達晶，郭欣，吳紅葵，劉剛，何堯利，高全彩，謝冰清，陳曦，王毅博，杜江新

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）合并多支血管病變（MVD）患者長期預后較差，年病死率是單支血管病變患者的2倍[1]。多支血管病變介入治療策略的選擇是血運重建治療的難點。既往認為，完全血運重建可提高患者生活質量和減少死亡風險，但也有研究[2]認為，完全血運重建較合理的不完全血運重建并不能獲益更明顯，患者預后不僅與冠狀動脈（冠脈）狹窄有關，還取決于病變是否引起功能性缺血及其嚴重程度。近年來，血流貯備分數(shù)（FFR）作為冠脈生理學檢查指標已被多個指南推薦為病變功能性評價和指導經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的重要工具，在多支血管病變血運重建策略的選擇上具有重要指導作用，功能性血運重建成為介入醫(yī)師追求的目標。本研究采用FFR指導下NSTEMI多支血管病變患者介入治療，探討功能性血運重建對患者短期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2019年1月～10月于寶雞市中心醫(yī)院老年心腦血管病科住院治療100例NSTEMI患者為研究對象，經冠狀動脈造影（CAG）確診為多支血管病變（MVD）且擬行PCI。NSTEMI的診斷[3]：①典型心肌缺血癥狀；②心電圖顯示新的心肌缺血變化，兩個或以上相鄰導聯(lián)ST段水平樣或下垂型壓低≥0.05 mV，和（或）T波倒置≥0.1 mV并有動態(tài)演變；③血清心肌標志物（cTn）升高。MVD的定義[4]：目測直徑法冠脈前降支（LAD）、回旋支（LCX）、右冠（RCA）及其粗大的分支有2支或以上的狹窄程度≥70%。入選標準：①NSTEMI多支血管病變患者；②同意行PCI和FFR檢查；③簽署知情同意書，同意入組和接受指定的隨訪評價。排除標準：①嚴重肝腎功能不全；②左主干病變、慢性完全閉塞性病變、嚴重鈣化等病變；③合并心源性休克或其他嚴重心臟病伴EF＜35%的患者；④預計PCI手術時間較長，不能耐受一次PCI完全血運重建治療的患者；⑤冠脈病變首選冠脈旁路移植術（CABG）的患者；⑥既往心血管外科手術史；⑦有明顯PCI禁忌證、造影劑或三磷酸腺苷二鈉過敏患者；⑧年齡≥75歲或合并腫瘤等疾病患者。

1.2 分組患者按隨機數(shù)字表分為FFR指導下功能性血運重建組（FFR組，n=50）和CAG指導下血運重建組（CAG組，n=50）。其中，F(xiàn)FR組對直徑狹窄＞90%的病變直接行PCI，狹窄70%～90%的病變行FFR檢查，F(xiàn)FR≤0.80為行PCI干預的指征；CAG組對狹窄≥70%的冠脈病變由介入醫(yī)生結合病變解剖學特征行PCI，實現(xiàn)解剖學完全血運重建。

1.3 觀察和隨訪指標收集患者一般臨床資料及PCI時間、造影劑劑量、人均支架置入數(shù)量、住院時間、住院費用等資料，比較兩組PCI時間、造影劑劑量、人均支架置入數(shù)量、住院時間、住院費用和住院期間不良事件發(fā)生率。住院期間不良事件包括PCI相關并發(fā)癥（冠脈夾層、穿孔、PCI相關心肌梗死、支架內血栓形成等常見并發(fā)癥）、出血事件（顱內、消化道等臟器的出血）和造影劑腎病。術后對患者隨訪6個月，比較兩組主要不良心腦血管事件（MACCE）發(fā)生率。MACCE定義為心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建和腦卒中組成的復合終點。心源性死亡為患者心血管疾病導致的死亡，包括猝死、心功能不全、再次心肌梗死等導致的死亡；非致死性心肌梗死：嚴重持續(xù)的心肌供血不足導致心肌梗死，但患者仍存活。再次血運重建：因再發(fā)心絞痛、心肌梗死等針對靶血管病變（支架內狹窄≥70%）和非靶血管病變（動脈粥樣硬化進展導致的非靶病變狹窄≥70%）的血運重建。

