體上對(duì)CTO的介入治療及預(yù)后，還是持積極的態(tài)度。

本研究連續(xù)納入了近年來(lái)住院治療的CTO患者，通過(guò)隨訪，觀察到開(kāi)通CTO病變可改善心絞痛癥狀及生活質(zhì)量，降低MACCE事件的發(fā)生率。本研究為單中心研究，納入例數(shù)偏少，隨訪僅為1年，隨訪時(shí)間較短，可能影響結(jié)局指標(biāo)。CTO病變有著自身特殊性，病變難度大，介入并發(fā)癥高，手術(shù)復(fù)雜，對(duì)整個(gè)介入團(tuán)隊(duì)要求極高，這些因素都可能對(duì)患者預(yù)后存在影響。本研究結(jié)論仍有待大規(guī)模、多中心的前瞻性研究證實(shí)，以期指導(dǎo)臨床實(shí)踐，讓更多患者獲益。