傅文婷，藺 茹

(甘肅省婦幼保健院內(nèi)鏡中心，蘭州 730000)

冠狀動脈性心臟病(coronary heart disease, CHD)是我國乃至世界范圍內(nèi)居民死亡的首位原因，老年冠心病患者不僅存在猝死等嚴(yán)重并發(fā)癥威脅，還可能嚴(yán)重影響生活質(zhì)量[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention, PCI)作為臨床治療冠心病的主要方法，術(shù)后患者需要長期服藥、參與合適的運動并積極改變以控制危險因素，防止血管再狹窄。心臟康復(fù)是近年發(fā)展起來的疾病管理模式，該模式通過對患者進行運動、藥物、危險因素、心理以及睡眠五個方面綜合管理，達到減緩疾病進程、提高生活質(zhì)量的目的。參與心臟康復(fù)的冠心病患者心臟源性死亡率下降20%～36%，心肌再梗死發(fā)生率下降25%～47%，患者生活質(zhì)量顯著改善[3-4]。然而，心臟康復(fù)的覆蓋率卻不足40%，尤其在發(fā)展中國家開展率僅為23%[5]。在臨床中，缺乏督促與堅持是患者心臟康復(fù)行為弱化的重要原因[6]，因此促使老年冠心病PCI術(shù)后患者參與并堅持心臟康復(fù)是核心關(guān)鍵點。其中，動機是指個體行為產(chǎn)生的內(nèi)部動因，決定著老人行為的產(chǎn)生并影響著行為質(zhì)量[7]。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象本研究為單中心前瞻性觀察性研究。按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)，連續(xù)入選2019年2月到2020年2月至某院心臟康復(fù)中心參加心臟康復(fù)的老年P(guān)CI術(shù)后患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合美國心臟病學(xué)會冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②≥65歲；③PCI術(shù)后TIMI血流分級2～3級；④能理解研究人員指令；⑤能堅持參加六個月的心臟康復(fù)，每周至少參加一次；⑥患者本人同意并配合參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①紐約心功能分級Ⅳ級，絕對臥床者；②合并精神障礙者；③合并骨關(guān)節(jié)病患者；④嚴(yán)重焦慮、抑郁等情緒無法配合完成問卷者；⑤閱讀聽力困難理解或認知障礙者。

1.2 心臟康復(fù)內(nèi)容圍繞藥物、運動、心理、飲食、戒煙康復(fù)五大處方，以運動康復(fù)為核心展開心臟康復(fù)治療。

1.2.1 心臟康復(fù)指導(dǎo) 參照《美國心臟康復(fù)和二級預(yù)防項目指南》第5版，宣教內(nèi)容包括心肌梗死危險因素控制、心絞痛發(fā)作處置、提高睡眠質(zhì)量技巧、飲食指導(dǎo)、藥物指導(dǎo)、日常自我監(jiān)測等。

1.2.2 運動康復(fù)治療 要求康復(fù)患者佩戴心率帶，運動中持續(xù)心電監(jiān)護，以患者危險分層、年齡等設(shè)置運動目標(biāo)心率，控制運動期間的最大心率≤75%。訓(xùn)練前先慢走熱身5 min，有氧訓(xùn)練30 min/次，以功率自行車、慢跑、太極拳、八段錦等為主，后身體放松訓(xùn)練10 min，2次/d，每周3～5次，按照每位患者康復(fù)效果，及時調(diào)整方案。

1.2.3 同伴教育講堂 組織具有相同或相似經(jīng)歷且具有共同語言的心臟康復(fù)患者，以社會支持的形式共同分享信息、觀念、行為或技能，督促吸煙患者進行戒煙康復(fù)。

1.3 調(diào)查工具

1.3.1 人口學(xué)信息調(diào)查 采用自行設(shè)計的人口學(xué)信息調(diào)查問卷，包括性別、年齡、學(xué)歷、婚姻狀況等信息。

