王勝軍,陸梅華,趙 哲,李璧如

(1.上海兒童醫(yī)學(xué)中心教學(xué)部，上海 200127；2.中國醫(yī)科大學(xué)教育政策研究所，沈陽 110122；3.上海兒童醫(yī)學(xué)中心重癥醫(yī)學(xué)科，上海 200127)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)師能力培養(yǎng)的關(guān)鍵階段，扎實的臨床診斷能力是臨床醫(yī)師勝任能力的重要體現(xiàn)，抓住關(guān)鍵時期，更加有效地培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師臨床診斷能力，是兒科醫(yī)學(xué)教育工作者需要考慮的問題[1-4]。在傳統(tǒng)教育方法中，臨床診斷能力的培養(yǎng)是臨床教學(xué)工作的難點，缺乏行之有效、系統(tǒng)化的培養(yǎng)方法及可量化的評估手段，而某臨床思維軟件是一套“模擬患者”軟件，可供學(xué)員進(jìn)行仿真化的練習(xí)、評估與反思，為規(guī)培醫(yī)師臨床診斷能力的培養(yǎng)提供新的途徑[5]。本文以某兒童?？漆t(yī)院規(guī)培醫(yī)師為研究對象，分析某臨床思維軟件在培養(yǎng)其診斷能力中的應(yīng)用效果，發(fā)現(xiàn)存在的問題，提出相關(guān)的對策建議，為更好地應(yīng)用某邏輯思維軟件，提高規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)效果提供一定的參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象從某兒童?？漆t(yī)院規(guī)培醫(yī)師中隨機(jī)選擇50名學(xué)員為研究對象，其中一年級學(xué)員19名，二年級學(xué)員19名，三年級學(xué)員12名。

1.2 研究方法某臨床思維軟件使用學(xué)習(xí)過程。①軟件使用培訓(xùn)。研究人員首先介紹某臨床思維軟件研發(fā)背景、主要功能，然后選擇一個公開病例進(jìn)行現(xiàn)場演示，逐個板塊講解操作方法，再由學(xué)員進(jìn)行練習(xí)，熟悉操作流程，直至熟練操作使用。②病例使用學(xué)習(xí)。由專家選擇5個難易程度相似且適合規(guī)培生使用的兒科病例，要求學(xué)員按照“頭疼”-“疲倦”-“呼吸困難”-“啼哭發(fā)作”-“發(fā)熱”順序逐個使用學(xué)習(xí)，學(xué)員需在15天內(nèi)完成5個病例的使用學(xué)習(xí)，每個病例獨立連續(xù)操作完成、不允許討論、操作時長不超過1個小時，學(xué)員在固定地點完成病例學(xué)習(xí)，并有專人監(jiān)管督查，以保證學(xué)員按照要求完成。③反饋評估。每個病例使用學(xué)習(xí)完成后，系統(tǒng)會給出評分、參考答案及分析思路，供學(xué)員思考評估。④滿意度調(diào)查。學(xué)員完成5個病例的學(xué)習(xí)后，填寫調(diào)查問卷，包括提高診斷能力、應(yīng)用于教學(xué)的態(tài)度、軟件使用便捷性三個方面。

某臨床思維軟件綜合診斷能力評分滿分為100分，包括綜合診斷、診斷、鑒別診斷、證實診斷、全面檢查5個部分，滿分分別為40分、10分、20分、15分、15分。研究采用自身對照的方法，以第1個病例的評分為前測得分，以第5個病例的評分為后測得分，運用統(tǒng)計學(xué)方法進(jìn)行對比分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計處理。對研究對象的性別、學(xué)歷、年級、基地等基本情況以及對某臨床思維軟件的態(tài)度進(jìn)行描述性分析，運用配對樣本t檢驗的方法對前后測得分進(jìn)行分析，運用多元線性回歸的方法對可能影響培訓(xùn)效果的因素進(jìn)行分析。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象基本情況本研究的研究對象為50人。研究對象中，22%的人員為男性;64%的人員為本科學(xué)歷;38%的人員為一年級學(xué)員，38%的人員為二年級學(xué)員，24%的人員為三年級學(xué)員;86%的人員為兒科基地學(xué)員，14%的人員為兒外科基地學(xué)員。

2.2 某臨床思維軟件使用學(xué)習(xí)前后得分比較學(xué)員綜合診斷、診斷、證實診斷、鑒別診斷、全面檢查前測得分分別為38.620±19.766分、4.600±5.035分、7.740±7.004分、2.640±2.981分、4.420±3.423分，學(xué)員綜合診斷、診斷、證實診斷、鑒別診斷、全面檢查后測得分分別為50.820±18.045分、8.200±3.881分、13.900±5.227分、4.120±3.211分、5.940±3.139分，P<0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，可以認(rèn)為軟件后測得分高于前測得分(表1)。

表1 某臨床思維軟件診斷能力前后測得分

2.3 影響學(xué)員綜合診斷能力后測得分的因素學(xué)員綜合診斷能力后測得分為50.820±18.045分。將可能影響學(xué)員綜合診斷能力后測得分的“綜合診斷能力前測得分”、“性別”、“學(xué)歷”、“年級”、“基地”等5個自變量，進(jìn)行多因素線性回歸分析。結(jié)果表明，“綜合診斷能力前測得分”、“基地”是影響綜合診斷能力后測得分的主要因素?？梢哉J(rèn)為“綜合診斷能力前測得分”較高以及兒科基地的學(xué)員綜合診斷能力后測得分更高，即軟件使用學(xué)習(xí)效果更好(表2)。