1.4 PCI和FFR測量方法冠脈病變是否需PCI干預由經驗豐富的心血管醫(yī)師和技師共同完成，支架置入術后管腔殘余狹窄＜20%或TIMI血流3級。FFR檢查方法：壓力導絲體外校零后，經導引針送至冠脈開口處，再次校零后，推送壓力導絲通過病變處，使壓力導絲頭端位于病變節(jié)段的遠端2～3 cm處，壓力導絲到位和壓力曲線波形不再變動后，經前臂正中靜脈持續(xù)泵入三磷酸腺苷（ATP）使冠脈微血管達到最大充血擴張狀態(tài)，誘發(fā)冠脈靶血管達到最大充血擴張狀態(tài)后（持續(xù)泵入60～90 s后大多數(shù)患者冠脈微循環(huán)即可達到最大充血擴張狀態(tài)）停止泵入ATP，動脈檢測儀屏幕上即可顯示FFR值，F(xiàn)FR數(shù)值穩(wěn)定后取最小值為其檢測結果。

1.5 統(tǒng)計學分析應用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)（構成比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般臨床資料比較兩組患者在年齡、性別、高血壓、糖尿病、高脂血癥等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組肌酐、肌鈣蛋白、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）及圍手術期用藥等資料比較，無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表1。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

2.2 兩組患者CAG資料比較CAG資料顯示，兩組患者發(fā)病到造影時間、早期介入治療比例和病變血管分布差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組平均病變血管數(shù)量[（2.5±1.0）vs.（2.7±0.8）支，P=0.62]和平均狹窄程度[（79.3±5.7）%vs.（82.3±7.2）%，P=0.27]比較，差異亦無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表2。

表2 兩組CAG資料比較

2.3 FFR結果和應用ATP過程中不良反應情況FFR組共98支血管行FFR檢查，F(xiàn)FR的平均值0.73±0.15。其中，76.5%的病變FFR≤0.80。FFR組患者行FFR檢查，外周靜脈注射ATP的過程中總不良反應發(fā)生8（16%）例，所有患者不良反應癥狀輕微（其中，心率增快或血壓下降3例、一過性胸痛、胸悶等癥狀2例，房室傳導阻滯1例，面色潮紅1例，輕度的迷走反射有1例，癥狀為面色蒼白、惡心、嘔吐、腹痛等不適癥狀和心率下降，停止靜脈泵入ATP，靜脈注射阿托品0.5 mg后患者癥狀消失），對癥治療或護理干預后全部成功完成FFR檢查。

2.4 兩組PCI資料和住院期間不良事件比較患者置入支架最多為5枚，最少為1枚，兩組所有患者共置入支架234枚。FFR組人均支架置入數(shù)量[（1.4±1.8）vs.（2.5±1.1）枚，P＜0.01]和人均支架總長度[（54.6±30.9）vs.（68.3±22.8） mm，P=0.04]較CAG組顯著降低；兩組平均支架直徑、PCI時間、造影劑劑量、住院時間、費用等方面比較均差異無統(tǒng)計學意義；FFR組住院期間不良事件有降低趨勢[3（6.0%）vs. 6（12.0%），P=0.49]，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，表3）。

表3 兩組PCI資料和住院期間不良事件比較

2.5 術后隨訪患者術后1月均成功隨訪，與CAG組相比，F(xiàn)FR組MACCE事件發(fā)生率[2（4.0%）vs.8（16.0%），P=0.05]顯著降低（P＜0.05）；術后6月共失訪3例，其中FFR組1例，CAG組2例。與CAG組相比，F(xiàn)FR組MACCE事件[4（8.0%）vs. 12（25.0%），P=0.03]和再次血運重建[2（4.0%）vs. 8（16.6%），P=0.05]發(fā)生率均顯著降低，表4。

表4 兩組MACCE事件比較

2.6 FFR組術后6個月MACCE事件的單因素分析將性別、高血壓、高脂血癥、糖尿病、吸煙史、既往心肌梗死、肌酐、腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白、LDL-C、圍手術期用藥、病變血管數(shù)、病變狹窄程度、IRA分布、支架置入數(shù)、支架直徑、支架長度等進行單因素分析。經過單因素分析發(fā)現(xiàn)年高血脂、心肌梗死史、BNP、置入支架數(shù)、病變血管數(shù)、PIC方式與術后6個月MACCE事件相關（P＜0.05），表5。