1.3.2 心臟康復(fù)行為動機測量 ① 心臟康復(fù)量表[8-9](CRI)。量表共有“自主性”、“過程焦慮”與“結(jié)果焦慮”3個維度，含18個具體條目，Cronbach’s α系數(shù)為0.816。② 中文版服藥信念特異性問卷[10-11](BMQ-Specific)。該量表包含“服藥顧慮信念”與“服藥必要信念”2個維度，共10個具體條目，Cronbach’s α系數(shù)為0.654～0.714[12]。③ 中文版自我調(diào)控問卷[13-14](TSRQ)。中文版TRSQ從自主性調(diào)節(jié)、外在調(diào)節(jié)及內(nèi)在調(diào)節(jié)三個層面對行為動機進行測量。量表包含“戒煙自我調(diào)控問卷”、“體力活動自我調(diào)控問卷”、“健康飲食自我調(diào)控問卷”三部分，共40條目。在中國冠心病患者人群中總Cronbach’s α系數(shù)為0.899～0.949。

1.3.3 主觀健康評估 單項主觀健康評估在國內(nèi)老年人群中具有良好的信效度[15]。本研究主觀健康評估由一個問題構(gòu)成：“總體說來，您怎么評價自己的健康狀態(tài)？”，采用Likert 5級評分收集資料，1-非常差，5-非常好。

1.4 資料收集方法采用前瞻性研究，收集研究對象首次、3個月后、6個月后參與心臟康復(fù)時的資料。獲得知情同意后，研究者采用統(tǒng)一指導(dǎo)語就調(diào)查目的及問卷填寫方法進行說明。

1.5 統(tǒng)計分析雙人錄入Excel 2016軟件進行數(shù)據(jù)管理，采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進行描述，組間比較采用卡方檢驗或非參數(shù)檢驗進行分析，計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差進行描述，組間比較采用t檢驗或方差分析。影響因素采用廣義估計方程進行分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般資料本研究共調(diào)查老年冠心病PCI術(shù)后患者180名，研究對象年齡為65～89歲，平均年齡69.64±4.36歲，男性141(78.30%)例，女性39(21.70%)例(表1)。

2.2 首次參與心臟康復(fù)的動機特點與主觀健康得分總體心臟康復(fù)行為得分2.81±4.10分，總體服藥信念得分2.81±4.07分。健康飲食自主調(diào)節(jié)動機高于戒煙、體力活動的自主調(diào)節(jié)動機，體力活動外在動機高于健康飲食、戒煙外在動機，健康飲食內(nèi)在動機高于體力活動、戒煙內(nèi)在動機。主觀健康得分中位數(shù)為3分(P25=2.25，P75=4)，平均得分為3.16±0.99分(表2)。

表2 服藥、戒煙、健康飲食以及心臟康復(fù)行為動機得分

2.3 首次參與心臟康復(fù)時不同人口學(xué)特征患者心臟康復(fù)相關(guān)動機比較單因素分析結(jié)果顯示，女性的心臟康復(fù)自主性(t=2.78,P<0.01)、體力活動動機(t=2.04,P<0.05)、健康飲食動機(t=2.06,P<0.05)高于男性患者；已婚患者的心臟康復(fù)自主性(F=3.73,P<0.05)、體力活動動機(F=3.39,P<0.05)高于未婚或離異患者；不吸煙患者的心臟康復(fù)自主性(F=4.34,P<0.05)、服藥信念(F=16.58,P<0.01)、體力活動動機(F=3.64,P<0.05)、健康飲食動機(F=18.23,P<0.01)高于吸煙者與戒煙者(表3)。

表3 首次參與心臟康復(fù)時不同人口學(xué)特征患者心臟康復(fù)相關(guān)動機比較結(jié)果(t/F)