表2 影響綜合診斷能力后測得分的主要因素

2.4 學(xué)員對某臨床思維軟件的態(tài)度對某軟件界面操作便捷性“滿意”、“比較滿意”、“不太滿意”的學(xué)員占比分別為10%、30%、60%；認(rèn)為某軟件對于提高臨床診斷能力“有效”、“比較有效”、“不太有效”的人數(shù)占比分別為50%、30%、20%；對某軟件應(yīng)用于教學(xué)培訓(xùn)持“支持”和“比較支持”態(tài)度的人數(shù)占比分別為48%、52%。

3 討 論

3.1 某臨床思維軟件能夠有效提高學(xué)員診斷能力本研究顯示，“綜合診斷”、“診斷”、“證實診斷”、“鑒別診斷”、“全面檢查”前后測得分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，后測得分高于前測得分，提高學(xué)員的診斷能力。這是因為臨床思維軟件可在較短時間內(nèi)向?qū)W員提供大量信息，可讓學(xué)員在不同病例情境中反復(fù)訓(xùn)練臨床思維，有利于提高學(xué)員思維獨立性、靈活性和邏輯性，使學(xué)員逐步學(xué)會辯證地、全面地思考問題，從而提高診斷能力[6]。陳為等認(rèn)為，以現(xiàn)代信息技術(shù)為支撐，以智能交互為代表的臨床思維軟件，擁有龐大的病例庫，基本涵蓋臨床所有科室，具有訓(xùn)練與考核的雙重功能，可在一定程度上為學(xué)員提供高效的訓(xùn)練平臺，提高診斷能力在內(nèi)的綜合能力水平[7]。陸耀紅等對58名內(nèi)科實習(xí)生的研究中也表明，通過臨床思維軟件的運用可以有效提高學(xué)生的診斷能力[5]。提示兒科規(guī)培醫(yī)師管理部門和帶教老師在兒科規(guī)培醫(yī)師輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)過程中可以適當(dāng)?shù)厝谌肱R床思維軟件，用以提高學(xué)員臨床診斷能力培訓(xùn)效果。

3.2 影響某臨床思維軟件培訓(xùn)效果的主要因素綜合診斷前測得分和學(xué)員所在基地是影響某臨床思維軟件培訓(xùn)效果的主要因素，綜合診斷前測得分高、兒科基地學(xué)員培訓(xùn)效果更好。這是因為學(xué)習(xí)基礎(chǔ)越好，學(xué)習(xí)興趣越濃郁，學(xué)習(xí)動機(jī)越強(qiáng)，對學(xué)習(xí)的促進(jìn)作用越大，越能提高學(xué)習(xí)效果[8]。此外，可能因為選擇的5個病例均為內(nèi)科相關(guān)病例，影響兒外科基地學(xué)員學(xué)習(xí)效果的因素相對兒科基地學(xué)員較少。提示管理部門和帶教老師，可以把臨床思維軟件應(yīng)用于基礎(chǔ)較好的學(xué)員之中，此外因為綜合診斷能力與培訓(xùn)效果成正相關(guān)，可以產(chǎn)生良性循環(huán)作用，增強(qiáng)學(xué)員的自信心和學(xué)習(xí)興趣。同時相對于兒科基地學(xué)員，兒外科基地學(xué)員應(yīng)花費更多的時間進(jìn)行邏輯思維軟件的應(yīng)用學(xué)習(xí)，以便形成更加規(guī)范的臨床思維模式，提高臨床診斷能力和綜合技能水平。

3.3 兒科規(guī)培醫(yī)師對某臨床思維軟件的態(tài)度研究結(jié)果顯示，80%的兒科規(guī)培醫(yī)師認(rèn)為臨床思維軟件對于提高診斷能力“有效”或“比較有效”，并支持將其應(yīng)用于輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)之中，但是仍有60%的人員對其界面操作便捷性“不太滿意”。這是因為某臨床思維軟件能夠營造安全的診療環(huán)境，檢測學(xué)員遇到虛擬患者時所做的操作，并對學(xué)員展現(xiàn)的臨床推理能力提供反饋信息，幫助學(xué)員形成完善、規(guī)范的診斷思維，因此得到學(xué)員的認(rèn)可[5]。同時，可能因為某臨床思維軟件在問診方面，問題統(tǒng)一化不符合我國語言習(xí)慣，采取人機(jī)對話、文字形式進(jìn)行，大段文字看過后容易遺忘，與真實場面問診相比缺少生動性，缺少患者的動作表情等，導(dǎo)致較多的學(xué)員對操作便捷性“不太滿意”[9]。提示管理部門和帶教老師，可以將某邏輯思維軟件用于兒科規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)之中，在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中發(fā)揮補(bǔ)充、配合、完善的作用，但需要做好軟件使用的介紹培訓(xùn)工作。此外，相關(guān)教學(xué)科研單位與產(chǎn)業(yè)部門也可以發(fā)揮聯(lián)合攻關(guān)作用，開發(fā)更符合中國國情的軟件，以獲得更好的接受度，取得更好的培訓(xùn)效果。

4 總 結(jié)

某臨床思維軟件可以提高兒科規(guī)培醫(yī)師的診斷能力，同時在有效性和培訓(xùn)應(yīng)用方面得到學(xué)員的支持，管理部門和帶教老師可以將其應(yīng)用于學(xué)員的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)之中，并根據(jù)學(xué)員的診斷能力基礎(chǔ)水平和所在基地情況，科學(xué)施策，有效整合，以提高培訓(xùn)效果。另外，相關(guān)科教研管及產(chǎn)業(yè)化單位可以整合多方優(yōu)勢，結(jié)合中國實際情況，開發(fā)更符合中國學(xué)員特點的訓(xùn)練軟件。