表5 術后6個月MACCE事件的單因素分析

3 討論

NSTEMI患者具有心臟缺血癥狀和心肌壞死標志物的升高，但心電圖ST段表現(xiàn)為正常、壓低等非特異性改變。盡管住院期間主要心血管不良事件（MACE）發(fā)生率低于ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者，但遠期預后較差，出院后6月的死亡率與STEMI相似，而4年死亡的風險是STEMI的2倍[5]。研究證實，多支血管患者完全血運重建治療可有效改善心絞痛癥狀，減少發(fā)生嚴重不良心臟事件的風險，但過度PCI干預不僅增加患者經濟負擔，還增加了介入治療相關并發(fā)癥和支架置入帶來的相關風險[6,7]，因此，對病變血管干預不足或過度干預均不能使患者介入治療獲益最大化。

MVD情況更為復雜，在確定罪犯血管和明確哪支血管需PCI干預上常比較困難，PCI策略的選擇過度依賴術者的經驗。既往認為，CAG是評價冠脈病變是否需PCI干預的金標準，但CAG僅提供影像學改變，無法準確判斷病變是否引起遠端的心肌缺血[8]。FFR的出現(xiàn)彌補了CAG的不足，對引起心肌缺血的病變行PCI干預可避免過度干預無功能性缺血的病變。FAME研究[9]是首個比較MVD患者FFR指導下PCI和CAG指導行PCI的多中心、前瞻性、隨機對照臨床研究。結果顯示，F(xiàn)FR指導的PCI組人均支架置入數(shù)量顯著降低[（1.9±1.3）vs. （2.7±1.2）枚，P＜0.001]，且FFR組MACE發(fā)生率明顯低于CAG組（13.2%vs. 18.3%，P=0.02），心肌梗死和心源性死亡也明顯下降（7.3%vs. 11%，P=0.04）。FFR與CAG指導MVD介入治療的薈萃分析[10-12]表明，F(xiàn)FR指導下行PCI明顯改善MVD患者的預后，降低發(fā)生MACE的風險。Ramón López-Palop等[13]評估了FFR對急性冠脈綜合征（ACS）MVD患者血運重建治療的價值，隨訪1年發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)FR指導下PCI組和常規(guī)CAG指導下的PCI組MACE發(fā)生率無明顯差異（7.7%vs. 7.2%，P=0.53），初步證實ACS多支血管病變FFR指導下PCI患者預后不劣于CAG指導下PCI。FAMOUS-NSTEMI研究[14]入選350例NSTEMI患者，隨機分為CAG組和FFR組，隨訪發(fā)現(xiàn)FFR組發(fā)生再次血運重建的風險明顯低于CAG組（79.0%vs. 86.8%，P=0.054），證實了FFR指導NSTEMI患者PCI的可行性和有利于改善患者的預后。國內關于FFR在MVD患者血運重建治療中的研究[15]也顯示，F(xiàn)FR指導下的PCI可降低MVD患者支架置入數(shù)量，且未增加發(fā)生MACE的風險和心絞痛發(fā)生率。丁鈺軒等[16]將NSTE-ACS多支血管病變患者隨機分為FFR指導下功能性完全血運重建組和單純冠脈造影指導下完全血運重建組，結果顯示，F(xiàn)FR指導下功能性完全血運重建減少支架置入數(shù)量和住院費用，有效降低術后1年發(fā)生MACE的風險。本研究以NSTEMI多支病變患者為研究對象，對FFR≤0.80的冠脈病變行PCI干預實現(xiàn)功能性完全血運重建，結果提示，功能性完全血運重建有效降低支架置入數(shù)量，有效減少NSTEMI多支病變患者術后MACCE發(fā)生率，其原因可能功能性完全血運重建對引起心肌缺血的病變行PCI，早期有效的恢復血流灌注以及最大程度挽救缺血缺氧性心肌有一定的關系。

FFR指導下功能性血運重建減少支架置入數(shù)量，降低術后MACCE發(fā)生率，NSTEMI多支血管病變患者短期獲益明顯，但本研究為單中心、小樣本臨床研究，且隨訪時間短，關于功能性完全血運重建對NSTEMI多支病變患者預后的影響尚需進一步大型臨床研究證實。