2.4 參與心臟康復(fù)后患者心臟康復(fù)相關(guān)動機與主觀健康變化情況3個月時13名患者退出研究，6個月時有7名患者退出研究，使用多重插補法對缺失數(shù)據(jù)進行補充。以時間為主效應(yīng)，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示，患者參與心臟康復(fù)后，心臟康復(fù)自主性(F=16.52,P<0.01)、服藥信念(F=46.77,P<0.01)、戒煙動機(F=19.35,P<0.01)、體力活動動機(F=42.92,P<0.01)以及主觀健康水平(F=27.53,P<0.01)隨參與時間增加得分逐漸增高，心臟康復(fù)過程焦慮(F=7.72,P<0.05)、結(jié)果焦慮(F=4.22,P<0.05)隨參與時間增加得分逐漸降低。健康飲食動機得分在不同時間上得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 參與心臟康復(fù)后患者心臟康復(fù)動機與主觀健康變化情況

2.5 參與心臟康復(fù)后患者心臟康復(fù)相關(guān)動機對主觀健康的影響為提高數(shù)據(jù)敏感性，影響因素分析中刪除失訪的20例患者資料，剩余160例患者以主觀健康得分為因變量，一般資料、心臟康復(fù)自主性、過程焦慮、結(jié)果焦慮、服藥信念、戒煙動機、體力活動動機、健康飲食動機作為自變量建立廣義估計方程。結(jié)果顯示心臟康復(fù)自主性(Waldχ2=0.04,P=0.85)、過程焦慮(Waldχ2=0.08,P=0.78)、結(jié)果焦慮(Waldχ2=0.07,P=0.79)、服藥信念(Waldχ2=0.48,P=0.49)對患者主觀健康的影響不顯著，戒煙動機(Waldχ2=5.11,P=0.02)、活動動機(Waldχ2=9.95,P<0.01)、健康飲食動機(Waldχ2=3.59,P=0.04)影響患者的主觀健康水平，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討 論

3.1 心臟康復(fù)動機不足 亟待提高心臟康復(fù)利用率本研究結(jié)果顯示，首次參與的患者參加動機水平較低、焦慮程度較高，有近1/3的患者對心臟康復(fù)的安全性和有效性存有疑慮。本研究體力活動動機調(diào)查結(jié)果同樣印證患者對運動的擔(dān)心。規(guī)律運動是冠心病的獨立保護因素[16]，但冠心病患者的運動行為卻遠低于指南推薦水平[17]，主要在于動機不足。本研究結(jié)果表明大部分患者PCI術(shù)后服藥必要信念認識高于服藥顧慮，對服用冠心病二級預(yù)防藥物保持積極的信念，但總體服藥信念得分低于帕金森病患者[18]及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者[19]。

3.2 注重主觀健康水平 改善患者生活質(zhì)量本研究結(jié)果顯示，老年P(guān)CI術(shù)后患者心臟康復(fù)行為、服藥、戒煙以及體力活動方面的動機在時間效應(yīng)上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，即參與心臟康復(fù)的時間越長水平越好，患者的主觀健康感受也越高。薈萃研究結(jié)果[20]顯示，對疾病和心臟康復(fù)認識不足是患者參與的最大障礙。在健康社會背景下，各類自我報告健康的主觀健康測量概念日趨流行，與臨床診斷不同，主觀健康測評個體社會、文化、心理、軀體的綜合狀況，已有研究[21-22]證實主觀健康是個體總體健康狀況和死亡率的有效預(yù)測指標(biāo)，并且能很好地預(yù)測個體對衛(wèi)生服務(wù)如急診、住院等的需求。

3.3 掌握動機與主觀健康水平關(guān)系 提升患者康復(fù)管理效率廣義估計方程結(jié)果顯示，戒煙、活動以及健康飲食動機主觀健康有促進作用，而行為與服藥信念對其影響不顯著，分析原因可能為心臟康復(fù)量表并不能直觀地反映患者對自身健康水平的主觀判斷，患者通常根據(jù)感知自身健康水平來自愿選擇心臟康復(fù)。